La apraxia construccional es un trastorno neurológico en el que las personas no pueden realizar tareas o movimientos aunque comprendan la tarea, estén dispuestas a completarla y tengan la capacidad física para realizar los movimientos. [1] Se caracteriza por la incapacidad o dificultad para construir, ensamblar o dibujar objetos. [2] [3] La apraxia construccional puede ser causada por lesiones en el lóbulo parietal después de un accidente cerebrovascular o puede servir como un indicador de la enfermedad de Alzheimer .
Un déficit clave en los pacientes con apraxia constructiva es la incapacidad de copiar o dibujar correctamente una imagen. Existen diferencias cualitativas entre pacientes con daño en el hemisferio izquierdo , daño en el hemisferio derecho y enfermedad de Alzheimer . [2] [4]
Los pacientes con daño en el hemisferio izquierdo tienden a conservar elementos, simplificar demasiado las características del dibujo [5] y omitir detalles cuando dibujan de memoria. Además, es menos probable que los pacientes del hemisferio izquierdo organicen sistemáticamente las partes de su dibujo. [6]
Los pacientes con daño en el hemisferio derecho tienen problemas para replicar correctamente las relaciones espaciales de figuras complejas. Los elementos del dibujo suelen estar fragmentados, transpuestos a diferentes posiciones u orientaciones, o mostrados en diagonal en la página. [5] Como resultado, los pacientes del hemisferio derecho tienden a producir dibujos asimétricos o distorsionados [6] caracterizados por negligencia hemispacial , la omisión de elementos de un lado del modelo. [7] Alguna vez se pensó que los pacientes del hemisferio derecho tenían el doble de probabilidades de cometer errores en tareas de construcción 3D que los pacientes del hemisferio izquierdo, pero esta conclusión inexacta fue atribuible al sesgo de selección de participantes en el sentido de que los investigadores excluyeron de los estudios a personas con lesiones graves del hemisferio izquierdo debido a las debilitantes deficiencias del lenguaje de esas personas. Sin embargo, en los estudios se incluyeron personas con lesiones graves del hemisferio derecho. [8] Investigaciones posteriores han corroborado la ausencia de una diferencia marcada en el rendimiento entre pacientes del hemisferio izquierdo y derecho en tareas de construcción 3D. [9]
Los pacientes con enfermedad de Alzheimer y apraxia construccional tienen síntomas únicos. Sus dibujos contienen menos ángulos, alteraciones espaciales, falta de perspectiva y simplificaciones, que no son características de los pacientes con hemisferio izquierdo o derecho. Las discapacidades constructivas están presentes en las primeras etapas de la enfermedad y empeoran progresivamente con el tiempo; [4] sin embargo, incluso los pacientes con enfermedad de Alzheimer avanzada pueden ser capaces de realizar algunas tareas de construcción. [10] El dibujo espontáneo se ve afectado tempranamente y depende en gran medida de la memoria semántica ; por lo tanto, las simplificaciones en el dibujo pueden deberse a un acceso deficiente al conocimiento semántico. A medida que avanza la enfermedad de Alzheimer, la capacidad del paciente para copiar objetos se ve cada vez más afectada y puede perder la capacidad de dibujar correctamente figuras simples debido a una pérdida motora en los recuerdos de rutina. [4]
La apraxia constructiva no puede localizarse en un hemisferio o área cerebral específica porque las tareas de dibujo y construcción requieren funcionamiento tanto perceptivo como motor. [7] [9] Se ha relacionado con lesiones parietales en el hemisferio izquierdo y derecho, derrames cerebrales y enfermedad de Alzheimer.
Inicialmente, los investigadores intentaron aislar la causa de las lesiones del hemisferio izquierdo en el lóbulo parietal debido a sus similitudes con el síndrome de Gerstmann ; sin embargo, las lesiones en la corriente dorsal también provocan agnosia visual y dibujo poco sistemático. [2] Aunque la apraxia construccional puede resultar de lesiones en cualquier parte del cerebro, se asocia más comúnmente con lesiones en los lóbulos parietales-occipital. La apraxia construccional es común después de un accidente cerebrovascular parietal derecho y continúa después de que los síntomas visuoespaciales han desaparecido. [5] Los pacientes con lesiones del lóbulo posterior y parietal tienden a tener los síntomas más graves. [9]
En la investigación sobre la enfermedad de Alzheimer, el anticuerpo AT8 ha demostrado ser un indicador temprano de la patología de la proteína tau . Los pacientes con apraxia constructiva con mayor patología AT8 eran los menos capaces de copiar una imagen, mientras que los más capaces tenían la menor patología neurítica . Por lo tanto, la capacidad de copiar figuras está altamente correlacionada con la patología de la enfermedad de Alzheimer. [10]
A medida que el estudio de las deficiencias de la apraxia constructiva se reduce, la investigación se concentra en analizar las habilidades de dibujo. Las habilidades de dibujo se pueden descomponer en tres pasos: percepción visual, imágenes visuales y producción gráfica.
