El reflujo vesicoureteral ( RVU ), también conocido como reflujo vesicoureteral, es una afección en la que la orina fluye retrógrada o hacia atrás desde la vejiga hacia uno o ambos uréteres y luego hacia el cáliz renal o los riñones . [1] [2] La orina normalmente viaja en una dirección (hacia adelante o anterógrada) desde los riñones hasta la vejiga a través de los uréteres, con una válvula unidireccional en la unión vesicoureteral (ureteral-vejiga) que evita el reflujo. La válvula se forma mediante un túnel oblicuo del uréter distal a través de la pared de la vejiga, creando un tramo corto de uréter (1 a 2 cm) que puede comprimirse a medida que se llena la vejiga. El reflujo se produce si el uréter entra en la vejiga sin suficiente tunelización, es decir, demasiado "de punta".
La mayoría de los niños con reflujo vesicoureteral son asintomáticos. El reflujo vesicoureteral se puede diagnosticar como resultado de una evaluación adicional de la dilatación del riñón o de los uréteres que drenan la orina del riñón mientras está en el útero, así como cuando un hermano tiene RVU (aunque las pruebas de rutina en cualquiera de las circunstancias son controvertidas). El reflujo también aumenta el riesgo de infecciones agudas de la vejiga y los riñones , por lo que se pueden realizar pruebas de reflujo después de que un niño tenga una o más infecciones.
En los bebés, los signos y síntomas de una infección del tracto urinario pueden incluir solo fiebre y letargo , con falta de apetito y, a veces, orina con mal olor, mientras que los niños mayores generalmente presentan malestar o dolor al orinar y micción frecuente .
En individuos sanos, los uréteres ingresan a la vejiga urinaria de manera oblicua y recorren una cierta distancia en dirección submucosa. Esto, además de las inserciones musculares del uréter, ayuda a asegurarlos y sostenerlos posteriormente. En conjunto, estas características producen un efecto valvular que ocluye la abertura ureteral durante el almacenamiento y la evacuación de la orina. En personas con RVU, se produce una falla de este mecanismo, con el resultado de un flujo de orina hacia atrás (retrógrado).
La longitud submucosa insuficiente del uréter en relación con su diámetro provoca una insuficiencia del mecanismo valvular. Esto es precipitado por un defecto congénito o falta de músculo longitudinal de la porción del uréter dentro de la vejiga, lo que resulta en una anomalía de la unión ureterovesicular (UVJ).
En esta categoría, el mecanismo valvular de los uréteres está inicialmente intacto y sano, pero se ve abrumado por el aumento de la presión de la vejiga asociado con la obstrucción, que distorsiona la unión ureterovesicular. Las obstrucciones pueden ser anatómicas o funcionales. El RVU secundario se puede dividir en grupos anatómicos y funcionales.
Válvulas uretrales posteriores; estenosis uretral o meatal. Estas causas se tratan quirúrgicamente cuando es posible.
Inestabilidad vesical, vejiga neurogénica y vejiga no neurogénica. Las infecciones de la vejiga pueden causar reflujo debido a las presiones elevadas asociadas con la inflamación. [3]
La resolución del RVU funcional suele ocurrir si se trata y resuelve la causa precipitante. Puede estar indicado tratamiento médico y/o quirúrgico.
Se pueden utilizar los siguientes procedimientos para diagnosticar RVU:
Una ecografía abdominal podría sugerir la presencia de RVU si hay dilatación ureteral; sin embargo, en muchas circunstancias de RVU de gravedad baja a moderada, incluso alta, la ecografía puede ser completamente normal, proporcionando así una utilidad insuficiente como prueba diagnóstica única en la evaluación de niños con sospecha de RVU, como aquellos que presentan hidronefrosis prenatal o infección del tracto urinario (ITU). [4]
VCUG es el método de elección para la clasificación y el estudio inicial, mientras que se prefiere RNC para evaluaciones posteriores ya que hay menos exposición a la radiación. Se debe dar un alto índice de sospecha a cualquier caso en el que un niño presente una infección del tracto urinario y se deben excluir las causas anatómicas. En estos casos se debe realizar una CUGM y una ecografía abdominal.
La gammagrafía con DMSA se utiliza para evaluar el daño parenquimatoso, que se observa como cicatrices corticales. Después de la primera ITU febril, se investigó el papel diagnóstico de una gammagrafía inicial para detectar el daño antes de la VCUG y se sugirió que la VCUG puede omitirse en niños que no tienen cicatrices corticales ni dilatación del tracto urinario. [5] [6]
El diagnóstico temprano en niños es crucial ya que los estudios han demostrado que los niños con RVU que presentan una ITU y pielonefritis aguda asociada tienen más probabilidades de desarrollar cicatrices corticales renales permanentes que aquellos niños sin RVU, con un índice de probabilidades de 2,8. [7] Por lo tanto, el RVU no solo aumenta la frecuencia de las infecciones urinarias, sino también el riesgo de daño a las estructuras urinarias superiores y enfermedad renal terminal . [8]
El reflujo vesicoureteral (RVU) se clasifica según su gravedad. [1]
Cuanto más joven sea el paciente y menor sea el grado de presentación, mayores serán las posibilidades de resolución espontánea. Aproximadamente el 85% de los casos de RVU de grado I y II se resolverán espontáneamente. Aproximadamente el 50% de los casos de grado III y un porcentaje menor de los grados superiores también se resolverán espontáneamente.
