Herida

Lesión aguda por laceración, punción, fuerza contundente o compresión.

Condición médica

Una herida es cualquier alteración o daño del tejido vivo, como la piel, las membranas mucosas o los órganos. ^{[1] [2]} Las heridas pueden ser el resultado repentino de un traumatismo directo (mecánico, térmico, químico) o pueden desarrollarse lentamente con el tiempo debido a procesos patológicos subyacentes como diabetes mellitus , insuficiencia venosa/arterial o enfermedad inmunológica . ^[3] Las heridas pueden variar mucho en su apariencia dependiendo de la ubicación de la herida, el mecanismo de la lesión, la profundidad de la lesión, el momento de aparición ( aguda vs. crónica ) y la esterilidad de la herida, entre otros factores. ^{[1] [2]} Las estrategias de tratamiento para las heridas variarán según la clasificación de la herida, por lo tanto, es esencial que las heridas sean evaluadas minuciosamente por un profesional de la salud para un manejo adecuado. En la fisiología normal, todas las heridas pasarán por una serie de pasos conocidos colectivamente como el proceso de curación de heridas , que incluyen hemostasia, inflamación, proliferación y remodelación tisular. La edad, la oxigenación tisular, el estrés, las condiciones médicas subyacentes y ciertos medicamentos son solo algunos de los muchos factores que se sabe que afectan la velocidad de curación de las heridas. ^[4]

Clasificación

Las heridas pueden clasificarse en general como agudas o crónicas según el tiempo transcurrido desde la lesión inicial y la progresión a través de las etapas normales de curación de la herida. Ambos tipos de heridas pueden clasificarse además por causa de la lesión, gravedad/profundidad de la herida y esterilidad del lecho de la herida. Se han desarrollado varios sistemas de clasificación para describir las heridas y guiar su tratamiento. Algunos sistemas de clasificación notables incluyen la Clasificación de heridas quirúrgicas de los CDC, la Clasificación de heridas de la Cruz Roja Internacional , la clasificación de Tscherne , la clasificación de fracturas expuestas de Gustilo-Anderson y el sistema de clasificación de tejidos blandos de la AO . ^{[2] [5]}

Heridas agudas

Una herida aguda es cualquier herida que resulta de un traumatismo directo y progresa a través de las cuatro etapas de curación de heridas a lo largo de un cronograma esperado. La primera etapa, hemostasia , dura de minutos a horas después de la lesión inicial. A esta etapa le sigue la fase inflamatoria, que normalmente dura de 1 a 3 días. La proliferación es la tercera etapa de la curación de la herida y dura desde unos pocos días hasta un mes. La cuarta y última fase de la curación de la herida, remodelación / formación de cicatriz , normalmente dura 12 meses, pero puede continuar hasta 2 años después de la lesión inicial. ^{[6] [7]} Las heridas agudas pueden clasificarse además como abiertas o cerradas. Una herida abierta es cualquier lesión por la que se ha alterado la integridad de la piel y el tejido subyacente está expuesto. Una herida cerrada, por otro lado, es cualquier lesión en la que el tejido subyacente ha sido dañado pero la piel suprayacente todavía está intacta. ^[8]

Heridas abiertas

• Incisiones o heridas incisas: causadas por un objeto limpio y afilado, como un cuchillo , una navaja o una astilla de vidrio. ^{[ cita requerida ]}
• Laceraciones : heridas irregulares similares a desgarros causadas por algún traumatismo cerrado . Las laceraciones y las incisiones pueden tener un aspecto lineal (regular) o estrellado (irregular). El término laceración suele emplearse incorrectamente en referencia a las incisiones. ^[9]
• Abrasiones (raspaduras): heridas superficiales en las que se desprende la capa más superficial de la piel (la epidermis). Las abrasiones suelen ser causadas por una caída por deslizamiento sobre una superficie rugosa, como asfalto , corteza de árbol o cemento . ^{[ cita requerida ]}
• Avulsiones : lesiones en las que una estructura corporal se desprende por la fuerza de su punto de inserción normal; un tipo de amputación en la que se arranca la extremidad en lugar de cortarla. Cuando se utiliza en referencia a avulsiones de la piel, el término " desprendimiento " también se utiliza a veces como sinónimo. ^{[ cita requerida ]}
• Heridas punzantes : causadas por un objeto que perfora la piel , como una astilla , un clavo, un cuchillo o un diente afilado. ^[10]
• Heridas penetrantes : causadas por un objeto, como un cuchillo, que entra y sale de la piel. ^{[ cita requerida ]}
• Heridas de bala : causadas por una bala o un proyectil similar que penetra en el cuerpo o lo atraviesa. Puede haber dos heridas, una en el lugar de entrada y otra en el lugar de salida, generalmente denominadas "heridas de punta a punta". ^{[ cita requerida ]}
• Heridas críticas: incluyen quemaduras grandes que han sido abiertas. Estas heridas pueden causar alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas graves, que incluyen pérdida de líquidos, desequilibrios electrolíticos y aumento del catabolismo. ^{[11] [12] [13]}

Heridas cerradas

• Hematomas (o tumores sanguíneos): causados ​​por daños a un vaso sanguíneo que a su vez provocan que la sangre se acumule debajo de la piel . ^{[ cita requerida ]}
  • Los hematomas que se originan a partir de patologías de los vasos sanguíneos internos son petequias , púrpuras y equimosis . Las diferentes clasificaciones se basan en el tamaño. ^{[ cita requerida ]}
  • Los hematomas que se originan a partir de una fuente externa de trauma son contusiones , también comúnmente llamadas moretones.
• Lesión por aplastamiento : causada por una cantidad grande o extrema de fuerza aplicada durante un largo período de tiempo. ^{[ cita requerida ]}

• 
  Una herida abierta (una avulsión)
• 
  Una laceración en la pierna.
• 
  Una herida punzante infectada en la parte inferior del antepié.
• 
  Una herida punzante por jugar a los dardos
• 
  Una incisión: un pequeño corte en un dedo.
• 
  Herida incisional fresca en la punta del dedo anular izquierdo
• 
  Abrasión en la rodilla
• 
  Moretón en el brazo

