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Se necesitan consideraciones especiales para brindar un tratamiento médico adecuado a los migrantes refugiados en los Estados Unidos, quienes a menudo enfrentan adversidades extremas, experiencias violentas y/o traumáticas y viajan a través de regiones peligrosas. [1] Tales consideraciones incluyen exámenes de detección de enfermedades transmisibles, vacunas, trastorno de estrés postraumático y depresión . [2]
Estados Unidos tiene estrictas pautas de detección de salud para los refugiados e inmigrantes que ingresan al país. La Ley Federal de Refugiados de 1980 permitió que el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos facilitara exámenes de salud para todos los inmigrantes y refugiados antes de que salieran de su país de origen. [3] La Oficina de Reubicación de Refugiados (ORR), que tiene su sede y está financiada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de Estados Unidos, supervisa la labor de detección .
Tanto en sus países de origen como después de llegar a los EE. UU., los refugiados a menudo enfrentan obstáculos para acceder a la atención médica. [4] En sus países de origen, la infraestructura de atención médica débil y la escasez de recursos médicos pueden impedirles obtener la atención necesaria antes de su partida. A menudo, esa falta de atención médica adecuada contribuye a una mayor probabilidad de enfermedades graves en comparación con otros inmigrantes. [5] Al llegar a los EE. UU., las barreras de atención médica, incluidas las barreras cognitivas, estructurales y financieras, pueden limitar el acceso a una atención oportuna, apropiada y culturalmente competente. [6] Se han sugerido programas como servicios de interpretación por video, atención preventiva y clases de inglés para combatir estas barreras. [7] [8]
Debido a las circunstancias a menudo apresuradas de sus salidas de sus países de origen, los refugiados suelen perder el acceso a sus registros médicos y es difícil establecer la continuidad de la atención al ingresar a los Estados Unidos. [9] Además, las condiciones de vida del reasentamiento o la inseguridad habitacional al llegar a los Estados Unidos afectan aún más la salud de los refugiados al insertarlos en comunidades o situaciones donde el acceso a la atención es limitado. [10] Este es un problema importante, especialmente para los refugiados con enfermedades crónicas y de salud mental. [9] A diferencia de la mayoría de la población inmigrante, la salud de los refugiados es motivo de especial preocupación porque las condiciones de su inmigración incluyen experiencias que pueden afectar negativamente su salud física o mental. [11] Además, después de la llegada a los EE. UU., los refugiados pueden enfrentar obstáculos para acceder a la atención debido a su dominio limitado del inglés y la incertidumbre de cómo navegar por el sistema de atención médica estadounidense. Una vez que acceden a la atención, asegurarse de que el tratamiento que reciben los refugiados sea culturalmente apropiado puede servir como otro obstáculo para mantener una vida saludable después del reasentamiento. [12]
Existen diversas barreras para acceder a la atención médica y lograr tratamiento o servicios que muchos refugiados encuentran al ingresar al país. En los esfuerzos por acceder a la atención, tener la documentación correcta puede dificultar la calificación para la atención en primer lugar. [13] Con la documentación, navegar por el sistema de atención médica y sus pólizas de seguro médico puede hacer que obtener tratamiento sea confuso y difícil. El sistema de seguro médico de los EE. UU. es complicado, especialmente para los refugiados, ya que solo reciben ocho meses de atención general después del reasentamiento y hay muchas organizaciones federales, privadas y sin fines de lucro diferentes que participan en este proceso. [11] Si las personas necesitan cualquier forma de atención más especializada, es difícil obtenerla. [11]
Una vez que se obtiene la cobertura, la utilización de la atención disponible presenta otros obstáculos. El idioma puede ser otra complicación, porque si una persona no puede comunicarse con su proveedor médico, es difícil recibir el tratamiento adecuado. Tener acceso a un intérprete y a uno que hable el idioma apropiado es generalmente poco común. [11] A muchos también les resulta difícil tener el dinero y los medios de transporte para obtener cobertura y tratamiento. [14] En el caso del tratamiento, especialmente entre personas con enfermedades crónicas o mentales, tener una atención que sea culturalmente apropiada también puede afectar la experiencia de los refugiados con la atención médica. Las diferencias en el contexto y la experiencia cultural pueden significar que los refugiados pueden tener ideas diferentes sobre cuándo solicitar atención, evaluar los problemas de salud y el tratamiento asociado. [15] Como resultado, muchos refugiados están menos inclinados a acceder a la atención porque el modelo de atención médica de los Estados Unidos puede no estar en línea con sus creencias o valores culturales. [11] En un estudio de 2017, la lucha de una mujer somalí para conseguir pastillas kosher que respetaran sus creencias religiosas es un ejemplo de cómo la atención y el tratamiento culturalmente apropiados son una barrera para que los refugiados reciban un tratamiento adecuado en el sistema de atención sanitaria. [16]
Teniendo en cuenta estas barreras, se están adoptando medidas para mejorar el proceso de obtención de atención y promover una experiencia positiva en materia de salud. Por ejemplo, hay personas que actúan como "intermediarios culturales" para ayudar a los refugiados a acceder a servicios médicos, localizar farmacias, informarse sobre sus medicamentos y programar tratamientos de seguimiento. [17] Establecer una comunicación entre los responsables de las políticas, los proveedores de atención médica de primera línea para refugiados y los refugiados puede permitir mejoras en los resultados de las políticas de salud para refugiados. [17] Además, asegurarse de que los refugiados reciban evaluaciones continuas y exhaustivas de su salud mental y física, materiales de promoción de la salud en su propio idioma y acceso a servicios especializados (especialmente en casos de tortura o violencia) puede mejorar el nivel de salud entre las poblaciones de refugiados. [9] La principal atención sanitaria que reciben los refugiados es un seguro público en lugar de privado, y la mayor parte de esta atención sanitaria está disponible inmediatamente después de la llegada y el reasentamiento, pero es más difícil acceder a ella más adelante. [18]
