La parálisis periódica tirotóxica ( PPT ) es una enfermedad poco frecuente que se caracteriza por ataques de debilidad muscular en presencia de hipertiroidismo (hiperactividad de la glándula tiroides ). Durante los ataques suele haber hipocalemia (disminución del nivel de potasio en la sangre). La enfermedad puede ser mortal si la debilidad de los músculos respiratorios provoca insuficiencia respiratoria o si los niveles bajos de potasio provocan ritmos cardíacos anormales . [1] [2] Si no se trata, suele ser de naturaleza recurrente. [1]
La afección se ha relacionado con mutaciones genéticas en genes que codifican ciertos canales iónicos que transportan electrolitos ( sodio y potasio ) a través de las membranas celulares . Los principales son la subunidad α1 del canal de calcio de tipo L [1] y el rectificador de entrada de potasio 2.6 ; [3] por lo tanto, se clasifica como una canalopatía . [3] Se cree que la anomalía en el canal conduce a cambios de potasio en las células , en condiciones de altos niveles de tiroxina (hormona tiroidea), generalmente con un precipitante adicional.
El tratamiento de los niveles bajos de potasio en la sangre, seguido de la corrección del hipertiroidismo, conduce a la resolución completa de los ataques. Se presenta predominantemente en varones de ascendencia china, japonesa, vietnamita, filipina y coreana. [1] La TPP es una de varias afecciones que pueden causar parálisis periódica . [4]
Un ataque suele comenzar con dolor muscular, calambres y rigidez. [5] A esto le sigue debilidad o parálisis que tiende a desarrollarse rápidamente, generalmente a última hora de la tarde o en las primeras horas de la mañana. La debilidad suele ser simétrica; [5] los músculos de las extremidades más cercanas al tronco (proximales) son los afectados predominantemente, y la debilidad tiende a comenzar en las piernas y extenderse a los brazos. Los músculos de la boca y la garganta , los ojos y la respiración no suelen verse afectados, pero ocasionalmente la debilidad de los músculos respiratorios puede causar insuficiencia respiratoria potencialmente mortal . Los ataques suelen resolverse en varias horas o varios días, incluso en ausencia de tratamiento. [1] [2] [5] En el examen neurológico durante un ataque, se nota debilidad flácida de las extremidades; los reflejos suelen estar disminuidos, pero el sistema sensorial no se ve afectado. [1] [5] El estado mental no se ve afectado. [5]
Los ataques pueden ser provocados por el esfuerzo físico , el consumo de alcohol o la ingestión de alimentos con un alto contenido de carbohidratos o sal . Esto puede explicar por qué los ataques son más comunes en verano, cuando más personas beben bebidas azucaradas y hacen ejercicio. Los ataques relacionados con el ejercicio tienden a ocurrir durante un período de descanso inmediatamente después del ejercicio; por lo tanto, se puede recomendar el ejercicio para abortar un ataque. [1]
Pueden existir síntomas de hiperactividad tiroidea, como pérdida de peso , frecuencia cardíaca rápida o irregular , temblor y transpiración ; [1] [2] pero tales síntomas ocurren solo en la mitad de todos los casos. [5] El tipo más común de hipertiroidismo, la enfermedad de Graves , puede causar además problemas oculares ( oftalmopatía de Graves ) y cambios en la piel de las piernas ( mixedema pretibial ). [6] La enfermedad tiroidea también puede causar debilidad muscular en forma de miopatía tirotóxica , pero esta es constante en lugar de episódica. [5]
Se han descrito mutaciones genéticas en la subunidad α1 del canal de calcio de tipo L (Ca v 1.1) en chinos del sur con parálisis periódica familiar. Las mutaciones se encuentran en una parte diferente del gen de las descritas en la enfermedad relacionada, la parálisis periódica familiar . En la parálisis periódica familiar, las mutaciones descritas son polimorfismos de un solo nucleótido ubicados en el elemento de respuesta hormonal sensible a la hormona tiroidea, lo que implica que la transcripción del gen y la producción de canales iónicos pueden verse alteradas por el aumento de los niveles de hormona tiroidea. Además, se han descrito mutaciones en los genes que codifican el canal de potasio dependiente de voltaje, subfamilia relacionada con Shaw, miembro 4 (K v 3.4) y la subunidad alfa de la proteína del canal de sodio tipo 4 (Na 4 1.4). [1]