Fracturas

Las fracturas pueden clasificarse como abiertas o cerradas, dependiendo de si la integridad de la piel suprayacente se ha visto alterada o preservada, respectivamente. Se han desarrollado varios sistemas de clasificación para caracterizar mejor las lesiones de tejidos blandos en el contexto de una fractura subyacente: ^[14]

• Clasificación de Tscherne : se utiliza para describir la apariencia externa de las heridas en fracturas abiertas y cerradas.
• Clasificación de Gustilo-Anderson : clasifica las fracturas abiertas según el tamaño de la herida, la extensión de la pérdida de tejido blando y el grado de contaminación. ^[15]
• Escala de fracturas de Hannover: se utiliza en fracturas abiertas como evaluación de salvamento de las extremidades.
• Clasificación AO: adaptada de la clasificación de Tscherne, proporciona un sistema de clasificación separado para la piel, los músculos/tendones y las estructuras neurovasculares. ^[16]

Heridas crónicas

Cualquier herida que se detenga o se retrase durante cualquiera de las etapas normales de la cicatrización de heridas se considera una herida crónica . Por lo general, se trata de heridas que se desarrollan debido a un proceso patológico subyacente, como diabetes mellitus o insuficiencia arterial/venosa. Sin embargo, es importante señalar que cualquier herida aguda tiene el potencial de convertirse en una herida crónica si se interrumpe cualquiera de las etapas normales de la cicatrización de heridas. Las heridas crónicas son más comúnmente el resultado de la interrupción de la fase inflamatoria de la cicatrización de heridas, sin embargo, los errores en cualquier fase pueden dar lugar a una herida crónica. ^[1] La duración exacta del tiempo que distingue una herida crónica de una herida aguda no está claramente definida, aunque muchos médicos coinciden en que las heridas que no han progresado durante más de tres meses se consideran heridas crónicas. ^{[1] [17]}

Causas comunes de heridas crónicas

• Diabetes mellitus ^[18] – La alteración de la cicatrización de heridas en el contexto de la diabetes es multifactorial. La hiperglucemia, la neuropatía, las complicaciones microvasculares, las respuestas inmunitarias e inflamatorias deterioradas y los factores psicológicos se han visto implicados en la formación y propagación de las heridas diabéticas. Los pies son la ubicación más común de las heridas diabéticas, aunque cualquier tipo de herida puede verse afectada negativamente por la diabetes. Se ha estimado que hasta el 25% de los pacientes con diabetes mellitus se verán afectados por heridas que no cicatrizan a lo largo de su vida.
• Insuficiencia venosa/arterial ^{[17] [19] [20]} – La alteración del flujo de salida (venoso) o del flujo de entrada (arterial) de sangre puede perjudicar la cicatrización de las heridas, causando así heridas crónicas. Al igual que la diabetes, la insuficiencia venosa/arterial suele provocar heridas crónicas en las extremidades inferiores. En la insuficiencia venosa crónica , la acumulación de sangre impide el intercambio de oxígeno y crea un entorno proinflamatorio crónico que promueve la formación de úlceras venosas. La enfermedad arterial periférica , por otro lado, causa heridas debido a la mala entrada de sangre y generalmente afecta las extremidades más distales (dedos de las manos y de los pies).
• Enfermedad inmunológica ^[21] – El sistema inmunológico desempeña un papel fundamental en el proceso inflamatorio ; por lo tanto, cualquier enfermedad del sistema inmunológico tiene el potencial de perjudicar la fase inflamatoria de la cicatrización de heridas, lo que conduce a una herida crónica. Se ha descubierto que los pacientes que padecen enfermedades como la artritis reumatoide y el lupus tienen heridas más grandes y un tiempo de curación más prolongado en comparación con la población general.
• Úlcera por presión ^[22] – También conocida como úlcera por decúbito o escaras, este tipo de herida es el resultado de una presión crónica sobre la piel durante un período prolongado. Si bien la mayoría de las personas tienen intacta la sensibilidad y la función motora, lo que permite un cambio de posición frecuente para prevenir la formación de dichas úlceras, las personas mayores son particularmente susceptibles a este tipo de lesión crónica debido a las respuestas neurosensoriales deterioradas. Las úlceras por presión pueden aparecer en tan solo dos horas de inmovilidad en un paciente postrado en cama o en una persona que está inconsciente o sedada (cirugía, síncope, etc.). En los Estados Unidos, las úlceras por presión se clasifican utilizando el sistema del Panel Asesor Nacional sobre Lesiones por Presión (NPIAP). En este sistema, las úlceras se clasifican según la profundidad de la herida, siendo la etapa 1 la menos grave (eritema, piel intacta) y la etapa 4 el daño de espesor total a través del tejido subcutáneo hasta el músculo, tendón o hueso. Cualquier úlcera que no se pueda evaluar debido a una escara suprayacente se considera no estadificable.

Esterilidad de la herida

La esterilidad de una herida, o el grado de contaminación de una herida, es un factor crítico a tener en cuenta al evaluar una herida. En los Estados Unidos, el Sistema de Clasificación de Heridas Quirúrgicas de los CDC es el más utilizado para clasificar la esterilidad de una herida, específicamente en un entorno quirúrgico. Según este sistema de clasificación, existen cuatro clases diferentes de heridas, cada una con su propio riesgo posoperatorio de infección del sitio quirúrgico: ^{[2] [23]}

• Clase 1 – herida limpia: herida que no está infectada y sin signos de inflamación. Este tipo de herida suele estar cerrada. Por definición, este tipo de herida excluye cualquier herida del tracto respiratorio , genital, digestivo o urinario .
• Clase 2 – Herida limpia contaminada: herida con un nivel bajo de contaminación. Puede haber penetración en el tracto respiratorio, genital, digestivo o urinario.
• Clase 3 – herida contaminada: una herida abierta accidental que resulta de un traumatismo fuera de un entorno estéril se considera automáticamente una herida contaminada. Además, cualquier herida quirúrgica en la que exista una interrupción importante en la técnica estéril o una contaminación evidente del tracto gastrointestinal se considera una herida contaminada.
• Clase 4 – sucia/infectada: una herida con evidencia de una infección clínica existente . Las heridas de clase 4 se encuentran generalmente en heridas traumáticas antiguas que no fueron tratadas adecuadamente y mostrarán evidencia de tejido desvitalizado o purulencia evidente.

