El vuelo 3591 de Atlas Air era un vuelo de carga nacional programado bajo la bandera de Amazon Air entre el Aeropuerto Internacional de Miami y el Aeropuerto Intercontinental George Bush en Houston . El 23 de febrero de 2019, el Boeing 767-375ER (BCF) utilizado para este vuelo se estrelló en Trinity Bay durante la aproximación a Houston, matando a los dos miembros de la tripulación y a un solo pasajero a bordo. El accidente ocurrió cerca de Anáhuac, Texas , al este de Houston , poco antes de las 12:45 CST (18:45 UTC ). [2] [3] [4] Este fue el primer accidente fatal de un carguero Boeing 767. [5]
Los investigadores atribuyeron el accidente a un error del piloto y descubrieron que el primer oficial experimentó desorientación espacial y sin darse cuenta colocó la aeronave en una inmersión irrecuperable, mientras que el capitán no pudo monitorear adecuadamente las acciones del primer oficial y la trayectoria de vuelo de la aeronave. También estuvieron implicados los problemas de capacitación de la tripulación de vuelo en Atlas Air y en toda la industria de la aviación comercial de EE. UU.
El avión Boeing 767-375ER ( BCF ) ( MSN 25865/430) estaba registrado como N1217A y tenía casi 27 años en el momento del accidente, ya que fue construido en 1992. Originalmente fue encargado por Canadian Airlines , pero se puso en servicio por primera vez. por China Southern Airlines a través de GPA , una empresa de arrendamiento de aviones. [6] En 1997, fue transferido a LAN Airlines y voló hasta 2014 antes de regresar al arrendador CIT y luego ser almacenado en enero de 2016. Fue convertido en un carguero en abril de 2017 y Atlas Air lo puso en servicio para Amazon Prime Air. . [7] En agosto de 2018, Amazon nombró dos aviones de su flota, incluido el N1217A, como CustomAir Obsession . El nombre, pintado en el avión justo detrás de las ventanas de la cabina, [8] era casi un homónimo de "obsesión por el cliente", un principio de liderazgo de Amazon. [9] El avión había acumulado más de 91.000 horas en 23.300 vuelos [10] [11] [12] y estaba propulsado por dos motores turbofan GE CF6-80 . [12] : 8–9 [13]
Había tres personas a bordo del avión: [14] el capitán Ricky Blakely de Indiana (60), el primer oficial Conrad Jules Aska de Cedar Grove , Antigua (44) y el capitán de Mesa Airlines, Sean Archuleta, de Houston (36; un asiento auxiliar a bordo del vuelo), que estaba en su última semana de empleo en Mesa Airlines y viajaba al trabajo antes de comenzar la capacitación de pilotos recién contratados con United Airlines programada para la semana siguiente. [15]
Blakely se unió a Atlas Air en 2015 y se convirtió en capitán de Boeing 767 en 2018. Antes de ser contratado por Atlas Air, Blakely había sido capitán de Embraer ERJ-145 para ExpressJet . También había sido primer oficial de Beechcraft 1900 para CommutAir e instructor de vuelo para FlightSafety International. [12] : 5 Blakely registró un total de 11.172 horas de vuelo, incluidas 1.252 horas en el Boeing 767. [12] : 3–4
Aska se unió a Atlas Air el 3 de julio de 2017 y recibió su habilitación de tipo en el Boeing 767 dos meses después. Había registrado 5.073 horas de vuelo, 520 de ellas en el 767. Aska había sido anteriormente primer oficial de Embraer E175 en Mesa Airlines (y sirvió en otras cinco aerolíneas antes de eso) y también tenía experiencia en los aviones EMB 120 Brasilia y ERJ de Embraer. familias. [12] : 5, 7 [16]
Ambos pilotos tenían experiencia previa en aterrizajes en el Aeropuerto Intercontinental George Bush [16] y volaron juntos el día anterior, operando un vuelo nocturno de California a Miami. [dieciséis]
Atlas Air 3591 partió de Miami a las 10:33 CST (11:33 EST), con Aska como piloto volando y Blakely monitoreando los controles. A las 12:36, Aska transfirió el control del avión a Blakely y le dijo que el interruptor del instrumento electrónico de vuelo (EFI) de su lado no funcionaba correctamente. Este problema se resolvió un minuto después, registrándose lo siguiente en la grabadora de voz de la cabina (CVR):
