Los fluoruros tópicos son fármacos que contienen flúor indicados en la prevención y tratamiento de la caries dental , particularmente en la dentición primaria infantil. [1] La propiedad de protección dental del fluoruro tópico se puede atribuir a múltiples mecanismos de acción, incluida la promoción de la remineralización del esmalte descalcificado, la inhibición del metabolismo microbiano cariogénico en la placa dental y el aumento de la resistencia de los dientes a la disolución ácida. [2] El fluoruro tópico está disponible en una variedad de formas de dosificación, por ejemplo, pasta de dientes, enjuagues bucales, barniz y solución de diamina de plata. [3] Estas formas de dosificación poseen diferentes mecanismos de absorción y constan de diferentes ingredientes activos. [4] Los ingredientes activos comunes incluyen fluoruro de sodio, fluoruro de estaño y fluoruro de diamina de plata. [4] Estos ingredientes representan diferentes perfiles farmacocinéticos, por lo que tienen regímenes de dosificación y efectos terapéuticos variados. [4] Una minoría de personas puede experimentar ciertos efectos adversos, incluida irritación dermatológica, reacciones de hipersensibilidad , neurotoxicidad y fluorosis dental . [5] [6] [7] En casos graves, la sobredosis de fluoruro puede provocar toxicidad aguda. [6] Si bien el fluoruro tópico es eficaz para prevenir la caries dental, debe usarse con precaución en situaciones específicas para evitar efectos secundarios no deseados. [8]
Usos médicos
Las formulaciones tópicas de fluoruro son medidas efectivas para prevenir y detener la progresión de la caries dental, especialmente la caries de la primera infancia (ECC). [9] Los productos domésticos como la pasta de dientes y el enjuague bucal se pueden utilizar regularmente en casa, mientras que la terapia con solución de diamina de plata puede ser administrada por especialistas en clínicas dentales. [9]
Mecanismo de acción
El fluoruro tópico sirve para prevenir la caries dental temprana principalmente de tres maneras: promoviendo la remineralización del esmalte descalcificado, inhibiendo los procesos microbianos cariogénicos en la placa dental y aumentando la resistencia de los dientes a la degradación ácida. [2]
Promoción de la remineralización del esmalte descalcificado.
El fluoruro tiene una alta tendencia a reaccionar con la hidroxiapatita de calcio Ca10(PO4)6(OH)2 en el esmalte dental debido a su alta afinidad por los metales. [8] [10] Posteriormente reemplaza el grupo hidróxido en la hidroxiapatita para precipitar la fluorapatita de calcio Ca5(PO4)3)F. [8] Estas precipitaciones de fluorapatita eliminan el exceso de fosfato y calcio en la saliva para formar una solución sobresaturada para la remineralización. [10]
Inhibición de los procesos microbianos cariogénicos en la placa dental.
El fluoruro tópico también sirve como agente antimicrobiano para reducir la desmineralización al inhibir el crecimiento de microorganismos que hacen erupción en la placa dental. [2] Los iones fluoruro se combinan fácilmente con cationes de hidrógeno para producir fluoruro de hidrógeno. [2] Posteriormente, el fluoruro de hidrógeno acidifica el citoplasma bacteriano , inactivando las enzimas esenciales para el metabolismo bacteriano, incluidas la enolasa y la adenosina trifosfatasa liberadora de protones . [2]
A medida que el fluoruro tópico reduce el pH, las bacterias tienen que consumir más energía para mantener un ambiente neutro, dejando menos energía para la reproducción y una mayor generación de polisacáridos y ácidos. [2] Estos polisacáridos son necesarios para la adherencia al esmalte , mientras que estos ácidos son esenciales para la síntesis de enzimas bacterianas, por ejemplo, la inmunoglobulina A proteasa . [2] Estos procesos contribuyen a reducir el riesgo de caries dental al inhibir el metabolismo microbiano en la placa dental. [2]
Aumento de la resistencia dental a la disolución ácida.