Presentación

Evaluación

Se utiliza una radiografía simple (rayos X) para garantizar que no haya fracturas óseas ocultas en la herida de la rodilla de este paciente.

Examen físico

La presentación de la herida varía mucho en función de una serie de factores, cada uno de los cuales es importante tener en cuenta para establecer un diagnóstico y un plan de tratamiento adecuados. Además de recopilar una historia clínica completa, se deben tener en cuenta los siguientes factores al evaluar cualquier herida: ^{[1] [24]}

• Tamaño de la herida: debe medirse con precisión en el momento de la presentación inicial y volver a medirse periódicamente hasta la resolución de la herida.
• Ubicación de la herida: es un dato muy útil en muchas heridas crónicas, como las úlceras del pie diabético , las úlceras por presión y las úlceras venosas . Las heridas agudas se localizarán en zonas acordes con el mecanismo de la lesión (por ejemplo, hematomas en la pared torácica diagonales causados ​​por el cinturón de seguridad después de un accidente de tráfico ).
• Lecho de la herida: un lecho de herida sano se verá rosado debido al tejido de granulación sano . La presencia de un lecho de herida de color rojo oscuro que sangra fácilmente al contacto o un exceso de tejido de granulación (es decir, tejido de hipergranulación) puede indicar la presencia de una infección o una herida que no cicatriza.
• Profundidad de la herida: La profundidad de una herida a menudo no es evidente con una simple inspección visual. La evaluación adecuada de la profundidad de la herida incluye el uso de una sonda para medir la profundidad de la herida y evaluar si hay socavación de los bordes de la herida o formación de senos nasales o fístulas .
• Tejido necrótico, esfacelo, escara : las heridas pueden estar cubiertas por una capa de tejido muerto que puede tener un color crema o amarillo (esfacelo) o un tejido negro y endurecido ( escara ). La eliminación de este tejido es fundamental para evaluar adecuadamente tanto la profundidad de la herida como la calidad del lecho de la herida, y promueve la cicatrización de la herida.
• Bordes de la herida: pueden proporcionar pistas sobre la causa de heridas específicas, como bordes suavemente inclinados de úlceras venosas o bordes enrollados de ciertos tumores .
• Piel circundante: la apariencia de la piel circundante puede proporcionar pistas sobre procesos patológicos subyacentes, como enrojecimiento/ eritema debido a celulitis , maceración debido a exudado descontrolado de la herida o cambios eccematosos debido a una irritación crónica (por ejemplo, reacción alérgica al apósito para heridas).
• Infección : Los signos clásicos de infección son enrojecimiento, calor, hinchazón, olor y dolor desproporcionados a la apariencia de la herida.
• Dolor : El dolor puede ser nociceptivo , neuropático o inflamatorio, cada uno de los cuales puede proporcionar pistas sobre la causa de una herida. ^[25] El control adecuado del dolor es una consideración importante en el tratamiento de heridas, particularmente en el cuidado de quemaduras donde a menudo es necesaria la analgesia antes de los cambios de vendaje.

Una evaluación exhaustiva de la herida, en particular la evaluación de la profundidad de la herida y la eliminación del tejido necrótico, debe ser realizada únicamente por un profesional de la salud autorizado para evitar daños a las estructuras cercanas, infecciones o empeoramiento del dolor. ^{[ cita requerida ]}

Diagnóstico

Es posible que se necesiten pruebas de diagnóstico adicionales durante la evaluación de la herida según la causa, la apariencia y la antigüedad de la herida. ^{[1] [26]}

• Cultivo de la herida : si existe la preocupación de que haya una infección, se puede evaluar la herida con más cuidado para detectar la presencia de bacterias mediante hisopos superficiales, biopsia de tejido profundo o biopsia con aguja. Los hisopos superficiales son los más utilizados debido a su bajo coste, facilidad de uso y mínimo dolor para el paciente. Aunque se ha demostrado que los cultivos de hisopos identifican de forma fiable los organismos que causan una infección, los hisopos solo pueden identificar bacterias en la superficie de una herida y, ocasionalmente, pueden estar contaminados por la flora cutánea normal . La biopsia de tejido profundo se considera el estándar de oro para diagnosticar infecciones de heridas debido a que es más precisa y exacta que los hisopos; sin embargo, es más invasiva, más dolorosa y menos rentable que los hisopos y, por lo tanto, no es la primera opción para recolectar cultivos de heridas. La aspiración con aguja solo se puede implementar en heridas con abscesos subyacentes o acumulaciones de líquido.
• Imágenes : la radiografía es útil para evaluar una fractura subyacente que puede no ser evidente solo en el examen físico. La ecografía , la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) se pueden utilizar para evaluar la identificación de acumulaciones de líquido, tejido necrótico o inflamación. La ecografía es portátil, de bajo costo, de rápida implementación y no expone a los pacientes a la radiación , pero tiene capacidades de diagnóstico limitadas. La TC es otra opción de rápida implementación que generalmente proporciona más información de diagnóstico en comparación con la ecografía, sin embargo, es menos rentable y expone a los pacientes a la radiación. La RMN ofrece la mayor resolución de imagen y puede proporcionar información de diagnóstico sobre la presencia de infección de tejidos blandos o infección ósea . Al igual que la ecografía, la RMN no expone a los pacientes a la radiación, sin embargo, es el más lento y difícil de implementar de todos estos métodos de imágenes.
• Estudios de laboratorio: Los niveles séricos de prealbúmina pueden ser útiles para evaluar el estado nutricional en pacientes con heridas crónicas o en riesgo de desarrollar heridas crónicas. La velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR) elevadas pueden confirmar la presencia de una infección, pero por sí solas no son diagnósticas. Los análisis de sangre de rutina, como un panel metabólico básico (PMB) o un hemograma completo (HC), no suelen ser necesarios, pero pueden ser útiles en determinadas circunstancias.
• Índice tobillo-brazo / índice dedo-brazo (ITB/TBI): estas pruebas se pueden utilizar para evaluar el suministro de sangre a las extremidades inferiores y sus resultados pueden afectar el tratamiento de heridas en las extremidades inferiores, como úlceras venosas/arteriales, úlceras del pie diabético o úlceras por presión.