El vuelo 3591 se estaba aproximando a Houston cuando atravesó el borde delantero de un frente frío , lo que produjo un área de condiciones meteorológicas instrumentales (IMC) con nubes y turbulencia , con cimas de nubes que varían desde aproximadamente 19,500 pies (5,900 m) a 27,300 pies. (8.300 m) de altitud y bases de nubes que varían de 2.000 pies (610 m) a 3.000 pies (910 m) sobre el nivel del suelo. El piloto de otro avión cercano informó a IMC, y un vídeo tomado por un testigo en tierra mostró una plataforma de nubes pasando sobre el área en ese momento. [12] : 14-15
Luego, el primer oficial Aska solicitó vectores de radar hacia el lado oeste del aeropuerto para evitar las inclemencias del tiempo. El controlador aceptó, aunque recomendó a la tripulación que acelerara su descenso a 3000 pies (910 m) y dijo: "Voy a llevarlos al oeste con este clima y hacia el norte para un tramo base". Blakely luego transfirió el control del avión a Aska:
Luego, la tripulación de vuelo comenzó a configurar la aeronave para el aterrizaje y a configurar el sistema de gestión de vuelo (FMS). A las 12:38:02.2 CST, Aska gritó "flaps uno", y los slats se extendieron. 29 segundos después, se activó el modo de motor y al aire libre de la aeronave . A las 12:38:40.3 se escuchó en el CVR lo siguiente:
La aeronave accidentada realizó un giro brusco hacia el sur antes de iniciar un rápido descenso. Los testigos del accidente describieron que el avión entró en picada; algunos también recordaron haber escuchado "lo que sonó como un rayo" antes de que el Boeing 767 cayera al suelo. [17] [18]
A las 12:36 CST (18:36 UTC ), se perdió el contacto por radar y radio. No hubo ninguna llamada de socorro. [19] A las 12:39:03.9 CST (18:39:03.9 UTC), hora en que terminó la grabación CVR, el vuelo 3591 se estrelló en el extremo norte de Trinity Bay en Jack's Pocket. [3] El área de agua se encuentra dentro del condado de Chambers, Texas , y está en las proximidades de Anáhuac . [20]
La Administración Federal de Aviación (FAA) emitió una alerta después de que se perdiera el contacto por radar y radio a unas 30 millas (50 km) al sureste de su destino. [21] Los controladores de tráfico aéreo intentaron al menos dos veces contactar con el vuelo, sin respuesta. Los controladores preguntaron a los pilotos a bordo de dos vuelos cercanos si vieron el lugar del accidente, y ambos respondieron que no; El lugar del accidente se localizó después de que testigos en tierra llamaran a la policía local para informar haber visto el avión sumergirse en la bahía. La Guardia Costera de Estados Unidos envió un helicóptero y varios barcos para buscar supervivientes; otras agencias también respondieron. El lugar del accidente era principalmente un pantano de lodo, con una profundidad de agua que variaba de cero a cinco pies (1,5 m) de profundidad, y se necesitaban hidrodeslizadores para acceder al área. Los buscadores encontraron restos humanos y muchos pequeños fragmentos del avión y su carga; La pieza más grande recuperada del avión tenía 15 m (50 pies) de largo. El sheriff local describió la escena como "devastación total" y supuso que no se había podido sobrevivir al accidente. [22] [23]
El 24 de febrero, Atlas Air confirmó que las tres personas a bordo murieron. [4] [24] Las víctimas fueron identificadas por primera vez en las redes sociales por amigos y familiares. El 26 de febrero se habían recuperado los cuerpos de los tres y el 4 de marzo todos habían sido identificados positivamente. [25]
