La vasculitis crioglobulinémica es una forma de inflamación que afecta a los vasos sanguíneos ( vasculitis ) causada por el depósito de proteínas anormales llamadas crioglobulinas . Estas proteínas inmunoglobulinas son solubles a temperaturas corporales normales, pero se vuelven insolubles por debajo de los 37 °C (98,6 °F) y, posteriormente, pueden agregarse dentro de vasos sanguíneos más pequeños. La inflamación dentro de estos vasos sanguíneos obstruidos se debe al depósito de proteínas del complemento que activan las vías inflamatorias. [1]
La vasculitis crioglobulinémica afecta más comúnmente la piel, causando una erupción cutánea puntiforme y elevada en las extremidades inferiores, conocida como púrpura . Los riñones también pueden verse afectados por esta forma de vasculitis, lo que da lugar a una glomerulonefritis membranoproliferativa . La fiebre , los músculos y las articulaciones dolorosas y el daño a los nervios periféricos son otras manifestaciones comunes de la vasculitis crioglobulinémica. [2]
La incidencia de vasculitis crioglobulinémica es baja y se corresponde en gran medida con la presencia de infección por el virus de la hepatitis C , con una prevalencia mayor en el sur de Europa. Solo alrededor del 30% de los individuos con crioglobulinemia desarrollan vasculitis y síntomas asociados. [3] En una revisión de 279 pacientes, la edad promedio de los pacientes con enfermedad sintomática asociada con el virus de la hepatitis C fue de 54 años, con una distribución igual entre hombres y mujeres. [4]
La crioglobulinemia se clasifica actualmente según el tipo de inmunoglobulina, IgM o IgG, presente en la sangre, así como según si la inmunoglobulina es monoclonal o policlonal . La crioglobulinemia de tipo II se define como una mezcla de IgM monoclonal o IgG policlonal, mientras que la crioglobulinemia de tipo III se clasifica como IgM e IgG que son solo policlonales. Las inmunoglobulinas en ambos tipos de crioglobulinemia tienen actividad del factor reumatoide , lo que permite la unión de la subunidad Fc de IgM a IgG, que tiene la capacidad de activar las proteínas del complemento y depositarse en el endotelio de los vasos sanguíneos de tamaño pequeño y mediano.
Por el contrario, la crioglobulinemia de tipo I causa daño únicamente debido al síndrome de hiperviscosidad , que se refiere a la agregación y la naturaleza obstructiva resultante de las crioglobulinas en los vasos sanguíneos que resulta en una perfusión reducida de los tejidos y posiblemente necrosis si se prolonga. Por lo tanto, la vasculitis generalmente ocurre solo en pacientes afectados por crioglobulinemia mixta (tipo 2 y 3), ya que la crioglobulinemia simple (tipo 1) causa un síndrome de hiperviscosidad sin activación del complemento. [5]
La gran mayoría de los casos de vasculitis crioglobulinémica se asocian con afecciones médicas subyacentes que contribuyen a la fisiopatología o la exacerban, siendo la más común la infección por el virus de la hepatitis C. Existen otras asociaciones reumatológicas, oncológicas, inflamatorias e infecciosas, entre ellas el síndrome de Sjögren , el linfoma de células B, la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico y otras infecciones por el virus de la hepatitis. La crioglobulinemia de tipo III se asocia más a enfermedades autoinmunes. [6]
Al menos el 50% de los pacientes con vasculitis crioglobulinémica presentan solo síntomas leves. Los síntomas más graves incluyen daño renal, gastrointestinal y neurológico, y las complicaciones cardiovasculares y respiratorias se presentan con menor frecuencia en una población de 279 pacientes con crioglobulinas e infección por hepatitis C. [4] La prevalencia de estos síntomas puede variar según la etiología subyacente que contribuya a la crioglobulinemia. [7]
Sólo entre el 5 y el 10 % de los pacientes con crioglobulinas en el torrente sanguíneo debido al virus de la hepatitis C desarrollan síntomas. [4] Aproximadamente entre el 20 y el 40 % de los individuos con vasculitis crioglobulinémica sintomática finalmente desarrollan daño renal, generalmente años después del diagnóstico inicial. [6]
La recaída en la vasculitis se refiere a la recurrencia o reactivación de los síntomas de la enfermedad y la inflamación después de un período de mejoría o remisión. Se realizó una revisión sistemática para investigar los factores de riesgo identificables para la recaída en la vasculitis crioglobulinémica no infecciosa con una causa inmunopatológica subyacente, específicamente en relación con el tipo de inmunoglobulina involucrada. [8]
El primer paso en la evaluación cuantitativa implica la identificación de la presencia de crioglobulinas en el torrente sanguíneo, lo que puede ser un proceso técnicamente complicado e inexacto con una alta proporción de falsos positivos y falsos negativos. Los tubos de ensayo deben calentarse a la temperatura corporal normal a 37 °C antes de la recolección de muestras de sangre, que se centrifugan después de que la sangre se coagula. Esta muestra luego se almacena a temperaturas reducidas de 4 °C durante una semana. Si están presentes, las crioglobulinas formarán un precipitado durante este tiempo y serán visibles como una capa sedimentada blanca. Si se vuelve a calentar de 4 °C a 37 °C, este precipitado se redisolverá en la muestra de sangre. [9] Después de la centrifugación, la capa de crioglobulinas debe inmunofijarse y etiquetarse para permitir la clasificación del tipo de crioglobulinemia.
Otros marcadores inflamatorios no específicos suelen estar elevados, como la proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación globular, pero no son necesarios para el diagnóstico. Se deben obtener marcadores de laboratorio basales, como paneles metabólicos, análisis de orina y proteínas en orina, para determinar la función renal a lo largo de la progresión de la enfermedad y controlar la glomerulonefritis. Además, se deben evaluar los niveles de complemento y la actividad del factor reumatoide dada la fisiopatología de la crioglobulinemia. [3]
También se deben realizar pruebas para detectar enfermedades inflamatorias, infecciosas y oncológicas subyacentes, según corresponda. Se debe considerar la realización de estudios para detectar ARN viral, autoanticuerpos y marcadores serológicos malignos. Se puede obtener una biopsia para evaluar el depósito de complejos inmunes. [3]
El tratamiento de la vasculitis crioglobulinémica incluye tanto la terapia inmunomoduladora como el tratamiento de cualquier condición médica subyacente. [10] El rituximab también se puede utilizar junto con glucocorticoides para inhibir la proliferación de células B y, por lo tanto, disminuir la producción de crioglobulina, aunque los riesgos incluyen infección y anemia. [6]