La candidiasis invasiva es una infección ( candidiasis ) que puede ser causada por varias especies de levadura Candida . A diferencia de las infecciones por Candida en la boca y la garganta ( candidiasis oral ) o la vagina ( vulvovaginitis por Candida ), la candidiasis invasiva es una infección grave, progresiva y potencialmente mortal que puede afectar la sangre ( fungemia ), el corazón, el cerebro, los ojos, los huesos y otras partes del cuerpo. [1] [2]
Los síntomas de la candidiasis invasiva pueden confundirse con los de otras afecciones médicas; sin embargo, los síntomas más comunes son fiebre y escalofríos que no mejoran con el tratamiento con antibióticos. Otros síntomas se desarrollan a medida que la infección se propaga, según las partes del cuerpo afectadas. [3] [2]
La candidiasis invasiva puede manifestarse como enfermedades graves, como fungemia , endocarditis , endoftalmitis , osteomielitis e infecciones del sistema nervioso central. [4]
La candidiasis invasiva es causada por 15 de las más de 150 especies conocidas de Candida . Estas especies, todas confirmadas por aislamiento de pacientes, son: C. albicans , C. glabrata , C. tropicalis , C. parapsilosis , C. krusei , C. guilliermondii , C. lusitaniae , C. dubliniensis , C. pelliculosa , C. kefyr , C. lipolytica , C. famata, C. inconspicua , C. rugosa y C. norvegensis . [4] Durante los últimos 20 a 30 años, C. albicans ha sido responsable del 95% de las infecciones, siendo C. glabrata , C. parapsilosis , C. tropicalis y C. krusei las que han causado la mayoría de los casos restantes. [4] Recientemente se ha descubierto que C. auris , una especie descrita por primera vez en 2009, causa candidiasis invasiva. C. auris ha llamado la atención porque puede ser resistente a los medicamentos antimicóticos que se utilizan para tratar la candidiasis. [5]
La resistencia al tratamiento antifúngico puede surgir de especies con resistencia intrínseca que experimentan presión de selección o inducción espontánea de resistencia en aislamientos de especies normalmente susceptibles. Para Candida , la más común es la primera, como se vio por la aparición de C. glabrata resistente después de la introducción de fluconazol y de C. parapsilosis donde hubo un mayor uso de equinocandinas . La dosificación insuficiente de azoles también ha llevado a la aparición de resistencia. Las tasas observadas de resistencia a equinocandinas para C. glabrata están entre el 2 y el 12%. También se ha informado de resistencia adquirida a equinocandinas para C. albicans , C. tropicalis , C. krusei , C. kefyr , C. lusitaniae y C. dubliniensis . [ cita requerida ]
Candida auris es unalevadura emergente resistente a múltiples fármacos que puede causar candidiasis invasiva y está asociada con una alta mortalidad. [6] Fue descrita por primera vez en 2009. [6] Desde entonces, se han reportado infecciones por C. auris , específicamente fungemia, en Corea del Sur, India, Sudáfrica, Kuwait, Colombia, Venezuela, Pakistán, el Reino Unido y los Estados Unidos. [6] Las cepas aisladas en cada región son genéticamente distintas, lo que indica que esta especie está surgiendo en diferentes lugares. [6] Se desconoce la razón de este patrón. [6]
Los pacientes con las siguientes afecciones, tratamientos o situaciones tienen mayor riesgo de padecer candidiasis invasiva. [4] [2] [7]
La candidiasis invasiva es una infección nosocomial y en la mayoría de los casos se asocia a hospitalización. [4]
Debido a que muchas especies de Candida son parte de la microbiota humana , su presencia en la boca, la vagina, el esputo, la orina, las heces o la piel no es evidencia definitiva de candidiasis invasiva. [2]
El cultivo positivo de especies de Candida de sitios normalmente estériles, como sangre, líquido cefalorraquídeo , pericardio , líquido pericárdico o tejido biopsiado , es evidencia definitiva de candidiasis invasiva. [2] El diagnóstico por cultivo permite realizar pruebas de susceptibilidad posteriores de las especies causales. [8] [7] La sensibilidad del hemocultivo está lejos de ser ideal, con una sensibilidad reportada entre 21 y 71%. [7] Además, mientras que el hemocultivo puede establecer un diagnóstico durante la fungemia , la sangre puede dar negativo para infecciones profundas porque la cándida puede haber sido eliminada con éxito de la sangre. [7]
El diagnóstico de candidiasis invasiva está respaldado por evidencia histopatológica (por ejemplo, células de levadura o hifas ) observadas en muestras de tejidos afectados. [2]
Además, un nivel elevado de β-glucano sérico puede demostrar candidiasis invasiva, mientras que una prueba negativa sugiere una baja probabilidad de infección sistémica. [9] [2]