Desde 1997, los estados deben proporcionar un examen de salud integral a todos los refugiados recién llegados a los Estados Unidos, que incluye una evaluación mental, así como un examen físico. Este enfoque ha dado como resultado un número significativo de derivaciones y tratamientos de salud mental, lo que indica una necesidad de mayor apoyo psicológico para los refugiados recién llegados. [19] La condición mental diagnosticada con más frecuencia en las poblaciones de refugiados es el trastorno de estrés postraumático (TEPT) , que generalmente es resultado de la violencia. Los expertos han descubierto que la terapia farmacológica, mediante el uso de inhibidores de la recaptación de serotonina , así como la terapia cognitiva han sido tratamientos efectivos durante el reasentamiento. Sin embargo, todavía existe una falta de atención psiquiátrica culturalmente apropiada que impide un tratamiento adecuado. [20]
La salud mental de los refugiados sigue siendo un problema mucho después de su reasentamiento en los Estados Unidos. Los clientes reasentados suelen enfrentarse a factores estresantes que se clasifican en dos grupos principales dentro de la población de refugiados: factores estresantes previos a la migración y factores estresantes posteriores a la migración. Los factores estresantes previos a la migración suelen implicar experiencias potencialmente traumáticas en el país de origen del individuo, que a menudo abarcan las razones convincentes para solicitar asilo. Por otro lado, los factores estresantes posteriores a la migración comprenden experiencias y factores estresantes dentro de su país de acogida. Los refugiados suelen sufrir más traumas mentales después de migrar debido a la hostilidad de los ciudadanos nativos, o incluso de las autoridades en los centros de detención y los puertos de entrada, lo que se ve agravado aún más por los largos tiempos de espera para las decisiones sobre la solicitud de asilo. Este proceso suele tardar entre 18 meses y más de dos años. [21] En un estudio sobre refugiados camboyanos (uno de los grupos de refugiados más grandes de los Estados Unidos), se encontró que, a pesar de que han pasado más de dos décadas desde el fin de la guerra civil camboyana y el reasentamiento de refugiados en los Estados Unidos, los miembros del grupo siguen teniendo altas tasas de trastornos psiquiátricos asociados con el trauma. [22] Dentro del grupo de refugiados camboyanos, las tasas más altas de TEPT y depresión mayor se asociaron con factores como la vejez, tener un bajo dominio del inglés, desempleo, estar jubilado o discapacitado y vivir en la pobreza. [22 ] Los investigadores han identificado una serie de factores que contribuyen a las enfermedades mentales en las poblaciones de refugiados, incluidas las barreras lingüísticas, la separación familiar, la hostilidad, el aislamiento social y el trauma previo a la migración. Sin embargo, pocos médicos en los Estados Unidos están equipados para abordar estos problemas y, por lo tanto, se ha pedido una estrategia específica para refugiados para la atención médica que garantice la igualdad de acceso a los servicios para los refugiados, así como una capacitación universal para los médicos para manejar las condiciones y circunstancias específicas de los refugiados. [21] Varias barreras impiden que los protocolos y las categorizaciones occidentales de salud mental evalúen y traten eficazmente a los refugiados. Por ejemplo, el duelo y la desmoralización suelen etiquetarse como depresión en la salud mental occidental. Además, el acceso a los recursos de salud mental suele ser limitado en el tiempo para los refugiados recién llegados, lo que plantea otro desafío para los profesionales de la salud que intentan brindar una atención eficaz y culturalmente apropiada, que tenga en cuenta la historia única y la diversidad cultural de la población de refugiados. [23] Los enfoques para abordar las necesidades específicas de salud mental entre los refugiados reasentados se han centrado en marcos informados sobre el trauma con temas centrados en "posibilitar la seguridad, la confianza, la elección, el empoderamiento y la colaboración". Si bien se trata de un marco holístico intencional, la atención informada sobre el trauma ha sido criticada por sus restricciones neoliberales que a menudo despolitizan las experiencias de los refugiados en necesidades medicalizadas individuales. [24] Esto es especialmente frecuente en relación con los factores estresantes posteriores a la migración, donde la mayoría de los enfoques informados sobre el trauma se han centrado en la exposición a la guerra en la salud mental. [25] Los expertos también han vinculado las conexiones entre los factores estresantes posteriores a la migración o los "factores estresantes diarios" con los desafíos de salud mental exacerbados entre los individuos refugiados. Estas críticas han dado lugar al surgimiento de enfoques "informados sobre el trauma y la violencia" a los servicios de salud mental para refugiados que apuntan a reconocer las fuentes de los factores estresantes psicológicos dentro de las desigualdades estructurales, culturales y sistémicas. Esto incluye el reconocimiento de las experiencias de racismo, colonización y otras injusticias sistémicas. [24]
Según un estudio de 2013, las mujeres latinas (mexicanas, cubanas, puertorriqueñas u otras) se vieron significativamente afectadas por las medidas previas a la migración (la migración en sí y la migración no planificada) que resultaron en niveles más altos de angustia psicológica, pero no así los hombres latinos. El estudio también encontró que tanto los hombres como las mujeres tenían más probabilidades de reportar una salud física regular o mala si migraban a los Estados Unidos de manera no planificada. [26]