El objetivo del tratamiento es minimizar las infecciones, ya que son las infecciones las que provocan la cicatrización renal y no el reflujo vesicoureteral. [9] La minimización de las infecciones se logra principalmente mediante antibióticos profilácticos en recién nacidos y bebés que no saben ir al baño. Sin embargo, en los niños mayores, los médicos y los padres deben centrarse en el control de los intestinos y la vejiga. Los niños que retienen la vejiga o que están estreñidos tienen una mayor cantidad de infecciones que los niños que orinan en un horario regular. Cuando el tratamiento médico no logra prevenir las infecciones recurrentes del tracto urinario, o si los riñones muestran cicatrices renales progresivas, pueden ser necesarias intervenciones quirúrgicas. Se recomienda el tratamiento médico en niños con RVU de Grado I-III ya que la mayoría de los casos se resolverán espontáneamente. Está indicada una prueba de tratamiento médico en pacientes con RVU de Grado IV, especialmente en pacientes más jóvenes o aquellos con enfermedad unilateral. De los pacientes con RVU de grado V, solo se prueba un enfoque médico en los bebés antes de que se indique la cirugía; en pacientes mayores, la cirugía es la única opción.
La inyección endoscópica implica la aplicación de un gel alrededor de la abertura ureteral para crear una función valvular y evitar que la orina regrese al uréter. El gel consta de dos tipos de moléculas a base de azúcar llamadas dextranómero y ácido hialurónico . Los nombres comerciales de esta combinación incluyen Deflux y Zuidex . Ambos constituyentes son bien conocidos por usos anteriores en medicina. También son biocompatibles, lo que significa que no provocan reacciones importantes en el organismo. De hecho, el ácido hialurónico se produce y se encuentra naturalmente en el cuerpo.
El tratamiento médico implica profilaxis antibiótica en dosis bajas hasta que se produzca la resolución del RVU. Los antibióticos se administran todas las noches a la mitad de la dosis terapéutica normal. Los antibióticos específicos utilizados difieren según la edad del paciente e incluyen:
Después de 2 meses son adecuados los siguientes antibióticos:
Los urocultivos se realizan cada tres meses para excluir una infección irruptiva. También están indicados exámenes radiológicos anuales. Una buena higiene perineal y una micción doble y programada también son aspectos importantes del tratamiento médico. La disfunción de la vejiga se trata con la administración de anticolinérgicos .
Es necesario un abordaje quirúrgico en los casos en los que se produce una infección irruptiva a pesar de la profilaxis, o en los casos en que no se cumple con la profilaxis. De manera similar, si el RVU es severo (Grado IV y V), hay cambios pielonefríticos o anomalías congénitas. Otras razones que requieren una intervención quirúrgica son la insuficiencia del crecimiento renal, la formación de nuevas cicatrices, el deterioro renal y el RVU en niñas que se acercan a la pubertad.
Hay cuatro tipos de procedimientos quirúrgicos disponibles para el tratamiento del RVU: endoscópico (procedimientos STING/HIT); laparoscópica; laparoscópica asistida por robot; y procedimientos abiertos (procedimiento de Cohen, procedimiento de Leadbetter-Politano, técnica de Lich-Gregoir). Los procedimientos laparoscópicos y asistidos por robot a menudo son una imitación de los procedimientos abiertos clásicos en entornos laparoscópicos o laparoscópicos asistidos por robot. [10]
La Asociación Estadounidense de Urología recomienda un seguimiento continuo de los niños con RVU hasta que la anomalía se resuelva o ya no sea clínicamente significativa. Las recomendaciones son evaluación anual de presión arterial, talla, peso, análisis de orina y ecografía renal. [7]
La prevalencia del RVU es difícil de determinar en un momento dado; difiere según la población analizada. Se ha estimado que la prevalencia del RVU en niños sanos es del 0,4% al 1,8%. Sin embargo, en niños con ITU la prevalencia es de hasta el 30%. Probablemente la prevalencia en población sana sea significativamente mayor que las estimaciones tradicionales, hasta el 10% de la población. [11] Los niños más pequeños son más propensos a sufrir RVU debido a la relativa longitud corta de los uréteres submucosos. Esta susceptibilidad disminuye con la edad ya que la longitud de los uréteres aumenta a medida que los niños crecen.
Se diagnostica RVU durante la infancia a cuatro veces más niñas que niños. Los niños se presentan con mayor frecuencia durante el primer año y las niñas se presentan de forma más acumulativa a lo largo de la infancia. [12]
Ya en la época del médico y anatomista grecorromano, Galeno describió el tracto urinario y observó que existían mecanismos específicos para prevenir el reflujo de orina. [13]