La colina sobre la que se asienta Montalcino posiblemente estuviera ya habitada en tiempos de los etruscos.

Su primera mención en documentos históricos data del año 814, sugiriéndose que había allí una iglesia en el siglo IX, muy probablemente construida por monjes que estaban relacionados con la cercana abadía de Sant'Antimo.

En tiempos medievales la ciudad fue conocida por sus curtidurías y por los zapatos y otros objetos de cuero que se hacían con cueros de alta calidad que se producían aquí.

Conforme pasó el tiempo, muchas ciudades de las colinas medievales, incluyéndose entre ellas Montalcino, padecieron un fuerte declive económico.

La Fortezza (fortaleza) se construyó en el punto más alto de la ciudad en el año 1361, sobre un plan pentagonal diseñado por los arquitectos sieneses, Mino Foresi y Domenico di Feo.