La mala salud bucal es el problema de salud más común entre los niños refugiados y es el segundo problema de salud más común entre los adultos refugiados. [27] La mala salud bucal tiene un efecto negativo en la calidad de vida y puede aumentar el riesgo de enfermedades crónicas a través del mecanismo de factores de riesgo comunes. [28] La caries dental o caries dental pone a los niños refugiados en mayor riesgo de experimentar dolor bucal, patrones de alimentación anormales, aumento de peso lento, problemas del habla y dificultades de aprendizaje. [29] Los refugiados de origen hispano y asiático tienen el mayor riesgo de caries dental, seguidos por los de países africanos, de Europa del Este y del Medio Oriente. [30] Se ha demostrado que los niños refugiados en los EE. UU. tienen una peor salud bucal en promedio, debido a muchos factores que incluyen el país de origen, el conocimiento de los padres, el cambio inevitable en la dieta, el acceso a herramientas tradicionales de salud bucal de su país de origen, el tiempo pasado en campamentos de refugiados, las habilidades del idioma inglés y el acceso a la atención dental una vez en los EE. UU. [31] [32] En la población estadounidense más grande, el acceso a servicios dentales preventivos y restaurativos juega un papel importante en el estado de salud bucal. [33] Debido a la complejidad de estas barreras, los problemas de salud bucal suelen diagnosticarse tarde y los niños reciben poca atención posterior. [34] El acceso a la salud está influenciado por factores como la alfabetización limitada, el nivel socioeconómico y el seguro. [35] [36] Hay evidencia limitada que respalda las intervenciones actuales de salud bucal para niños refugiados en los Estados Unidos, y la falta de participación es una barrera importante. [37]
El envenenamiento por plomo es un problema de salud importante para los niños de todo el mundo. La prevalencia de niveles elevados de plomo en sangre (es decir, niveles de plomo en sangre ≥ 10 μg/dl) entre los niños refugiados recién reasentados es sustancialmente mayor que la prevalencia del 2,2% para los niños estadounidenses. [38] Un estudio de Massachusetts de 2001 encontró que hasta un 27% de los niños refugiados recién llegados tenían niveles elevados de plomo en sangre, lo que convierte a los refugiados en uno de los grupos de mayor riesgo. [39] Los refugiados pueden estar expuestos al plomo de varias fuentes que pueden incluir: gasolina con plomo , remedios herbales , cosméticos , especias que contienen plomo, industrias caseras que usan plomo de manera insegura y regulación limitada de las emisiones de industrias más grandes. [40] Los efectos perjudiciales del plomo en los niños pueden ocurrir sin síntomas evidentes y la prueba de plomo en sangre es la única forma de determinar la exposición o el envenenamiento. El envenenamiento por plomo generalmente se trata identificando la fuente de plomo, eliminando esa fuente y recibiendo pruebas regularmente para asegurar que los niveles de plomo en sangre estén disminuyendo. [41] En el caso de niveles extremadamente altos de plomo en sangre (es decir, niveles de plomo en sangre ≥ 45 μg/dl), se puede recomendar una terapia de quelación para los niños refugiados. [42] Los CDC recomiendan realizar pruebas de plomo a los niños refugiados recién llegados menores de 16 años. [38] Las pautas para las pruebas varían entre los estados, desde las pruebas para niños menores de seis años hasta los límites de edad de los CDC para realizar pruebas a los menores de 16 años.
Un estudio realizado en 2007 encontró que los bebés nacidos de mujeres inmigrantes mexicanas en los Estados Unidos tenían una tasa de mortalidad 10% menor que los bebés nacidos de mujeres no hispanas en los Estados Unidos. Esta investigación respalda aún más la paradoja hispana . [43] Aunque las comunidades de refugiados palestinos enfrentan dificultades socioeconómicas y tienen altas tasas de fertilidad, sus tasas de mortalidad infantil y en la niñez están entre las más bajas del mundo árabe. [44] Las causas de mortalidad neonatal entre los refugiados palestinos son proporcionalmente similares a las que se encuentran en las regiones más desarrolladas del mundo. [45] Las enfermedades no transmisibles son las principales causas de muerte infantil, y particularmente neonatal, entre los refugiados palestinos, al igual que entre los países industrializados de Europa y América del Norte. [46]
La mala salud bucal tiene un efecto negativo en la calidad de vida y puede aumentar el riesgo de enfermedades crónicas a través de mecanismos de factores de riesgo comunes. [47] La mala salud bucal tiene un efecto negativo en la calidad de vida y puede aumentar el riesgo de enfermedades crónicas a través de mecanismos de factores de riesgo comunes. [47]
Los refugiados estadounidenses tienen tasas elevadas de enfermedades crónicas, incluyendo obesidad, diabetes, hipertensión, desnutrición y anemia, [48] [49] [50] en comparación con los residentes nacidos en Estados Unidos o los inmigrantes de primera generación. [51] En primer lugar, los refugiados encuentran barreras lingüísticas: necesitan tiempo para aculturarse a un idioma y entornos alimentarios desconocidos en los Estados Unidos. [52] En segundo lugar, las creencias de los refugiados y la cultura del país de origen, junto con el nivel socioeconómico (SES; que a menudo es más bajo) posterior al reasentamiento, influyen en los tipos de alimentos que se pueden comprar y consumir. [53] En tercer lugar, la información limitada sobre alimentos, compras y recetas en los Estados Unidos crea otra barrera para la compra de alimentos saludables. [54] En cuarto lugar, la alta ingesta de alimentos procesados y ricos en energía en los Estados Unidos contribuye al riesgo de enfermedades crónicas. [55] Un estudio que basó su investigación en la Encuesta de Nuevos Inmigrantes (NIS) encontró que los inmigrantes hispanos que han estado en los Estados Unidos durante