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Investigadores de la FAA, la Oficina Federal de Investigaciones (FBI) y la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) fueron enviados al lugar del accidente y la NTSB dirigió la investigación del accidente. [26] Un equipo de buceo del Departamento de Seguridad Pública de Texas (DPS) tuvo la tarea de localizar los registradores de vuelo de la aeronave y equipos de buceo de los departamentos de policía de Houston y Baytown también estaban en el lugar ayudando en la búsqueda. [27] El CVR y el registrador de datos de vuelo (FDR) fueron localizados y transportados a un laboratorio de la NTSB para su análisis. [28] [29] Se pensó que las tripulaciones probablemente permanecerían en el lugar del accidente durante semanas para recuperarse. [30]
Se observó que había células de tormenta cerca en el momento del accidente, pero esto no es inusual en Bush Intercontinental. [31] Las cámaras de circuito cerrado de televisión de la cárcel del condado de Chambers muestran el avión en un descenso pronunciado y con el morro bajo justo antes del impacto. [32] [33] [34]
La FAA, Boeing, Atlas Air, la Asociación Nacional de Controladores de Tráfico Aéreo (NATCA), la Hermandad Internacional de Teamsters (el sindicato de pilotos), la Asociación de Pilotos de Líneas Aéreas , [35] y el fabricante de motores General Electric ayudaron u ofrecieron su asistencia a la NTSB. consulta. [36]
Después de escuchar la grabadora de voz de la cabina, la NTSB declaró que "las comunicaciones de la tripulación consistentes con una pérdida de control de la aeronave comenzaron aproximadamente 18 segundos antes del final de la grabación". [37] El 12 de marzo, la NTSB declaró que el avión "inclinó el morro hacia abajo durante los siguientes 18 segundos a aproximadamente 49° en respuesta a la entrada de la columna". Más tarde, ese mismo día, la declaración se cambió a "...en respuesta a la deflexión del ascensor con el morro hacia abajo". [11] [38]
El 19 de diciembre de 2019, la NTSB publicó un expediente público que contenía más de 3000 páginas de información fáctica que había recopilado durante la investigación, y se publicaría un informe final en una fecha posterior no especificada. El expediente contiene información sobre "operaciones, factores de supervivencia, desempeño humano, control del tráfico aéreo, desempeño de la aeronave e incluye la transcripción de la grabadora de voz de la cabina, el estudio del espectro sonoro y la información del registrador de datos de vuelo". [39]
El 11 de junio de 2020, la NTSB anunció que la próxima reunión de la junta determinaría la causa del accidente; [40] la NTSB determinó durante una reunión pública de la junta celebrada el 14 de julio, que el vuelo se estrelló debido a la respuesta inapropiada del primer oficial a una activación inadvertida del modo de giro del avión, lo que resultó en su desorientación espacial que lo llevó a colocar el avión en un fuerte descenso del que la tripulación no se recuperó. [41] La NTSB publicó una animación de la secuencia de eventos del accidente desde la selección del empuje del Go-Around hasta el accidente fatal 31 segundos después. [42]
El 6 de agosto de 2020, la NTSB publicó el informe final del accidente en su sitio web, que decía:
La NTSB determina que la causa probable de este accidente fue la respuesta inapropiada del primer oficial como piloto a una activación inadvertida del modo de motor y al aire libre, lo que provocó su desorientación espacial y entradas de control de morro hacia abajo que colocaron al avión en un fuerte descenso del que la tripulación no se recuperó. Contribuyó al accidente el hecho de que el capitán no monitoreó adecuadamente la trayectoria de vuelo del avión y no asumió el control positivo del avión para intervenir eficazmente. También contribuyeron las deficiencias sistémicas en las prácticas de selección y medición del desempeño de la industria de la aviación, que no lograron abordar las deficiencias relacionadas con la aptitud del primer oficial y la respuesta desadaptativa al estrés. También contribuyó al accidente el hecho de que la Administración Federal de Aviación no implementara la base de datos de registros de pilotos de manera suficientemente sólida y oportuna. [12]