El fluoruro tópico puede aumentar la resistencia del esmalte al ácido. [8] Las bacterias del esmalte, incluido el Streptococcus mutans, generan ácidos para mantener un ambiente de pH bajo durante la fermentación . [8] Estos ácidos eventualmente disocian la hidroxiapatita en los dientes una vez que la acidez cae por debajo del pH crítico (pH 5,5). [8] La fluorapatita formada por fluoruros tópicos tiene un pH crítico más bajo (pH 4,5) que el esmalte normal, por lo que es más resistente a los ácidos y no es propenso a degradarse incluso en un ambiente ácido. [8] Este mecanismo ayuda a desacelerar la tasa de desmineralización de los dientes. [8]
Formas de dosificación
Pasta dental
El uso diario de pasta dental que contiene flúor se reconoce como el factor clave que contribuye a la reducción global de la caries dental en las últimas décadas. [11] La pasta de dientes que contiene fluoruro se puede clasificar en dos tipos: pasta de dientes con bajo contenido de fluoruro y pasta de dientes con alto contenido de fluoruro. [12] La pasta de dientes con bajo contenido de fluoruro, según la marca, generalmente contiene entre 0,22 % y 0,31 % de fluoruro. [12] Estos fluoruros a menudo se fabrican en forma de fluoruro de sodio, fluoruro estannoso o monofluorofosfato de sodio (MFP). [4] La pasta de dientes con alto contenido de fluoruro generalmente contiene 1,1% de fluoruro de sodio, es decir, cuatro veces más concentrada que la pasta de dientes con bajo contenido de fluoruro. [12] Las personas que usan pasta dental con alto contenido de fluoruro deben evitar comer o enjuagarse la boca durante al menos 30 minutos después del tratamiento para obtener el máximo efecto terapéutico. [ cita necesaria ] Algunas pastas de dientes que contienen flúor incorporan ingredientes químicos adicionales para fines adicionales. [13] Por ejemplo, el carbonato de calcio y el carbonato de magnesio se agregan como abrasivos para eliminar la placa dental de los dientes, mientras que el cloruro de estroncio y el nitrato de potasio se agregan como agentes antisensibles para las personas que tienen sensibilidad dental . [13] [14]
Enjuague bucal
El enjuague bucal con fluoruro generalmente se usa como terapia complementaria con otros productos tópicos con fluoruro. [15] Generalmente se prepara en forma de cloruro de sodio. [12] El cloruro de sodio se mantiene en la saliva después de escupir el enjuague bucal, lo que ayuda a prevenir las caries. [12] El enjuague bucal con fluoruro al 0,02% se administra comúnmente dos veces al día, mientras que el enjuague al 0,05% se administra una vez al día antes de acostarse después de cepillarse los dientes minuciosamente. [16] Las personas que usan pasta dental con alto contenido de fluoruro deben evitar comer o enjuagarse la boca durante al menos 30 minutos después de la administración para obtener el máximo efecto terapéutico. [12]
Solución de diamina de plata
El fluoruro de diamina de plata (SDF) es una solución transparente que se prepara disolviendo iones de plata e iones de fluoruro en agua con amoníaco. [9] [1] Está aprobado por profesionales para prevenir la caries infantil temprana (ECC) y aliviar la sensibilidad dental. [9] [17]
SDF es un tratamiento no invasivo que lo hace más aceptable para niños y ancianos. [17]
Los materiales necesarios para SDF son económicos, lo que reduce la carga financiera de los pacientes. [18]
Actualmente no hay evidencia de que el SDF cause reacciones adversas graves, por ejemplo, toxicidad aguda e infección de la pulpa dental , lo que lo convierte en una terapia más segura. [9]
Se ha demostrado que el SDF seguido de fluoruro de estaño es más eficaz para reducir la caries dental en los molares primarios de los niños .