más tiempo han experimentado mayores cambios en su dieta. De estos hispanos que han experimentado un mayor cambio en su dieta desde que se mudaron a los EE. UU., los que han reportado una peor salud son los que han pasado más tiempo en los Estados Unidos. Además, los inmigrantes hispanos que han pasado más tiempo en los EE. UU. y reportaron una peor salud también fueron más propensos a reportar el uso del idioma inglés en su lugar de trabajo. Estos hallazgos demuestran cierta correlación entre la salud de los inmigrantes hispanos y su asimilación al comportamiento estadounidense en los Estados Unidos. [56] Otro estudio informó que solo el 13% de los refugiados estudiados sentían que comían dietas generalmente saludables en los Estados Unidos. [57] También reportaron dificultades para encontrar alimentos preferidos. [58] [59] [60] La falta de opciones de alimentos saludables en el pasado moldeó sus hábitos dietéticos y elecciones de alimentos mal después del reasentamiento. [58] Por ejemplo, el 32% de los refugiados butaneses tenían deficiencias de vitamina B-12, probablemente debido a una escasez de carne, huevos y productos lácteos en sus dietas en Nepal. [61]
Las mujeres refugiadas tienen preocupaciones singulares y desafiantes en términos de acceso a la atención médica después del reasentamiento en los Estados Unidos. Esto incluye la salud reproductiva y materna, la salud mental y la violencia doméstica. Los roles de género influenciados culturalmente pueden influir en los problemas de salud y el acceso al tratamiento para las mujeres refugiadas, especialmente en el ámbito de la atención reproductiva, la violencia doméstica y la atención psicológica. [62] Puede ser difícil obtener atención preventiva o especializada adecuada para tratar estos problemas médicos con las limitadas opciones de atención médica disponibles para las mujeres refugiadas.
Esto es especialmente evidente [¿ para quién? ] en términos de atención de salud reproductiva, donde hay un bajo número de mujeres que se someten a pruebas de detección de cáncer de cuello uterino y de mama en comparación con el gran número de mujeres con necesidades de salud reproductiva. [63] Estas pruebas de detección, además de otros servicios preventivos como las pruebas de ETS y las opciones de control de la natalidad, son formas importantes de evaluar la salud sexual, pero muchas mujeres no pueden recibir estos servicios por razones culturales o sistémicas y pueden desarrollar afecciones de salud más graves como resultado. Además del control de la natalidad, las mujeres refugiadas tenían menos probabilidades de acceder a la atención prenatal y materna que las nativas u otras poblaciones inmigrantes de los Estados Unidos a pesar de recibir una cobertura igualitaria en los Estados Unidos. Si bien las madres refugiadas tienen menos probabilidades de acceder a los servicios prenatales y maternos debido a las barreras sociales y económicas, a menudo son más susceptibles a las cesáreas, las bajas tasas de natalidad y otros problemas de salud. [64]
La salud mental es otro de los problemas que enfrentan muchas mujeres refugiadas, que puede ser consecuencia de su experiencia en su país de origen y del proceso de migración y asentamiento en los EE. UU. En un estudio realizado por Chris Brown en 2010, los resultados destacan que el dominio del idioma, el estrés económico y el estrés maternal afectan la salud mental de las mujeres refugiadas vietnamitas. También señalan que gran parte de este estrés puede estar asociado con las experiencias traumáticas o el estrés de adaptarse y conformarse a la nueva cultura de los Estados Unidos que han experimentado estas mujeres. [65] Si bien muchos hombres, mujeres y niños están expuestos a situaciones traumáticas, las mujeres tienen más probabilidades de experimentar trastorno de estrés postraumático, ansiedad y otros problemas de salud mental como resultado de ello porque son más propensas a sufrir traumas interpersonales como la separación familiar, la violencia doméstica o la violación. [66]
Otro problema de salud que afecta desproporcionadamente a las mujeres refugiadas es la violencia sexual y de género. Si bien los hombres también sufren violencia sexual, las mujeres son una población especialmente vulnerable debido a los cambios en los roles de género y la dinámica de poder a medida que huyen de su país de origen y migran y se reasentan en un nuevo lugar. [67] La violencia de género prevalece tanto en el país de origen como en el país de reasentamiento como instrumento de guerra, en los campamentos de reasentamiento y en las familias y comunidades durante todo el proceso de reasentamiento. [62] Esta violencia sexual también está presente para las mujeres refugiadas a través de la trata durante la migración desde su país de origen. [67] Las mujeres refugiadas están expuestas a muchas formas de violencia de género además de la experiencia de violencia doméstica, y obtener atención puede ser difícil debido a que no denuncian estos problemas debido a tabúes culturales o una vida familiar inestable y la falta de apoyo y servicios relacionados con la violencia doméstica y la recepción de ayuda, según lo informado por las mujeres refugiadas. [ cita requerida ] Además de las barreras personales y sociales para denunciar sus experiencias, las mujeres refugiadas simplemente no tienen acceso a los servicios médicos y psicológicos adecuados que necesitan para el tratamiento, lo que continúa convirtiéndolas en una población vulnerable después del reasentamiento. [67]
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades ofrecen dos categorías principales de pautas de salud para refugiados:
Se requieren o recomiendan tres intervenciones médicas para contener las enfermedades infecciosas y reducir las cargas médicas que pueden estar asociadas con el reasentamiento de refugiados. En primer lugar, una evaluación obligatoria en el extranjero para todos los refugiados e inmigrantes, luego una evaluación recomendada a nivel nacional para los refugiados y, por último, un componente médico obligatorio para el proceso de Ajuste de Estatus ( tarjeta verde ).