La aparición de C. auris resistente a múltiples fármacos como causa de candidiasis invasiva ha hecho necesario realizar pruebas adicionales en algunos entornos. [6] La candidiasis invasiva causada por C. auris se asocia con una alta mortalidad. [6] Se ha descubierto que muchos aislamientos de C. auris son resistentes a una o más de las tres clases principales de antimicóticos (azoles, equinocandinas y polienos) y algunos son resistentes a las tres clases, lo que limita gravemente las opciones de tratamiento. [6] Las pruebas bioquímicas que se utilizan actualmente en muchos laboratorios para identificar hongos, incluidos API 20C AUX y VITEK-2, no pueden diferenciar a C. auris de especies relacionadas (por ejemplo, C. auris puede identificarse como C. haemulonii ). [6] Por lo tanto, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan utilizar un método de diagnóstico basado en espectrometría de masas de desorción/ionización láser asistida por matriz-tiempo de vuelo o un método molecular basado en la secuenciación de la región D1-D2 del ADNr 28s para identificar C. auris en entornos donde pueda estar presente. [6]
El tratamiento antimicótico preventivo está respaldado por estudios, pero solo para grupos específicos de alto riesgo en unidades de cuidados intensivos con condiciones que los ponen en alto riesgo de la enfermedad. [7] Por ejemplo, un grupo serían los pacientes que se recuperan de una cirugía abdominal que pueden tener perforaciones gastrointestinales o fuga anastomótica . [7] La profilaxis antimicótica puede reducir la incidencia de fungemia en aproximadamente un 50%, pero no se ha demostrado que mejore la supervivencia. [7] Un desafío importante es limitar el número de pacientes que reciben profilaxis solo a aquellos que potencialmente pueden beneficiarse, evitando así la creación de una presión selectiva que puede conducir a la aparición de resistencia . [7]
Los antimicóticos se utilizan para el tratamiento con el tipo y la dosis específicos según la edad del paciente, el estado inmunológico y las características específicas de la infección. Para la mayoría de los adultos, el tratamiento inicial es un antimicótico de la clase de las equinocandinas ( caspofungina , micafungina o anidulafungina ) administrado por vía intravenosa. También se pueden utilizar fluconazol , anfotericina B y otros antimicóticos. [10] El tratamiento normalmente continúa durante dos semanas después de la resolución de los signos y síntomas y las levaduras Candida ya no se pueden cultivar a partir de muestras de sangre. Algunas formas de candidiasis invasiva, como las infecciones en los huesos, las articulaciones, el corazón o el sistema nervioso central, generalmente necesitan ser tratadas durante un período más largo. [10] Los estudios observacionales retrospectivos sugieren que la terapia antimicótica presuntiva rápida (basada en los síntomas o biomarcadores ) es efectiva y puede reducir la mortalidad. [7]
Se estima que la candidiasis invasiva afecta a más de 250.000 personas y causa más de 50.000 muertes en todo el mundo cada año. [7] El CDC estima que cada año ocurren aproximadamente 46.000 casos de candidiasis invasiva asociada a la atención médica en los EE. UU. [11] La mortalidad estimada atribuible a la fungemia es del 19 al 40 %. [7] [11] Sin embargo, debido a que la mayoría de las personas que desarrollan candidiasis invasiva ya están enfermas, puede ser difícil determinar si la causa de la muerte es directamente atribuible a la infección fúngica. [11] La fungemia es una de las infecciones del torrente sanguíneo más comunes en los Estados Unidos. [11] En general, las tasas de incidencia observadas se han mantenido estables o han tendido a aumentar, pero se han logrado tasas decrecientes con mejoras en la higiene y el manejo de la enfermedad. [7]
Las infecciones profundas en los huesos, músculos, articulaciones, ojos o sistema nervioso central pueden surgir de una infección del torrente sanguíneo o puede ocurrir una inoculación directa de Candida , por ejemplo, durante una cirugía intestinal. [7]
La distribución de las especies de Candida que causan candidiasis invasiva ha cambiado en las últimas décadas. [7] C. albicans había sido el patógeno dominante, pero ahora representa solo la mitad de los aislamientos. [7] Se ha observado un predominio creciente de C. glabrata en el norte de Europa, Estados Unidos y Canadá, mientras que C. parapsilosis se ha vuelto más prominente en el sur de Europa, Asia y Sudamérica. [7] La distribución regional de las especies guía las recomendaciones de tratamiento, ya que las especies exhiben diferentes susceptibilidades a las clases de antimicóticos azólicos y equinocandinas. [7]
La virulencia de las especies de Candida difiere considerablemente, siendo C. parapsilosis y C. krusei menos virulentas que C. albicans , C. tropicalis y C. glabrata . [7] Esta variación se refleja en las tasas de mortalidad. [7]