La NTSB descubrió que el descenso se había desarrollado normalmente hasta que se activó el modo de motor y al aire y el piloto automático y el acelerador automático de la aeronave aumentaron el empuje del motor y el cabeceo del morro hacia arriba según lo diseñado. Ninguno de los pilotos reconoció verbalmente que se había activado el modo de motor y al aire ni tomó ninguna medida aparente para desactivarlo. Momentos después, el primer oficial hizo entradas de control de vuelo con el morro hacia abajo para recuperarse de la pérdida, pero los sistemas de advertencia de pérdida de la aeronave no se habían activado y los datos del FDR no eran consistentes con los de una aeronave en condición de pérdida. [12] : 2 La NTSB concluyó que lo más probable es que el primer oficial presionó accidentalmente el interruptor de motor y al aire con su muñeca izquierda o su reloj de pulsera mientras manipulaba la palanca del freno de velocidad cercana y que ninguno de los pilotos se dio cuenta de que el modo de vuelo automatizado de la aeronave había sido cambiado. [12] : ix Durante una pérdida, los procedimientos establecidos exigían que el piloto a los mandos (PF) "sostuviera firmemente la columna de control", "desactivara el piloto automático y el acelerador automático" y " aplicara suavemente el control del elevador con el morro hacia abajo para reducir el AOA ( ángulo de ataque) hasta que el agitador o el buffet se detenga". Los procedimientos establecen además que el piloto que monitorea (en este caso el capitán) debe monitorear y notificar los cambios en altitud/velocidad aérea, informar cualquier tendencia hacia el terreno y verificar que se estén completando todas las acciones requeridas. [12] : vii, 27 Si bien las entradas de control de vuelo del primer oficial fueron lo suficientemente agresivas como para anular el piloto automático, [12] : 20 los investigadores concluyeron que el capitán estaba distraído realizando otras tareas y no había monitoreado el desempeño de la aeronave. [12] : 42–43
La NTSB concluyó que la aeronave probablemente estaba volando en IMC sin que el suelo fuera visible cuando se activó el modo de motor y al aire, [12] : 41 y el primer oficial muy probablemente experimentó una ilusión somatogravica de cabeceo o cabeza arriba , la falsa sensación ese se inclina hacia atrás durante una aceleración inesperada hacia adelante en ausencia de puntos de referencia visibles. Los pilotos con competencia limitada en vuelo por instrumentos tienen una tendencia bien documentada a ignorar los instrumentos de vuelo y actuar instintivamente en reacción a esta ilusión. [12] : ix, 40–41 Los investigadores concluyeron que los pilotos no pudieron ver el suelo hasta que la aeronave salió de las nubes aproximadamente a 3000 pies (910 m) sobre la bahía, momento en el que la recuperación segura del pronunciado descenso habría sido imposible. . [12] : 44–45
La NTSB no pudo determinar por qué el primer oficial activó el interruptor EFI antes del accidente; sin embargo, el ciclo del interruptor EFI en el 767 generalmente se realiza para resolver el borrado intermitente de la pantalla y no cambia la fuente de los datos que se muestran en la pantalla, y la NTSB concluyó que "cualquier anomalía en la pantalla EFIS que experimentó el FO [primer oficial] se resolvió a satisfacción de ambos miembros de la tripulación (mediante el ciclo del interruptor EFI por parte del FO) antes de que ocurrieran los eventos relacionados con la secuencia del accidente". [12] : 37
La NTSB señaló que ambos pilotos tuvieron dificultades en su entrenamiento. Blakely experimentó dificultades durante el entrenamiento para su habilitación de tipo en el 767. El 31 de octubre de 2015, fue declarado no apto para un checkride debido a comentarios insatisfactorios sobre su entrenamiento que incluían lo siguiente: [12] : 4