Gestión

Herida, cosida con cuatro puntos.

El objetivo del cuidado de heridas es promover un entorno que permita que una herida sane lo más rápido posible, con énfasis en restaurar tanto la forma como la función del área herida. Aunque las estrategias óptimas de tratamiento varían mucho dependiendo de la causa específica, el tamaño y la edad de una herida en particular, existen principios universales de manejo de heridas que se aplican a todas las heridas. ^[1] Después de realizar una evaluación exhaustiva, todas las heridas deben irrigarse y desbridarse adecuadamente . ^[27] La ​​limpieza adecuada de una herida es fundamental para prevenir la infección y promover la reepitelización. Se deben realizar más esfuerzos para eliminar/limitar cualquier factor que contribuya a la herida (por ejemplo, diabetes, presión, etc.) y optimizar la capacidad de curación de la herida (es decir, optimizar el estado nutricional). ^[1] El objetivo final del manejo de heridas es el cierre de la herida, que se puede lograr mediante cierre primario, cierre primario retrasado o curación por segunda intención, cada uno de los cuales se analiza a continuación. El control del dolor es un pilar del manejo de heridas, ya que la evaluación de la herida, la limpieza de la herida y los cambios de apósito pueden ser un proceso doloroso. ^[27]

Riego

La limpieza adecuada de una herida es fundamental para prevenir infecciones y promover la curación de cualquier herida. La irrigación se define como el flujo constante de una solución sobre la superficie de una herida. El objetivo de la irrigación no es solo eliminar los residuos y los posibles contaminantes de una herida, sino también ayudar en la inspección visual de una herida e hidratarla. ^[27] La ​​irrigación generalmente se logra con una pera o jeringa y aguja/catéter. La solución preferida para la irrigación es la solución salina normal , que es de fácil acceso en el departamento de emergencias, aunque estudios recientes no han demostrado diferencias en las tasas de infección del departamento de emergencias al comparar la solución salina normal con el agua potable del grifo . ^[28] La irrigación también se puede lograr con una solución de povidona yodada diluida al 1% , pero los estudios nuevamente no han demostrado diferencias en las tasas de infección en comparación con la solución salina normal. ^[29] La irrigación con soluciones antisépticas, como povidona yodada no diluida, clorhexidina y peróxido de hidrógeno no es preferida ya que estas soluciones son tóxicas para el tejido e inhiben la cicatrización de heridas. El volumen exacto de irrigación utilizado variará dependiendo de la apariencia de la herida, aunque algunas fuentes han informado de 50 a 100 ml de irrigación por cada 1 cm de longitud de la herida como guía. ^[27]

Desbridamiento

El desbridamiento se define como la eliminación de tejido desvitalizado o muerto, en particular tejido necrótico, escara o esfacelo. El desbridamiento es un aspecto fundamental del cuidado de las heridas porque el tejido desvitalizado, en particular el tejido necrótico, sirve como nutriente para las bacterias, lo que promueve la infección. Además, el tejido desvitalizado crea una barrera física sobre una herida que limita la eficacia de cualquier compuesto tópico aplicado y evita la reepitelización. Por último, el tejido desvitalizado, en particular la escara, impide la evaluación precisa del tejido subyacente, lo que hace imposible la evaluación apropiada de una herida sin un desbridamiento adecuado. El desbridamiento se puede lograr de varias formas: ^[30]

• Desbridamiento autolítico: el tipo de desbridamiento más conservador, en el que las defensas naturales del propio cuerpo descomponen el tejido necrótico a través de fagocitos y enzimas proteolíticas . Este método requiere un entorno húmedo y un sistema inmunológico intacto.
• Desbridamiento mecánico: se logra mediante el uso de fuerza mecánica para eliminar el tejido desvitalizado (por ejemplo, apósito húmedo a seco, irrigación de heridas presurizada, lavado pulsátil); sin embargo, este proceso eliminará tanto el tejido sano como el no sano y, por lo tanto, se considera un método de desbridamiento no selectivo.
• Desbridamiento enzimático: proceso de desbridamiento en el que se aplican enzimas como proteinasas o colagenasas de forma tópica para digerir el tejido desvitalizado. Según el agente, este proceso puede ser selectivo o no selectivo. Algunos ejemplos son la tripsina, la combinación de estreptoquinasa-estreptodornasa, la subtilisina, la papaína y la colagenasa. ^[31]
• Desbridamiento quirúrgico: También conocido como desbridamiento cortante, es un proceso en el que se elimina el tejido desvitalizado mediante el uso de instrumentos quirúrgicos como bisturís , curetas o tijeras quirúrgicas. El desbridamiento quirúrgico se puede realizar en una cama de hospital, en una clínica ambulatoria o en un quirófano , según la herida en particular, el riesgo de sangrado y los requisitos de anestesia .  
• Desbridamiento biológico: También conocido como terapia larvaria , el desbridamiento biológico se realiza mediante la aplicación controlada de larvas estériles ( Lucilia sericata ) en el lecho de la herida. Estas larvas liberan enzimas proteolíticas que disuelven el tejido necrótico antes de ingerir el tejido ahora desbridado. El desbridamiento biológico tiene el beneficio adicional de ser bactericida, ya que las larvas ingerirán bacterias y tejido desvitalizado. A pesar de la seguridad y eficacia de este método, sus aplicaciones suelen ser limitadas debido a los sentimientos negativos de los pacientes hacia las larvas, que suelen asociarse con la mala higiene y los alimentos perecederos. ^[32]

Cierre

Un cirujano colocando una sutura.