Estos exámenes médicos son realizados por aproximadamente 400 médicos (llamados médicos del panel) seleccionados por los funcionarios consulares del Departamento de Estado de los EE. UU. (DOS). La División de Migración Global y Cuarentena (DGMQ) de los CDC proporciona instrucciones técnicas y orientación a los médicos que realizan exámenes en el extranjero. La evaluación está destinada principalmente a detectar enfermedades infecciosas de interés para la salud pública . El examen en el extranjero incluye una consulta de antecedentes médicos, un examen físico , una radiografía de tórax para personas mayores de 14 años ( refugiados del sudeste asiático mayores de 2 años) y pruebas de laboratorio específicas. Las pruebas rutinarias incluyen la detección de sífilis y VIH en personas mayores de 15 años.
La División de Migración Global y Cuarentena de los CDC es responsable de proporcionar al Departamento de Estado de los EE. UU. y al Servicio de Ciudadanía e Inmigración de los Estados Unidos (USCIS) pautas de evaluación médica. Las pautas se desarrollan de acuerdo con la Sección 212(a)(1)(A) de la Ley de Inmigración y Nacionalidad (INA), que describe las razones por las que un extranjero no es elegible para una visa o admisión a los Estados Unidos, específicamente por motivos de salud. "Los motivos relacionados con la salud incluyen a aquellos extranjeros que tienen una enfermedad contagiosa de importancia para la salud pública, que no presentan documentación de haber recibido la vacuna contra enfermedades prevenibles por vacunación, que tienen o han tenido un trastorno físico o mental con un comportamiento dañino asociado y que son drogadictos o adictos". [70] Las condiciones médicas reconocidas en los refugiados se clasifican como Clase A o Clase B y se describen a continuación. Si se determina que un refugiado tiene una condición relacionada con la salud inadmisible, se requiere una exención para que el solicitante venga a los EE. UU.
Los motivos de salud para la exclusión de refugiados e inmigrantes establecidos en la ley se implementan mediante un reglamento, "Examen médico de extranjeros" (42 CFR, Parte 34). El reglamento enumera ciertos trastornos que, [71] si se detectan durante el examen médico en el extranjero, son motivo de exclusión (condición de clase A) o representan problemas de salud tan importantes (condición de clase B) que deben ponerse en conocimiento de las autoridades consulares.
El propósito del examen médico es determinar si un extranjero tiene 1) un trastorno físico o mental (incluyendo una enfermedad contagiosa de importancia para la salud pública o abuso/adicción a drogas) que lo hace inelegible para la admisión o ajuste de estatus (condición de Clase A); o 2) un trastorno físico o mental que, aunque no constituye una condición excluible específica, representa una desviación de la salud o bienestar normal que es lo suficientemente significativa como para posiblemente interferir con la capacidad de la persona para cuidar de sí misma, o asistir a la escuela o al trabajo, o que puede requerir tratamiento médico extenso o institucionalización en el futuro (condición de Clase B).
Cuando los refugiados ingresan a los Estados Unidos, deben hacerlo a través de uno de los puertos de entrada autorizados que cuentan con estaciones de cuarentena. En estos lugares, el personal del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos revisa los documentos médicos de los refugiados y realiza inspecciones limitadas para buscar signos evidentes de enfermedad. A través de un sistema de notificación electrónica mantenido por los CDC, se notifica a los funcionarios de salud estatales del estado de destino y se les envían copias del examen médico realizado en el extranjero.
Al llegar a los EE. UU., se recomienda que los refugiados se sometan a un examen médico interno que busca reducir las barreras relacionadas con la salud para un reasentamiento exitoso y proteger la salud de la población estadounidense. Los exámenes médicos internos se centran en la detección de enfermedades infecciosas, pero también pueden ofrecer diagnóstico y tratamiento para otras afecciones de salud identificadas. Los parámetros del examen se basan en el Protocolo de Examen Médico para el Reasentamiento de Refugiados de 1995, pero próximamente se publicarán nuevas directrices.
La Ley de Refugiados de 1980, que modificó la Ley de Inmigración y Nacionalidad para establecer un programa de reasentamiento de refugiados en el país, ha esbozado varias actividades de salud pública con respecto al reasentamiento de refugiados. En primer lugar, todos los funcionarios de salud estatales o locales deben ser notificados de la llegada de cada refugiado para que puedan proporcionar un tratamiento oportuno para las condiciones de salud de importancia para la salud pública identificadas en el extranjero. El Director de ORR tiene la autoridad de otorgar subvenciones a las agencias de salud estatales o locales para ayudarlas a cubrir los costos de proporcionar exámenes médicos y tratamiento médico inicial a los refugiados. De esta manera, los estados pueden proporcionar servicios de evaluación de salud en el país con el apoyo de fondos federales para refugiados. Para calificar para esta financiación, las evaluaciones de salud estatales deben cumplir con los requisitos de ORR y ser aprobadas por el director de ORR. Se recomienda que un refugiado se someta a un examen de salud dentro de los 90 días posteriores a su entrada en los Estados Unidos. Los protocolos de examen se dejan en manos de los funcionarios de salud estatales con la aprobación de ORR.