Se demostró que el 33% de las personas con TPP de varias poblaciones tenían mutaciones en KCNJ18 , el gen que codifica para K ir 2.6, un canal de iones de potasio rectificador de entrada . Este gen también alberga un elemento de respuesta tiroidea. [3]
Ciertas formas del antígeno leucocitario humano (HLA), especialmente B46, DR9, DQB1*0303, A2, Bw22, AW19, B17 y DRW8, son más comunes en la PPT. La vinculación con formas particulares de HLA, que desempeñan un papel central en la respuesta inmunitaria , podría implicar una causa del sistema inmunitario, pero no se sabe con certeza si esto causa directamente la PPT o si aumenta la susceptibilidad a la enfermedad de Graves, una enfermedad autoinmune conocida . [1]
La forma subyacente más común de enfermedad tiroidea asociada con TPP es la enfermedad de Graves, un síndrome debido a una reacción autoinmune que conduce a la sobreproducción de hormona tiroidea. [6] La TPP también se ha descrito en personas con otros problemas de tiroides como tiroiditis , bocio nodular tóxico , adenoma tóxico , adenoma hipofisario productor de TSH , ingestión excesiva de tiroxina o yodo , [1] e hipertiroidismo inducido por amiodarona . [2]
La debilidad muscular y el aumento del riesgo de arritmias cardíacas en la TPP son consecuencia de una marcada reducción de los niveles de potasio en el torrente sanguíneo. En realidad, el cuerpo no pierde potasio, pero el aumento de la actividad de la Na + /K + -ATPasa (la enzima que transporta el potasio a las células y mantiene el sodio en la sangre) provoca un desplazamiento del potasio a los tejidos y agota la circulación. En otros tipos de trastornos del potasio, el equilibrio ácido-base suele estar alterado y suele haber alcalosis y acidosis metabólicas . En la TPP, estas alteraciones suelen estar ausentes. La hipocalemia provoca una hiperpolarización de las células musculares , lo que hace que la unión neuromuscular responda menos a los impulsos nerviosos normales y conduce a una disminución de la contractilidad de los músculos. [1]
No está claro cómo los defectos genéticos descritos aumentan la actividad de la Na + /K + -ATPasa, pero se sospecha que la enzima se vuelve más activa debido al aumento de los niveles de hormona tiroidea. El hipertiroidismo aumenta los niveles de catecolaminas (como la adrenalina ) en la sangre, lo que aumenta la actividad de la Na + /K + -ATPasa. [5] La actividad enzimática aumenta aún más por las causas desencadenantes. Por ejemplo, el aumento de la ingesta de carbohidratos conduce a un aumento de los niveles de insulina ; se sabe que esto activa la Na + /K + -ATPasa. Una vez que se elimina el precipitante, la actividad enzimática vuelve a los niveles normales. [1] Se ha postulado que las hormonas masculinas aumentan la actividad de la Na + /K + -ATPasa, y que esto explica por qué los hombres tienen un mayor riesgo de TPP a pesar de que la enfermedad tiroidea es más común en las mujeres. [2]
La TPP se considera un modelo para enfermedades relacionadas, conocidas como "canalopatías", que se han vinculado con mutaciones en los canales iónicos; la mayoría de estas enfermedades ocurren episódicamente. [3]