El objetivo final del cuidado de heridas es restablecer la integridad de la piel , una estructura que sirve como barrera al ambiente externo. ^[33] El método preferido de cierre es volver a unir/reaproximar los bordes de la herida, un proceso conocido como cierre primario/curación por primera intención. Las heridas que no se han cerrado dentro de varias horas de la lesión inicial o las heridas que son preocupantes por infección a menudo se dejarán abiertas y se tratarán con apósitos durante varios días antes de cerrarlas 3 a 5 días después, un proceso conocido como cierre primario retrasado. La duración exacta del tiempo desde la lesión inicial en el que se prefiere el cierre primario retrasado al cierre primario no está claramente definida. ^[34] Las heridas que no se pueden cerrar principalmente debido a una pérdida sustancial de tejido se pueden curar por segunda intención, un proceso en el que se permite que la herida se rellene con el tiempo a través de procesos fisiológicos naturales. Cuando se cura por segunda intención, el tejido de granulación crece desde los bordes de la herida lentamente con el tiempo para restaurar la integridad de la piel. La curación por segunda intención puede tardar hasta meses, requiere un cuidado diario de la herida y deja una cicatriz desfavorable, por lo que siempre se prefiere el cierre primario cuando sea posible. ^{[27] [35]} Como alternativa, las heridas que no se pueden cerrar principalmente se pueden abordar con injerto de piel o reconstrucción con colgajo , generalmente realizado por un cirujano plástico . ^[33] Hay varios métodos que se pueden implementar para lograr el cierre primario de una herida, incluyendo sutura , grapas , adhesivo cutáneo y tiras quirúrgicas . La sutura es la más utilizada para el cierre. ^[27] Hay muchos tipos de sutura, pero en términos generales se pueden clasificar como absorbibles frente a no absorbibles y sintéticas frente a naturales. Las suturas absorbibles tienen el beneficio adicional de no requerir extracción y, a menudo, se prefieren en niños por este motivo. ^[36] Las grapas requieren menos tiempo y son más rentables que la sutura, pero tienen el riesgo de empeorar la cicatrización si se dejan en su lugar durante demasiado tiempo. ^[27] El pegamento adhesivo y las suturas tienen resultados cosméticos comparables para laceraciones menores de <5 cm en adultos y niños. ^[37] El uso de pegamento adhesivo implica considerablemente menos tiempo para el médico y menos dolor para la persona. La herida se abre a un ritmo ligeramente mayor pero hay menos enrojecimiento. ^[38] El riesgo de infecciones (1,1%) es el mismo para ambos. El pegamento adhesivo no debe utilizarse en zonas de alta tensión o movimientos repetitivos, como las articulaciones o el tronco posterior. ^[37]

Aderezos

Después de irrigar, desbridar y, si es posible, cerrar una herida, se debe vendarla adecuadamente. Los objetivos de un apósito para heridas son actuar como barrera contra el ambiente exterior, facilitar la cicatrización de la herida, promover la hemostasia y actuar como una forma de desbridamiento mecánico durante los cambios de apósito. ^[39] El apósito ideal para heridas mantiene un ambiente húmedo para optimizar la cicatrización de la herida, pero también es capaz de absorber el exceso de líquido para evitar la maceración de la piel o el crecimiento bacteriano. ^[33] Hay varias opciones de apósitos para heridas disponibles, cada una adaptada a diferentes tipos de heridas: ^[40]

• Gasa : Compuesta de algodón tejido o no tejido, rayón y poliéster, la gasa es muy absorbente, pero su extracción puede resultar incómoda.
• Películas: Las películas están hechas de poliuretano translúcido que se adhiere a la piel y es semioclusivo, lo que les permite permanecer dentro del apósito pero también permite el intercambio de gases como el oxígeno y el dióxido de carbono. La naturaleza translúcida de este apósito hace que el control de las heridas sea sencillo.
• Hidrocoloides : Consisten en una capa externa impermeable al agua y una capa interna de coloide . Cuando la capa interna de coloide entra en contacto con el líquido, se convierte en un gel que permite que el apósito mantenga un entorno húmedo mientras absorbe simultáneamente el exudado. Los hidrocoloides causan un dolor mínimo al retirarlos, pero presentan un mayor riesgo de maceración de la piel y crecimiento bacteriano.
• Hidrogeles : material insoluble e hidrófilo con propiedades calmantes que resulta útil para tratar heridas por quemaduras, heridas crónicas secas y úlceras por presión. Al igual que los hidrocoloides, los hidrogeles son capaces de retener el exceso de humedad, lo que provoca maceración de la piel y crecimiento bacteriano.
• Espumas: Un material flexible con una capa exterior hidrófoba que protege el líquido del ambiente exterior, mientras que tiene una capa interna altamente absorbente que es ideal para heridas con mucho exudado. Las espumas no deben usarse en heridas más secas que requieren que el exudado se mantenga húmedo.
• Alginatos: derivados de algas marinas, los alginatos pueden absorber hasta 15 a 20 veces su peso en líquido y son ideales para heridas con alto contenido de exudado. Al igual que los hidrocoloides, los alginatos forman un gel cuando entran en contacto con el líquido, lo que hace que su extracción sea relativamente indolora.
• Hidrofibras: Derivadas de los apósitos hidrocoloides, las hidrofibras pueden absorber hasta 25 veces su peso en líquido, lo que las convierte en las más absorbentes. Son muy similares a los apósitos de alginato en cuanto a su capacidad de absorción y su tendencia a formar un gel al entrar en contacto con el líquido.
• Apósitos medicados: muchos apósitos vienen impregnados con medicamentos, generalmente agentes antimicrobianos o productos químicos desbridantes. Los más comunes son los que contienen plata, yodo, hormonas de crecimiento, enzimas y agentes antibacterianos.
• Terapia de heridas con presión negativa (NPWT): ^{[41] [42]} Un tipo único de apósito que consiste en un apósito de espuma rodeado de una película hermética y luego conectado a una succión de vacío asistida por potencia, creando un entorno de presión negativa sobre la herida. Se cree que este entorno de presión negativa promueve la formación de tejido de granulación y disminuye el líquido inflamatorio. La NPWT tiene el beneficio adicional de requerir cambios de apósito menos frecuentes, un proceso que a menudo es doloroso para los pacientes. Desde su implementación, la NPWT se ha implementado ampliamente para heridas crónicas que no cicatrizan, pero también se puede aplicar a heridas agudas que no se pueden cerrar principalmente debido a la hinchazón o la preocupación por la infección. Este tipo de apósito se aplica típicamente en la sala de operaciones, pero se puede hacer en la cama del paciente con la analgesia adecuada.