En 1995, la ORR, en colaboración con los CDC, desarrolló un protocolo de evaluación médica para refugiados recién llegados. Muchos estados han agregado requisitos además del protocolo de la ORR. El DHHS está redactando una guía para un protocolo nacional ampliado para la evaluación de refugiados. El alcance del examen de salud nacional incluye:
Los refugiados pueden solicitar un ajuste de estatus después de un año en los EE. UU. [72] Si bien la mayoría de los inmigrantes deben someterse a un examen médico completo al momento de solicitar el ajuste de estatus, los refugiados son una excepción. Los refugiados que llegaron sin una condición de Clase A solo requieren vacunas junto con su ajuste de estatus; no se requiere un examen médico completo. [73] Solo se requiere un examen médico completo para los refugiados si existía una condición de Clase A antes de su llegada a los EE. UU. [74]
Dado que cada estado es responsable de coordinar los exámenes de salud de los refugiados, los protocolos varían según el estado. A continuación, se incluye una muestra de información sobre los distintos programas de salud para refugiados de cada estado:
Las comunidades de refugiados reasentados se encuentran particularmente vulnerables a las barreras de atención médica y a menudo no pueden lograr y mantener la salud y el bienestar para ellos mismos y sus familias debido a las desigualdades estructurales, los determinantes sociales deficientes de la salud y la falta de acceso a los recursos de atención médica. Según un estudio de 2009 realizado por Morris et al., los refugiados enfrentan un mayor riesgo de bajo peso al nacer, malos resultados educativos y tasas más altas de enfermedades físicas y mentales crónicas en comparación con los ciudadanos de los Estados Unidos. [75]
Un estudio de 2012 realizado por Kullgren et al. concluyó que las razones más frecuentes para la demora o la falta de cobertura de la atención médica para adultos en los Estados Unidos eran la falta de asequibilidad y de alojamiento. [76] Por ejemplo, las preocupaciones por el costo y la incapacidad de encontrar tiempo debido al trabajo u otros compromisos sirven como las razones más frecuentes y la segunda más frecuente para la atención médica inadecuada para adultos. [76] El estudio también concluyó que las barreras no financieras, incluidas las relacionadas con el alojamiento, la disponibilidad, la accesibilidad y la aceptabilidad, generan más demoras en la atención médica para adultos que las barreras relacionadas con la asequibilidad. [76]
Según un artículo de 2011 de Carrillo et al., las disparidades en la atención médica entre razas y grupos étnicos afectan el estado de salud y el acceso, y las barreras de acceso a la atención médica pueden desempeñar un papel en la comprensión de las razones detrás de estas disparidades. [77] El artículo describió cómo los modelos de barreras de atención médica como el modelo de barreras de acceso a la atención médica (HCAB) proporcionan un marco para analizar, categorizar y detallar los determinantes del estado de salud. [77] El modelo HCAB clasifica las barreras de atención médica mensurables en grupos financieros, estructurales y cognitivos. [77] Los investigadores han utilizado este modelo para analizar las causas fundamentales de las barreras de salud de los refugiados y ayudar en las intervenciones. [78] Por ejemplo, un estudio de 2016 realizado por investigadores en Jordania encontró que las barreras estructurales percibidas comunes para los refugiados sirios en Jordania incluían largos tiempos de espera, procedimientos de servicio extensos y largas distancias. [78] Según el estudio, las barreras financieras consistían en altos costos de servicio médico, medicamentos y transporte. [78] Las barreras cognitivas consistieron en falta de confianza, discriminación y conocimiento de la ubicación y estructura de los sistemas de atención de salud. [78] Estas barreras también se mencionan en estudios de refugiados en los Estados Unidos y otros países. [78] [79] [8] El artículo de Carrillo et al. también detalla otros modelos de acceso a la atención de salud como el Modelo de comportamiento de Anderson sobre el uso de los servicios de salud y sus variaciones que también se han utilizado para modelar las barreras de acceso. [77]
Según un informe de evaluación de salud con sede en San Diego, las cinco barreras de atención médica percibidas más importantes consistieron en idioma, transporte, falta de seguro, barreras culturales y falta de conocimiento del sistema de atención médica de EE . UU . [80] Una revisión clínica de 2011 indicó cómo esas barreras se aplican a muchos de los tres millones de refugiados que han ingresado a los Estados Unidos en las últimas tres décadas. [80] [81] Y solo en la última década, alrededor de 600,000 refugiados han llegado a los Estados Unidos. [5] Una revisión centrada en el paciente de 2018 indicó que el acceso deficiente a la atención médica antes de la llegada, la discriminación y el trauma han contribuido a una mayor probabilidad de problemas de salud importantes en los refugiados en comparación con otros inmigrantes . [5] El estudio de 2011 de Asgary y Segar, que incluyó entrevistas con solicitantes de asilo y proveedores expertos/representantes de organizaciones de defensa, propuso que todos los niveles del sistema de atención médica, desde los refugiados y los proveedores hasta los formuladores de políticas, deberían trabajar juntos para abordar las barreras de la atención médica. [82] Para lograrlo, el documento sugirió que las organizaciones gubernamentales, no gubernamentales, médicas y jurídicas trabajen juntas para brindar atención médica accesible a los refugiados. [82] Un Programa de Política Metropolitana ha sugerido que el mantenimiento y la formación de asistencia sanitaria local, estatal y nacional debería incluir el acceso a la atención sanitaria y las habilidades lingüísticas. [83]