Sin embargo, la solución SDF produce manchas negras permanentes en la proporción de dientes cariados. Esto puede resultar inaceptable para algunas personas con inquietudes estéticas. [9]
El SDF, además de realizar las funciones de los fluoruros tópicos convencionales, tiene propiedades de conservación del colágeno y una acción antibacteriana adicional debido a la presencia de plata. [1] Si bien múltiples ensayos clínicos demuestran que el SDF al 38 % es más eficaz que el barniz de fluoruro de sodio al 5 % para prevenir la CPI, actualmente no está disponible en muchos países debido a que no hay suficientes datos de investigación. [9] [17]
Efectos adversos
Una mayor exposición al fluoruro puede provocar ciertos efectos secundarios adversos, incluida la fluorosis dental y la neurotoxicidad del desarrollo . [5] [6] Otros efectos secundarios poco frecuentes incluyen erupción cutánea y reacciones de hipersensibilidad . [7] En casos graves, la sobredosis de fluoruro puede provocar toxicidad aguda. [6] [19]
fluorosis dental
La fluorosis dental es un efecto farmacológico adverso dependiente de la dosis que se caracteriza por marcas blancas temporales. [5] Puede ser inducido por una mayor exposición al fluoruro, generalmente de productos que contienen fluoruro de estaño o agua fluorada. [5] [20] La ingesta excesiva de fluoruro conduce a una sobreabundancia de fluorapatita estructuralmente débil que se forma dentro del esmalte, lo que resulta en una mayor fragilidad de los dientes. [21] En la fluorosis dental grave, pueden aparecer manchas marrones o amarillas en los dientes. [8] Los niños menores de ocho años son susceptibles a la fluorosis dental. [8]
Neurotoxicidad del desarrollo
La sobredosis de fluoruro puede causar neurotoxicidad durante las primeras etapas del desarrollo. [6] Si bien no se comprende completamente la fisiopatología exacta de la toxicidad para el desarrollo inducida por el fluoruro, la mayoría de las investigaciones sugirieron que la ingesta excesiva de fluoruro puede resultar en la formación de fluoruro de aluminio (AlF3 o AlF4). [8] [6] El fluoruro de aluminio imita estructuralmente al fosfato, por lo que es capaz de cruzar la barrera hematoencefálica a través de transportadores de fosfato. [6] Estos fluoruros en el cerebro pueden causar trastornos neurodegenerativos, incluida la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson y la disminución del coeficiente intelectual. [8] Sin embargo, era menos probable que el fluoruro tópico causara neurotoxicidad en el desarrollo que el agua fluorada . [6]
Toxicidad aguda por fluoruro
La sobredosis de fluoruro puede causar toxicidad aguda. [6] Si bien el mecanismo subyacente de la toxicidad del fluoruro no está claro, la mayoría de los estudios atribuyen la toxicidad del fluoruro a su capacidad para inhibir las metaloproteínas imitando el sustrato de metalofluoruro. [6] La inhibición de las metaloproteínas ralentiza múltiples vías de señalización y altera los orgánulos celulares , produciendo posteriormente estrés oxidativo y detención del ciclo celular. [6] Se sugiere que la sobrecarga de fluoruro está relacionada con desequilibrios de pH y electrolitos, creando un ambiente desfavorable para la vida celular. [6] Estos mecanismos pueden, en última instancia, provocar un mal funcionamiento celular y la muerte celular. [6]
Precauciones
Pasta de dientes, crema, enjuague bucal y barniz.
Se deben evitar la mayoría de las preparaciones tópicas de fluoruro con una concentración superior a 0,6 ppm para reducir el riesgo de fluorosis dental si el agua potable ya ha sido fluorada . [8] [2]
Se debe evitar la ingestión de productos fluorados tópicos para evitar efectos adversos sistémicos, por ejemplo, fluorosis esquelética . [22]
Si bien una cantidad adecuada de consumo de fluoruro durante el embarazo es beneficiosa para prevenir la caries de la primera infancia (CEC), las mujeres embarazadas deben evitar la exposición excesiva al fluoruro, ya que puede predisponer a sus hijos a la fluorosis esquelética en la niñez posterior. [23] [24]
La mayoría de las preparaciones tópicas de fluoruro que contienen más de 1,1 ppm deben evitarse en niños menores de 6 años, a menos que un médico le indique lo contrario. [25]
La preparación tópica de fluoruro que contiene un derivado de alcohol bencílico, polisorbato 80 y propilenglicol debe usarse con precaución. Estos ingredientes pueden precipitar efectos adversos graves en los recién nacidos. [26] [27] [28] [29]
Fluoruro de diamina de plata
El fluoruro de diamina de plata está contraindicado en pacientes con alergia a la plata, ulceraciones orales y enfermedades graves de las encías. [9] Estas enfermedades pueden causar respuestas dolorosas cuando se asocian con el ácido o el amoníaco del SDF. [9]
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