Mantenimiento y vigilancia

Lo ideal es cambiar los apósitos de las heridas a diario para promover un entorno limpio y permitir la evaluación diaria de la progresión de la herida. Las heridas muy exudativas y las heridas infectadas deben controlarse de cerca y pueden requerir cambios de apósito más frecuentes. ^[33] Los apósitos de presión negativa para heridas se pueden cambiar con menos frecuencia, cada 2 o 3 días. ^[42] La progresión de la herida a lo largo del tiempo se puede controlar con trazados en hojas transparentes o fotografías , cada una de las cuales produce mediciones confiables del área de la superficie de la herida. ^{[33] [43]}

Medicina alternativa

Hay evidencia moderada de que la miel es más eficaz que un antiséptico seguido de una gasa para curar heridas infectadas después de operaciones quirúrgicas. Hay una falta de evidencia de calidad relacionada con el uso de la miel en otros tipos de heridas, como heridas agudas menores, heridas agudas y crónicas mixtas, úlceras por presión, gangrena de Fournier, úlceras venosas de las piernas, úlceras del pie diabético y leishmaniasis. ^[44]

El toque terapéutico se ha utilizado como terapia complementaria en la cicatrización de heridas; sin embargo, no existen investigaciones de alta calidad que respalden su uso como una intervención clínica basada en evidencia. ^[45] Se han identificado más de 400 especies de plantas como potencialmente útiles para la cicatrización de heridas. ^[46] Sin embargo, solo se han realizado tres ensayos controlados aleatorios para el tratamiento de quemaduras. ^[47]

Historia

Tratamiento medieval de heridas con azotes de lanza ^{[ aclaración necesaria ]}

Desde el Período Clásico hasta el Período Medieval , se creía que el cuerpo y el alma estaban íntimamente conectados, basándose en varias teorías propuestas por el filósofo Platón . Se creía que las heridas en el cuerpo se correlacionaban con las heridas en el alma y viceversa; las heridas se consideraban un signo externo de una enfermedad interna. Así, se decía que un hombre que era herido físicamente de manera grave estaba impedido no solo física sino también espiritualmente. Si el alma estaba herida, esa herida también podía eventualmente manifestarse físicamente, revelando el verdadero estado del alma. ^[48] Las heridas también se consideraban como escritura en la "tabla" del cuerpo. Las heridas adquiridas en la guerra, por ejemplo, contaban la historia de un soldado en una forma que todos podían ver y entender, y las heridas de un mártir contaban la historia de su fe. ^[48]

Investigación

En humanos y ratones se ha demostrado que el estrógeno podría afectar positivamente la velocidad y la calidad de la cicatrización de heridas. ^[49]

Véase también

• Asociación Europea de Tratamiento de Heridas
• Sistema de clasificación de heridas de la Cruz Roja Internacional
• Preparación del lecho de la herida