Como resultado de la pandemia de COVID-19 , una encuesta realizada en 2021 encontró que las comunidades de refugiados compuestas principalmente por africanos y del sudeste asiático estaban sufriendo desproporcionadamente los efectos de la pandemia. [84] En concreto, el 76% informó tener dificultades para pagar la comida, la vivienda y la atención sanitaria, el 70% informó de la pérdida de ingresos y el 58% indicó que le preocupaba pagar las facturas. [84]
Las barreras cognitivas incluyen, entre otras, conocimientos insuficientes, lenguaje, comunicación y alfabetización en salud . [7] Un estudio de 2009 realizado por Morris et al. en California, encontró que la falta de conocimiento de la relación de causa y efecto entre las opciones de estilo de vida, las acciones preventivas y las consecuencias para la salud también puede conducir a una mentalidad poco saludable hacia la salud. [7] Los refugiados que no están familiarizados con la cultura y el idioma de los Estados Unidos enfrentan barreras cognitivas en todos los niveles de acceso a la atención médica. [7] Una revisión de 2019 sobre los desafíos de la atención médica para los refugiados afirmó que la comunicación es un problema frecuente. [85] Según la revisión, se necesita una comunicación adecuada para comprender el motivo de la llegada del paciente, los síntomas subyacentes, el diagnóstico, las futuras pruebas de diagnóstico requeridas y el pronóstico y el plan de tratamiento. [85] Los resultados de un estudio centrado en entrevistas de 2011 han demostrado que las barreras cognitivas lingüísticas y culturales constituyen los mayores obstáculos para brindar atención equitativa a los refugiados. [82] El documento recomendó un aumento de intérpretes profesionales y mediadores interculturales en las rutinas existentes. [82]
La revisión de 2019 sobre los desafíos de la atención médica para refugiados también encontró que la disponibilidad y calidad de los intérpretes pueden estar directamente asociadas con un uso mejorado y aumentado de la atención médica por parte de los refugiados. [85] El documento recomendó intérpretes profesionales por su conocimiento sobre el sistema de atención médica y el vocabulario de atención médica en lugar de utilizar familiares y amigos debido a razones de privacidad, así como sesgos que podrían afectar las decisiones de los pacientes. [85] El estudio de 2009 de Morris et al. encontró que la mayoría de los refugiados dependen de familiares y amigos para la interpretación en lugar de servicios profesionales, lo que puede generar problemas de mala interpretación. [7] Como solución, las organizaciones que brindan servicios a refugiados han propuesto que los proveedores de atención médica y las clínicas brinden servicios de interpretación profesional. [7] Tanto los proveedores de atención médica como las organizaciones que brindan servicios a refugiados enfrentan dificultades para establecer este servicio debido a factores como el costo y la inconveniencia. [7] Otras sugerencias incluyen servicios de línea de idiomas de AT&T, mejor calidad de interpretación, aumento de clases de inglés y servicios de interpretación por video, por nombrar algunos. [7]
Según varios estudios sobre el dominio del idioma de los refugiados, las barreras lingüísticas pueden dificultar la programación de citas, el llenado de recetas y las comunicaciones claras, y se han asociado con deterioros de la salud, que pueden atribuirse a un menor cumplimiento y retrasos en la búsqueda de atención. [86] [87] Las interacciones entre médicos y pacientes pueden volverse tensas por el uso de jerga médica desconocida. [7] El proyecto de Acceso de los inmigrantes a la salud y los servicios humanos afirma que la persistencia de estas barreras cognitivas puede deberse en parte a la falta de redes sólidas de atención médica, sociales y de proveedores. [88] Encontró que el conocimiento de los servicios se difunde principalmente de boca en boca, por lo que las redes limitadas pueden constituir una barrera importante. [88] Una revisión de salud pública de 2019 encontró que las redes limitadas y la falta de conocimiento que tienen los refugiados sobre el sistema de atención médica de EE. UU. los dejan con desigualdades en el acceso a la atención médica. [79] Actualmente, afirma que no hay muchas políticas o prácticas destinadas a superar estas barreras cognitivas para los refugiados. [79] Recomienda que se pongan en marcha estrategias y servicios de comunicación dirigidos a estas desigualdades. [79]
Estados Unidos cuenta con una legislación federal sobre Estándares Culturalmente y Lingüísticamente Apropiados (CLAS, por sus siglas en inglés), que tiene como objetivo reducir las desigualdades en materia de atención sanitaria mediante una atención culturalmente competente. [82] El estudio de 2011 de Asgary y Segar afirmó que, incluso con esta legislación, muchos refugiados dudan en acceder a esos recursos por temor a ser malinterpretados o no poder acceder a servicios de interpretación de calidad para su idioma. [82] También encontró que ningún organismo legislativo exige que los hospitales cumplan con los estándares de CLAS, y la aplicación de las leyes depende de las quejas. [82]
La revisión de 2019 sobre los desafíos de la atención médica para refugiados y migrantes encontró que la atención médica y la alfabetización en salud podrían verse comprometidas sin conocimiento sobre el sistema de atención médica. [85] Un estudio de 2019 sobre las barreras de acceso a la atención médica encontró que muchos refugiados no entienden la estructura de las citas médicas occidentales y, por lo tanto, no están familiarizados con qué preocupaciones plantear y cuándo concluir su sesión con su proveedor de atención médica. [8] En términos de alfabetización en salud, muchos refugiados no comprenden la importancia de una dieta saludable y el ejercicio para controlar y prevenir enfermedades crónicas como la diabetes . [8] El estudio recomendó que los programas que enfatizan la atención preventiva a través de medios culturales y apropiados para la edad pueden mejorar la alfabetización en salud. [8]