La hipocalemia (niveles bajos de potasio en sangre ) ocurre comúnmente durante los ataques; típicamente se encuentran niveles por debajo de 3,0 mmol/L. Los niveles de magnesio y fosfato se encuentran a menudo disminuidos. Los niveles de creatina quinasa están elevados en dos tercios de los casos, generalmente debido a un grado de lesión muscular; las elevaciones severas sugestivas de rabdomiólisis (destrucción del tejido muscular) son raras. [1] [2] La electrocardiografía (ECG/EKG) puede mostrar taquicardia (una frecuencia cardíaca rápida) debido a la enfermedad tiroidea, anomalías debido a arritmia cardíaca ( fibrilación auricular , taquicardia ventricular ) y cambios de conducción asociados con hipocalemia (ondas U, ensanchamiento del QRS, prolongación del QT y aplanamiento de la onda T). [2] La electromiografía muestra cambios similares a los encontrados en miopatías (enfermedades musculares), con una amplitud reducida de los potenciales de acción muscular compuestos (CMAP); [4] se resuelven cuando se ha iniciado el tratamiento. [1]
La TPP se distingue de otras formas de parálisis periódica (especialmente la parálisis periódica hipocalémica ) por las pruebas de función tiroidea en sangre. Estas son normales en las otras formas, y en la tirotoxicosis los niveles de tiroxina y triyodotironina están elevados, con la consiguiente supresión de la producción de TSH por la glándula pituitaria . [1] [6] Por lo general, se realizan otras investigaciones para separar las diferentes causas del hipertiroidismo . [6]
En la fase aguda de un ataque, la administración de potasio restaurará rápidamente la fuerza muscular y evitará complicaciones. Sin embargo, se recomienda precaución, ya que la cantidad total de potasio en el cuerpo no disminuye y es posible que los niveles de potasio se disparen (" hipercalemia de rebote "); por lo tanto, se recomiendan infusiones lentas de cloruro de potasio mientras se inicia otro tratamiento. [1]
Los efectos del exceso de hormona tiroidea suelen responder a la administración de un betabloqueante no selectivo , como el propranolol (ya que la mayoría de los síntomas son provocados por el aumento de los niveles de adrenalina y su efecto sobre los receptores β-adrenérgicos ). Los ataques posteriores pueden prevenirse evitando los desencadenantes conocidos, como la ingesta elevada de sal o carbohidratos, hasta que la enfermedad tiroidea haya sido tratada adecuadamente. [1]
El tratamiento de la enfermedad tiroidea suele conducir a la resolución de los ataques paralíticos. Dependiendo de la naturaleza de la enfermedad, el tratamiento puede consistir en tirostáticos (medicamentos que reducen la producción de hormona tiroidea), yodo radiactivo o, en ocasiones, cirugía tiroidea. [1] [2]
La TPP se presenta predominantemente en varones de ascendencia china, japonesa, vietnamita, filipina y coreana, [1] así como en tailandeses , [3] con tasas mucho más bajas en personas de otras etnias. [1] En personas chinas y japonesas con hipertiroidismo, el 1,8-1,9% experimenta TPP. Esto contrasta con América del Norte, donde los estudios informan una tasa del 0,1-0,2%. [1] [2] Los nativos americanos , que comparten un trasfondo genético con los asiáticos orientales, tienen un mayor riesgo. [1]
La edad típica de aparición es entre los 20 y los 40 años. Se desconoce por qué los varones son los más afectados, ya que las tasas en ellos son entre 17 y 70 veces mayores que en las mujeres, a pesar de que la hiperactividad tiroidea es mucho más común en las mujeres. [1] [2]
Después de varios informes de casos en los siglos XVIII y XIX, la parálisis periódica fue descrita por primera vez en su totalidad por el neurólogo alemán Karl Friedrich Otto Westphal (1833-1890) en 1885. [7] [8] En 1926, el médico japonés Tetsushiro Shinosaki, de Fukuoka , observó la alta tasa de enfermedad tiroidea en personas japonesas con parálisis periódica. [9] [10] El primer informe en idioma inglés, en 1931, se originó de Dunlap y Kepler, médicos de la Clínica Mayo ; describieron la condición en un paciente con características de la enfermedad de Graves . [2] [10] En 1937, la parálisis periódica se relacionó con hipocalemia, así como con la precipitación de ataques con glucosa e insulina. [11] [12] Este fenómeno se ha utilizado como prueba diagnóstica. [12]
En 1974 se descubrió que el propranolol podía prevenir los ataques. [13] El concepto de canalopatías y el vínculo con mutaciones específicas de canales iónicos surgió a finales del siglo XX. [1] [3] [4]