En Australia, el juego salió con retrasos debido a las leyes de censura que hay sobre los videojuegos en este país.

El jugador, como Alex, explora diversos ambientes y lugares en busca de pistas para avanzar en la trama.

Entre estas están las fotografías, los dibujos y otros objetos que son colocados dentro del diario de Alex.

Para ayudar al jugador, Alex gira su cabeza hacia objetos y pistas para informar que estos pueden ser recogidos; entre otros objetos recurrentes, están las armas, municiones, y bebidas saludables, que emiten un resplandor como una señal visual para el jugador.

Además de las armas cuerpo a cuerpo, las pistolas, rifles y escopetas están disponibles como armas de fuego, las cuales se puede actualizar a versiones más fuertes más tarde en el juego.

Todo comienza con una pesadilla, como es común en los juegos de Silent Hill, en donde Alex Shepherd se encuentra con su hermano menor Joshua, y criaturas que a menudo descubre en sus sueños estando en un hospital psiquiátrico.

Posteriormente, Elle le da a Alex una radio que emite estática cuando hay monstruos cerca.

El oficial Wheeler le cree lo ocurrido a Alex y lo libera, luego se topan con Schims, Wheeler es atrapado por un Siam y Alex encuentra de nuevo sus cosas en una sala de interrogación.

Luego escapa de la prisión, se topa con un Siam que ataca a Elle afuera, Alex mata al Siam, pero vienen más Schims, así que Alex y Elle escapan por una alcantarilla.

Elle se pierde dentro raptada, Alex escapa y va al consultorio del Dr. Fitch a verse con Wheeler, Alex halla otro objeto, una muñeca que perteneciera a Scarlet, la hija del doctor Fitch quien también desapareciera y se desmaya.

Despierta en el otro mundo, así que busca al Dr. Fitch, una vez que lo encuentra le da la muñeca, Scarlet vive dentro de ella y sale convertida en un demonio, mata a su padre y luego Alex la mata.

Alex vuelve a su casa por el patio trasero desde la conexión al cementerio en las tumbas de los fundadores.