Referencias

1. Nagle SM, Stevens KA, Wilbraham SC (2023). "Evaluación de heridas". StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID  29489199 . Consultado el 12 de enero de 2024 .
2. Herman TF, Bordoni B (2023). "Clasificación de heridas". StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID  32119343 . Consultado el 12 de enero de 2024 .
3. Kujath P, Michelsen A (marzo de 2008). "Heridas: de la fisiología al apósito de heridas". Deutsches Ärzteblatt International . 105 (13): 239–248. doi :10.3238/arztebl.2008.0239. PMC 2696775 . PMID  19629204. 
4. Guo S, Dipietro LA (marzo de 2010). "Factores que afectan la cicatrización de heridas". Revista de investigación dental . 89 (3): 219–229. doi :10.1177/0022034509359125. PMC 2903966 . PMID  20139336. 
5. van Gennip L, Haverkamp FJ, Muhrbeck M, Wladis A, Tan EC (septiembre de 2020). "Uso de la clasificación de heridas de la Cruz Roja para predecir las necesidades de tratamiento en niños con lesiones en las extremidades relacionadas con conflictos: un estudio retrospectivo de bases de datos". Revista mundial de cirugía de urgencias . 15 (1): 52. doi : 10.1186/s13017-020-00333-0 . PMC 7501687 . PMID  32948211. 
6. Wallace HA, Basehore BM, Zito PM (2023). "Fases de la curación de heridas". StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID  29262065 . Consultado el 19 de enero de 2024 .
7. Raziyeva K, Kim Y, Zharkinbekov Z, Kassymbek K, Jimi S, Saparov A (mayo de 2021). "Inmunología de la cicatrización de heridas agudas y crónicas". Biomolecules . 11 (5): 700. doi : 10.3390/biom11050700 . PMC 8150999 . PMID  34066746. 
8. Chhabra S, Chhabra N, Kaur A, Gupta N (diciembre de 2017). "Conceptos de cicatrización de heridas en la práctica clínica de OMFS". Revista de cirugía maxilofacial y oral . 16 (4): 403–423. doi :10.1007/s12663-016-0880-z. PMC 5628060. PMID  29038623 . 
9. Academia Estadounidense de Pediatría (2011). Primeros auxilios para familias. Jones & Bartlett. pág. 39. ISBN 978-0763755522.
10. "Cortes y heridas punzantes". Enciclopedia Médica MedlinePlus . Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU . . Consultado el 8 de noviembre de 2023 .
11. Rae L, Fidler P, Gibran N (octubre de 2016). "La base fisiológica del shock por quemaduras y la necesidad de reanimación agresiva con líquidos". Clínicas de cuidados críticos . 32 (4): 491–505. doi :10.1016/j.ccc.2016.06.001. PMID  27600122.
12. Mecott GA, González-Cantú I, Dorsey-Treviño EG, Matta-Yee-Chig D, Saucedo-Cárdenas O, Montes de Oca-Luna R, et al. (abril de 2020). "Eficacia y seguridad de la pirfenidona en pacientes con quemaduras de segundo grado: un ensayo controlado aleatorizado de prueba de concepto". Avances en el cuidado de la piel y las heridas . 33 (4): 1–7. doi : 10.1097/01.ASW.0000655484.95155.f7 . PMID:  32195729. S2CID  : 213193146.
13. Nielson CB, Duethman NC, Howard JM, Moncure M, Wood JG (2017). "Quemaduras: fisiopatología de las complicaciones sistémicas y tratamiento actual". Revista de investigación y atención de quemaduras . 38 (1): e469–e481. doi :10.1097/BCR.0000000000000355. PMC 5214064 . PMID  27183443. 
14. Ibrahim DA, Swenson A, Sassoon A, Fernando ND (febrero de 2017). "Clasificaciones breves: la clasificación de Tscherne de las lesiones de tejidos blandos". Ortopedia clínica e investigación relacionada . 475 (2): 560–564. doi :10.1007/s11999-016-4980-3. PMC 5213932 . PMID  27417853. 
15. Kim PH, Leopold SS (noviembre de 2012). "En resumen: clasificación de Gustilo-Anderson. [corregida]". Ortopedia clínica e investigación relacionada . 470 (11): 3270–3274. doi :10.1007/s11999-012-2376-6. PMC 3462875. PMID  22569719 . 
16. Kellam J (2018). "Clasificación de fracturas". En Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T (eds.). Principios de la AO para el manejo de fracturas: vol. 1: Principios, vol. 2: Fracturas específicas . Stuttgart: Georg Thieme Verlag. doi :10.1055/b-0038-160815. ISBN . 978-3-13-242309-1.
17. Star A (diciembre de 2018). "Diferenciación de heridas en extremidades inferiores: arteriales, venosas y neurotróficas". Seminarios en radiología intervencionista . 35 (5): 399–405. doi :10.1055/s-0038-1676362. PMC 6363550. PMID 30728656  . 
18. Burgess JL, Wyant WA, Abdo Abujamra B, Kirsner RS, Jozic I (octubre de 2021). "Ciencia de la curación de heridas diabéticas". Medicina . 57 (10): 1072. doi : 10.3390/medicina57101072 . PMC 8539411 . PMID  34684109. 
19. Robles-Tenorio A, Lev-Tov H, Ocampo-Candiani J (2023). "Úlcera venosa de la pierna". EstadísticasPerlas . Isla del Tesoro (FL): Publicación StatPearls. PMID  33620871 . Consultado el 19 de enero de 2024 .
20. Zemaitis MR, Boll JM, Dreyer MA (2023). "Enfermedad arterial periférica". StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID  28613496 . Consultado el 19 de enero de 2024 .
21. Avishai E, Yeghiazaryan K, Golubnitschaja O (marzo de 2017). "Cicatrización deficiente de heridas: hechos e hipótesis para consideraciones multiprofesionales en medicina predictiva, preventiva y personalizada". The EPMA Journal . 8 (1): 23–33. doi :10.1007/s13167-017-0081-y. PMC 5471802 . PMID  28620441. 
22. Zaidi SR, Sharma S (2023). "Úlcera por presión". StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID  31971747 . Consultado el 19 de enero de 2024 .
23. Onyekwelu I, Yakkanti R, Protzer L, Pinkston CM, Tucker C, Seligson D (junio de 2017). "Clasificación de heridas quirúrgicas e infecciones del sitio quirúrgico en el paciente ortopédico". Revista de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos. Global Research & Reviews . 1 (3): e022. doi :10.5435/JAAOSGlobal-D-17-00022. PMC 6132296 . PMID  30211353. 
24. Grey, Joseph E; Enoch, Stuart; Harding, Keith G (4 de febrero de 2006). "Evaluación de heridas". BMJ . 332 (7536): 285–288. doi :10.1136/bmj.332.7536.285. ISSN  0959-8138. PMC 1360405 . PMID  16455730. 
25. Yam, Mun; Loh, Yean; Tan, Chu; Khadijah Adam, Siti; Abdul Manan, Nizar; Basir, Rusliza (24 de julio de 2018). "Vías generales de la sensación de dolor y los principales neurotransmisores implicados en la regulación del dolor". Revista internacional de ciencias moleculares . 19 (8): 2164. doi : 10.3390/ijms19082164 . ISSN  1422-0067. PMC 6121522 . PMID  30042373. 
26. Li, Shuxin; Renick, Paul; Senkowsky, Jon; Nair, Ashwin; Tang, Liping (1 de junio de 2021). "Diagnóstico de infecciones de heridas". Avances en el cuidado de heridas . 10 (6): 317–327. doi :10.1089/wound.2019.1103. ISSN  2162-1918. PMC 8082727 . PMID  32496977. 