Blakely se sometió a un entrenamiento de recuperación al día siguiente, 1 de noviembre, esta vez con resultados satisfactorios. Al día siguiente, realizó su checkride en el 767 y recibió su habilitación de tipo en el avión dos días después. [12] [16] A pesar de las mejoras de Blakely, Atlas Air lo colocó en el programa de vigilancia de competencia piloto (PWP) debido a sus problemas de entrenamiento. [12]
El primer oficial Aska también había experimentado dificultades de entrenamiento con Atlas Air, más que Blakely. También había registrado fracasos en la formación con empleadores anteriores. Otro capitán de Atlas Air 767 que había volado con Aska lo describió como un "buen tipo" y "definitivamente entre la mitad superior de la gente con la que he volado", aunque no mencionó ningún problema relacionado con el entrenamiento. [43] Los primeros problemas de Aska se informaron en julio de 2017, el mismo mes en que se unió a Atlas Air, cuando se le negó un examen oral para su habilitación de tipo en el 767 porque necesitaba capacitación de recuperación. Tras la formación, aprobó el examen oral. Luego, Aska pasó por cinco sesiones de simulador de vuelo de base fija (no móvil) , experimentó dificultades con los procedimientos normales y se sometió a más capacitación de remediación. En agosto, después de dos sesiones de entrenamiento en un simulador de vuelo completo, el compañero de simulador de Aska se quejó de que lo estaban "reteniendo". Atlas Air finalmente tuvo que reiniciar el entrenamiento en simulador de vuelo completo para Aska porque no quedaban otros pilotos en su clase de entrenamiento para asociarse con él. [12] : 5-6
El primer viaje de control de Aska en el avión terminó en fracaso debido a una mala gestión de recursos de la tripulación (CRM) y un control inadecuado de la aeronave. Su examinador lo describió como estresado y carente de conciencia situacional . [12] : 6 Aska se sometió a un entrenamiento de recuperación el 25 de septiembre y al día siguiente volvió a intentar su checkride con éxito, recibiendo su habilitación de tipo en el avión. [12]
Los investigadores concluyeron que Aska había ocultado deliberadamente su irregular historial de entrenamiento cuando se entrevistó con Atlas Air, aprovechándose de las deficiencias en la base de datos de registros de pilotos de la FAA, que fue criticada por la NTSB. Una enmienda de 2010 a la Ley de mejora de registros de pilotos (PRIA, por sus siglas en inglés) aprobada después del accidente del vuelo 3407 de Colgan Air en 2009 requirió que la FAA registrara las fallas de entrenamiento en la base de datos; sin embargo, esta disposición no se había implementado completamente debido a preocupaciones sobre la privacidad y la oposición de la industria, particularmente de los operadores de aviación comercial que se oponían a los estrictos requisitos de mantenimiento de registros del programa. Atlas Air también fue criticada por confiar en agentes en lugar de especialistas en operaciones de vuelo para verificar los antecedentes de capacitación de los pilotos que contrataba. [44]
La NTSB recomendó que los pilotos del 767 y del Boeing 757 similar fueran entrenados para reconocer y recuperarse de la activación inadvertida del modo de maniobra, pero también concluyó que los datos disponibles sugerían que dicha activación era un "evento raro y típicamente benigno". [12] : viii
El accidente apareció en la temporada 23 de la serie documental canadiense Mayday , titulada "Delivery to Disaster". [45]
Este artículo incorpora material de dominio público de sitios web o documentos de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte .
Los testigos dijeron al personal de emergencia que el avión bimotor "se estrelló con el morro primero", dejando un campo de escombros de tres cuartos de milla de largo en Trinity Bay, dijo el sheriff del condado de Chambers, Brian Hawthorne. "Probablemente sea un accidente al que nadie sobreviviría", dijo, refiriéndose a la escena como "devastación total".
Junta de Seguridad de Transportación Nacional
Otros medios