Según la hipótesis de las dos corrientes , cuando la información sale del lóbulo occipital sigue dos vías. La corriente dorsal ("vía dónde") termina en el lóbulo parietal mientras que la corriente ventral ("vía qué") termina en el lóbulo temporal. [7] [11] El daño al lóbulo parietal está altamente correlacionado con la apraxia constructiva, ya que está involucrado en el dibujo y la copia. El lóbulo parietal también es fundamental para reasignar la posición espacial a través de los movimientos sacádicos . [5] Existe un subsistema de atención responsable de mover los ojos, la cabeza y el cuerpo para enfocar diferentes imágenes. Los daños en varios niveles de este sistema podrían provocar problemas para localizar un estímulo o negligencia hemispacial que se manifiesta como errores de perseveración en el dibujo. [12] Hay un par de teorías que se utilizan para describir los mecanismos neurológicos detrás del dibujo.
Kosslyn propone que existe una división temprana de la información en la corriente dorsal. La primera vía captura relaciones de coordenadas definiendo distancias entre puntos en el espacio. Estos puntos se convierten en un continuo que puede transformarse en otros puntos a través de puntos intermedios. Esta codificación de puntos permitiría percibir cualitativamente el espacio, lo que también ayudaría al movimiento. [7]
La otra vía codifica información "categórica", que sintetiza información sobre la forma y la disposición espacial de las partes de un objeto. Descompone objetos en su forma más básica, buscando límites, líneas o parches. Estas relaciones categóricas a su vez conducen a relaciones espaciales abstractas que permiten percibir los objetos como "arriba", "adentro", "entre", "al lado", etc. [7]
El modelo de Van Sommers describe dos sistemas jerárquicos para el dibujo: uno para la percepción visual y otro para la producción gráfica. El modelo de percepción visual utiliza el sistema de tres etapas de David Marr para describir la percepción visual al copiar. En la primera etapa se representa una imagen en 2D en función de cambios de intensidad. No se distinguen el primer plano y el fondo. En la segunda etapa, se forma una representación 2,5D que codifica el objeto en un sistema de coordenadas centrado en el espectador. Finalmente se establece una representación 3D centrada en el objeto que permite apreciar el volumen. Las representaciones visuales de dibujos familiares se almacenan en la memoria. Esta representación envía retroalimentación a otras áreas del cerebro que codifican las propiedades espaciales y físicas del objeto. La retroalimentación de estas áreas permite al dibujante codificar con éxito las relaciones coordinadas y categóricas. [2] [13]
En el modelo de producción gráfica, el espectador comienza tomando una serie de decisiones de representación sobre las dimensiones, la cantidad de detalles a incluir, etc. Las decisiones de representación no se utilizan al copiar un dibujo porque están dictadas por la situación. A continuación, se forma la estrategia de producción . Si el dibujo no le resulta familiar, el cajón dividirá y clasificará las diferentes partes de los dibujos. Si el dibujo es familiar (por ejemplo, un sol), entonces el dibujante reproducirá la línea del elemento por mentira independientemente de la organización de las imágenes debido a la ejecución automática. El tercer componente, la planificación contingente, refleja la importancia de la planificación en el dibujo. La planificación contingente es el resultado de la estrategia de producción. Si el dibujo no le resulta familiar y requiere un enfoque segmentado, entonces se determina la secuencia más adecuada antes del dibujo. En este punto, la tarea de dibujar se convierte en una tarea de resolución de problemas. El cuarto y último componente del modelo se refiere a las limitaciones articulatorias y económicas que se imponen al cajón mediante el uso de un lápiz. Se favorecen ciertas direcciones debido a la orientación de la mano y los dedos, etc. Sin embargo, algunos sienten que el modelo de Van Sommers no explica adecuadamente todos los aspectos del dibujo. [2] [13]
Extraer de la memoria en respuesta a una orden verbal requiere que la imagen sea recuperada de la memoria asociativa y llevada al buffer visual. Una vez allí, se puede dibujar y copiar con éxito desde la memoria. Es posible que las imágenes familiares (como el sol) no requieran imágenes visuales para dibujar, ya que los esquemas de producción y la programación de acciones almacenados en la memoria asociativa y la memoria procedimental pueden ser suficientes para reproducir el dibujo.