27. Nicks, Bret A.; Ayello, Elizabeth A.; Woo, Kevin; Nitzki-George, Diane; Sibbald, R. Gary (diciembre de 2010). "Manejo de heridas agudas: revisión del enfoque de evaluación, irrigación y consideraciones de cierre". Revista Internacional de Medicina de Emergencia . 3 (4): 399–407. doi :10.1007/s12245-010-0217-5. ISSN  1865-1372. PMC 3047833 . PMID  21373312. 
28. Fernandez, R.; Griffiths, R. (23 de enero de 2008). Fernandez, Ritin (ed.). "Agua para la limpieza de heridas". Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (1): CD003861. doi :10.1002/14651858.CD003861.pub2. ISSN  1469-493X. PMID  18254034.
29. Khan, Muhammad N.; Naqvi, Abul H. (noviembre de 2006). "Antisépticos, yodo, povidona yodada y limpieza de heridas traumáticas". Journal of Tissue Viability . 16 (4): 6–10. doi :10.1016/S0965-206X(06)64002-3. PMID  17153117.
30. Manna, Biagio; Nahirniak, Phillip; Morrison, Christopher A. (2024). "Desbridamiento de heridas". StatPearls . Treasure Island, Florida: StatPearls Publishing. PMID  29939659 . Consultado el 26 de enero de 2024 .
31. Nowak, Marcela; Mehrholz, Dorota; Barańska-Rybak, Wioletta; Nowicki, Roman (2022). "Productos y técnicas para el desbridamiento de heridas: ejemplos clínicos y revisión de la literatura". Avances en Dermatología y Alergología . 39 (3): 479–490. doi :10.5114/ada.2022.117572. ISSN  1642-395X. PMC 9326937 . PMID  35950126. 
32. Bazaliński, Dariusz; Przybek-Mita, Joanna; Pytlak, Kamila; Kardyś, Daria; Bazaliński, Adrián; Kucharzewski, Marek; Więch, Paweł (30 de octubre de 2023). "Terapia de heridas larvarias: posibilidades y posibles limitaciones: una revisión de la literatura". Revista de Medicina Clínica . 12 (21): 6862. doi : 10.3390/jcm12216862 . ISSN  2077-0383. PMC 10647679 . PMID  37959326. 
33. Labib, Amir; Winters, Ryan (2024). "Complex Wound Management". StatPearls . Treasure Island, Florida: StatPearls Publishing. PMID  35015410 . Consultado el 26 de enero de 2024 .
34. Jaman, Josip; Martić, Krešimir; Rasic, Nivez; Markulin, Helena; Haberle, Sara (diciembre de 2021). "¿El uso de un tiempo de corte específico o un 'período dorado' para el cierre primario de heridas traumáticas agudas está basado en evidencia? Una revisión sistemática". Revista Médica Croata . 62 (6): 614–622. doi :10.3325/cmj.2021.62.614. ISSN  0353-9504. PMC 8771236 . PMID  34981694. 
35. Chhabra, Shruti; Chhabra, Naveen; Kaur, Avneet; Gupta, Niti (diciembre de 2017). "Conceptos de cicatrización de heridas en la práctica clínica de OMFS". Revista de cirugía maxilofacial y oral . 16 (4): 403–423. doi :10.1007/s12663-016-0880-z. ISSN  0972-8279. PMC 5628060 . PMID  29038623. 
36. "Suturas absorbibles en laceraciones pediátricas". BestBets . Archivado desde el original el 26 de diciembre de 2008.
37. Cals JW, de Bont EG (octubre de 2012). "Minor incised aught laceration" (Laceración traumática incisa menor). BMJ . 345 : e6824. doi :10.1136/bmj.e6824. PMID  23092899. S2CID  32499629. Archivado desde el original el 5 de noviembre de 2013.
38. Farion K, Osmond MH, Hartling L, Russell K, Klassen T, Crumley E, Wiebe N (2002). Farion KJ (ed.). "Adhesivos tisulares para laceraciones traumáticas en niños y adultos". Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas . 2002 (3): CD003326. doi :10.1002/14651858.CD003326. PMC 9006881. PMID  12137689 . 
39. Britto, Errol J.; Nezwek, Trevor A.; Popowicz, Patrycja; Robins, Marc (2024). "Apósitos para heridas". StatPearls . Treasure Island, Florida: StatPearls Publishing. PMID  29261956 . Consultado el 26 de enero de 2024 .
40. Bhoyar, Surbhi D; Malhotra, Karan; Madke, Bhushan (abril de 2023). "Materiales de apósito: una revisión exhaustiva". Revista de cirugía cutánea y estética . 16 (2): 81–89. doi : 10.4103/JCAS.JCAS_163_22 . ISSN  0974-2077. PMC 10405539 . PMID  37554675. 
41. Zaver, Vasudev; Kankanalu, Pradeep (2024). "Terapia de heridas con presión negativa". StatPearls . Treasure Island, Florida: StatPearls Publishing. PMID  35015413 . Consultado el 26 de enero de 2024 .
42. Robert, N. (1 de febrero de 2017). "Terapia de heridas con presión negativa en cirugía ortopédica". Ortopedia y traumatología: cirugía e investigación . 2016 Instructional Course Lectures (SoFCOT). 103 (1, Suplemento): S99–S103. doi : 10.1016/j.otsr.2016.04.018 . ISSN  1877-0568. PMID  28043851.
43. Bhedi, Amul; Saxena, Atul K.; Gadani, Ravi; Patel, Ritesh (abril de 2013). "Fotografía digital y métodos basados ​​en transparencia para medir el área de la superficie de la herida". Indian Journal of Surgery . 75 (2): 111–114. doi :10.1007/s12262-012-0422-y. ISSN  0972-2068. PMC 3644165 . PMID  24426404. 
44. Jull AB, Cullum N, Dumville JC, Westby MJ, Deshpande S, Walker N (marzo de 2015). "La miel como tratamiento tópico para las heridas". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 3 (3): CD005083. doi :10.1002/14651858.CD005083.pub4. PMC 9719456. PMID  25742878 . 
45. Garrett, Bernie; Riou, Marliss (20 de marzo de 2021). "Una evaluación rápida de la evidencia de la investigación reciente sobre el toque terapéutico". Nursing Open . 8 (5): 2318–2330. doi :10.1002/nop2.841. ISSN  2054-1058. PMC 8363410 . PMID  33742792. 
46. Ghosh PK, Gaba A (2013). "Fitoextractos en la cicatrización de heridas". Revista de farmacia y ciencias farmacéuticas . 16 (5): 760–820. doi : 10.18433/j3831v . PMID  24393557.
47. Bahramsoltani R, Farzaei MH, Rahimi R (septiembre de 2014). "Plantas medicinales y sus componentes naturales como futuros fármacos para el tratamiento de las heridas por quemaduras: una revisión integradora". Archivos de investigación dermatológica . 306 (7): 601–617. doi :10.1007/s00403-014-1474-6. PMID  24895176. S2CID  23859340.
48. Saygin D, Tabib T, Bittar HE, Valenzi E, Sembrat J, Chan SY, et al. (1984). "Perfiles transcripcionales de poblaciones de células pulmonares en hipertensión arterial pulmonar idiopática". Circulación pulmonar . 10 (1): 154–61. doi :10.2307/462158. JSTOR  462158. PMC 7052475 . PMID  32166015. 
49. Desiree May Oh, MD, Tania J. Phillips, MD (2006). "Hormonas sexuales y cicatrización de heridas". Heridas . Archivado desde el original el 7 de enero de 2013.

Enlaces externos

• Sociedad de curación de heridas con sede en EE. UU.
• Asociación para el Avance del Cuidado de Heridas AAWC
• La Asociación Europea de Gestión de Heridas (EWMA) trabaja para promover el avance de la educación y la investigación.