Un estudio cualitativo de 2018 realizado por Sian et al. afirmó que las barreras estructurales incluyen el transporte, la distancia geográfica, los tiempos de espera, la disponibilidad de servicios y la infraestructura y organización general de la salud. [89] Todas esas barreras podrían obstaculizar físicamente el acceso a la salud. [89] Un informe de investigación de 2012 encontró que las barreras estructurales también podrían superponerse con las barreras económicas y cognitivas. [88] Por ejemplo, la falta de servicios de interpretación y la alfabetización para aprobar un examen de conducir constituirían barreras tanto estructurales como cognitivas. [88]
El proyecto de Acceso de los Inmigrantes a la Salud y los Servicios Humanos encontró que tanto las áreas rurales como las urbanas pueden carecer de sistemas de transporte público adecuados o ser demasiado costosos para moverse a través de taxis. [88] Según el estudio realizado por Asgary y Segar, los pacientes a menudo no tienen tiempo libre del trabajo para acceder a los servicios de atención médica. [82] Encontraron que los refugiados a menudo priorizan el empleo, el alojamiento y la comida sobre los servicios de atención médica. [82] Un libro sobre investigación de enfermería afirma que la estructura y los horarios de la clínica constituyen una barrera estructural porque se superponen con los horarios de trabajo y requieren largos tiempos de espera que exceden lo que los refugiados pueden reservar. [90] El proyecto de salud para inmigrantes afirmó que los proveedores a menudo no pueden comprender las experiencias específicas de un refugiado y el estilo y el lenguaje de comunicación. [88] Sugieren la inclusión de educación basada en la investigación para que los proveedores empaticen mejor con sus pacientes. [88]
Las características comunes de las comunidades de refugiados incluyen familias numerosas que viven en viviendas hacinadas, trabajadores de primera línea mal pagados en una variedad de industrias, habilidades limitadas en inglés, acceso y uso deficientes de los servicios de atención de la salud, altos grados de inseguridad financiera y alimentaria , bajas tasas de seguro de salud y altos grados de estrés. [84] Factores como estos ejemplifican los malos determinantes sociales de la salud que pueden conducir a resultados de salud adversos en las poblaciones de refugiados reasentados.
El "efecto del migrante saludable" es un fenómeno en el que los inmigrantes nacidos en primera generación llegan a los Estados Unidos con una mejor calidad de salud en general que los ciudadanos nacidos en Estados Unidos del mismo origen racial o étnico. [91] Un estudio longitudinal realizado en 2001 por Singh et al. encontró que los hombres y mujeres inmigrantes tenían riesgos significativamente menores de mortalidad que sus contrapartes nacidos en Estados Unidos. [92] Un estudio de 2002 que comparó los registros de utilización de hospitales y las tasas de mortalidad de los residentes de Nueva York nacidos en el extranjero y los nacidos en Estados Unidos descubrió que los inmigrantes eran más saludables y tenían una mayor expectativa de vida que los ciudadanos nacidos en Estados Unidos. [93] Sin embargo, las desigualdades estructurales que enfrentan los refugiados, como la falta de acceso a la vivienda, el empleo, la educación y la atención médica, eventualmente reducen la ventaja de salud de los inmigrantes, dejándolos con peores resultados de salud que la población general. [91]
Los refugiados reasentados enfrentan barreras financieras para acceder a alimentos, vivienda y atención médica, lo que puede tener consecuencias adversas para su salud. Los datos muestran que aproximadamente el 21 por ciento de los niños inmigrantes en los Estados Unidos viven en la pobreza, en comparación con el 14 por ciento de los niños nacidos en el país. [94] El bajo nivel socioeconómico de los refugiados está asociado con numerosos riesgos para la salud, como la desnutrición, el tabaquismo, las lesiones, el desempleo, la disfunción familiar, el estrés psicosocial y más. [95]
Un estudio de 2016 sobre el acceso al seguro para refugiados afirmó que las barreras financieras para los refugiados hacían que la atención médica fuera menos accesible y asequible y podían incluir diferentes políticas de cobertura de seguro médico estatales, ingresos inadecuados y restricciones de seguro por parte de los empleadores. [96] Durante los primeros ocho meses, la mayoría de los refugiados tienen acceso a un seguro médico llamado Asistencia Médica para Refugiados (RMA). [97] Otros refugiados pueden ser elegibles para una cobertura a más largo plazo a través de planes de seguro médico como Medicaid o el Programa de Seguro Médico para Niños, que duran varios años. [96] Para permitir que los refugiados busquen seguros médicos más baratos, la Ley de Atención Asequible creó el Mercado. [96] Según el estudio de 2016, políticas como la Ley de Protección al Paciente y la Ley de Atención Asequible han tenido como objetivo ampliar la cobertura del seguro médico a los refugiados a través del programa Medicaid o los mercados de seguros médicos, pero el acceso a la atención médica difiere entre los estados porque los estados han implementado sus programas de seguro médico de manera diferente. [96] El documento sugiere que el Departamento de Salud y Servicios Humanos podría proporcionar subsidios a los refugiados que buscan comprar seguros de salud y, durante el proceso de selección, las agencias federales también podrían considerar el estado de salud al reasentar a los refugiados y ubicarlos en estados con pólizas de seguro de salud más adecuadas. [96] Según un estudio de 2018 sobre las barreras de acceso a la atención médica, aunque los refugiados tienen acceso a servicios de atención médica gratuitos de centros de salud calificados a nivel federal (FQHC), hospitales sin fines de lucro y Asistencia General (GA), la atención especializada como el dentista y la atención oftalmológica a menudo son inasequibles. [8]
Además, la falta de seguro se asocia con un acceso reducido a la atención sanitaria y, según datos de la Encuesta Nacional de Familias Estadounidenses, el 22 por ciento de los niños inmigrantes no tienen seguro, más del doble de la tasa de los ciudadanos nacidos en Estados Unidos. [98]
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