Los problemas de construcción suelen ser causados por déficits de percepción visual . Requieren una visión normal y la capacidad de ejecutar una serie de actividades motoras. Al observar el desempeño, es importante considerar el funcionamiento perceptivo y ejecutivo . Un paciente con problemas para reconocer visualmente patrones o relaciones espaciales puede tener dificultades para construir correctamente un modelo. Además, los problemas de planificación, organización o ejecución de acciones pueden impedir la capacidad de resolver un problema de construcción. [9]
Los intentos modernos de comprender la apraxia construccional se han alejado de las funciones anatómicas hacia un enfoque neuropsicológico cognitivo. Tanto los adultos como los niños experimentan dificultades para reproducir líneas oblicuas . Algunos consideran que estas deficiencias pueden atribuirse a la planificación, ya que es más fácil planificar líneas horizontales y verticales que líneas oblicuas. Las investigaciones indican que tanto los adultos como los niños son más capaces de dibujar cuadrados que diamantes, aunque a medida que los niños crecen, pueden representar diamantes con mayor precisión. [6]
Un estudio demostró que los pacientes con apraxia constructiva eran significativamente menos precisos que los pacientes de control al producir ángulos con orientaciones verticales y horizontales. En este estudio, los pacientes con apraxia constructiva dibujaron patrones que normalmente se encuentran en niños de 8 años o menos. Gregory sostiene que los rasgos de comportamiento ontogenética y filogenéticamente anteriores están presentes en el cerebro, pero inhibidos. Cuando estos mecanismos inhibidores se ven comprometidos, resurgen los patrones de conducta infantiles. Por tanto, según esta teoría, los mecanismos inhibidores en pacientes con apraxia construccional han fallado, provocando que dibujen como niños pequeños que tienen dificultades para trazar líneas oblicuas. [6]
Las discapacidades constructivas a menudo se evalúan pidiéndole al paciente que dibuje un modelo 2D o monte un objeto. Algunos investigadores consideran que los mecanismos neuronales implicados en el dibujo y la copia difieren, por lo que deberían probarse individualmente. El dibujo libre es una prueba de uso común en la que se le pide al paciente que dibuje un objeto con nombre. Puede ser una herramienta eficaz para medir la capacidad del paciente para mantener relaciones espaciales, organizar el dibujo y dibujar formas completas. Se debe tener en cuenta la complejidad de la tarea, ya que dichas tareas a menudo requieren habilidades léxico -semánticas así como habilidades de visualización. [4]
Las imágenes motoras se han explorado como una terapia potencial para pacientes con apraxia construccional. Las imágenes motoras son un proceso mediante el cual se imita una acción específica en la memoria de trabajo sin una salida motora correspondiente. Dado que la apraxia constructiva es un problema visoespacial, no un problema motor, el tratamiento de rehabilitación basado en imágenes motoras no ha demostrado ser eficaz en pacientes con accidente cerebrovascular en el hemisferio derecho o negligencia hemisespacial. [14]
En 1934, Karl Kleist caracterizó la apraxia constructiva como una perturbación "en actividades formativas como ensamblar, construir y dibujar, en las que la forma espacial del producto resulta infructuosa, sin que exista una apraxia para movimientos individuales". [15] [16] En los años siguientes, la definición de apraxia constructiva divergió. Hubo quienes sintieron que se trataba de una orden de procesamiento ejecutivo y quienes sintieron que se trataba de un trastorno visuoespacial. Debido a discrepancias en las definiciones, la apraxia constructiva se convirtió en un término general para describir cualquier tipo de deterioro constructivo. Los investigadores modernos cuestionan si el término "apraxia" es apropiado para describir esta condición. [4]
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