La vasculatura fetal persistente (PFV) , también conocida como síndrome de vasculatura fetal persistente (PFVS), y hasta 1997 conocida principalmente como vítreo primario hiperplásico persistente (PHPV), [1] es una anomalía congénita rara que ocurre cuando los vasos sanguíneos dentro del ojo en desarrollo, conocidos como la red de vasculatura hialoidea embrionaria , no logran involucionar como lo harían normalmente en el útero después de que el ojo está completamente desarrollado. [2] Los defectos que surgen de esta falta de regresión vascular son diversos; como resultado, la presentación, los síntomas y el pronóstico de los pacientes afectados varían ampliamente, desde la insignificancia clínica hasta la ceguera irreversible. Las causas estructurales subyacentes de la PFV se consideran relativamente comunes, y la gran mayoría de los casos no justifican una intervención adicional. [3] Sin embargo, cuando los síntomas se manifiestan, a menudo son significativos y causan un deterioro visual perjudicial e irreversible. [4] La vasculatura fetal persistente aumenta el riesgo de por vida de glaucoma , cataratas , hemorragias intraoculares y desprendimientos de retina , lo que representa la pérdida visual de casi el 5% de la comunidad ciega en el mundo desarrollado. [5] En los casos diagnosticados de PFV, aproximadamente el 90% de los pacientes con una enfermedad unilateral tienen una visión deficiente asociada en el ojo afectado. [6]
La presentación de la vasculatura fetal persistente se clasifica generalmente en tres formas: puramente anterior, puramente posterior o una mezcla de ambas. [7] Las expresiones combinadas de ambas clasificaciones son, con diferencia, la presentación más común y representan hasta el 62% de todos los casos. [8] Las presentaciones puramente posteriores suelen considerarse la variante más extrema y tienen los resultados quirúrgicos y visuales menos exitosos. [9] La mayoría de los casos de PFV son unilaterales y afectan solo a un ojo, aunque aproximadamente entre el 2,4% y el 11% de los casos son bilaterales y afectan a ambos ojos. [8] Los casos bilaterales tienen generalmente malos resultados visuales y justifican una mayor intervención independientemente de la presentación. También pueden seguir un patrón de herencia autosómico recesivo o autosómico dominante , mientras que no se han identificado patrones de herencia de forma concluyente para los casos unilaterales. [10]
La vasculatura fetal persistente se manifiesta exclusivamente en recién nacidos, generalmente dentro de las dos semanas posteriores al nacimiento, aunque puede no diagnosticarse hasta mucho más tarde. [4] Sintomáticamente, la presentación de PFV se caracteriza tradicionalmente por "ojo de gato" o leucocoria (el blanqueamiento de la pupila) y cataratas. Esta presentación, en particular la exhibición de leucocoria en bebés, imita casi perfectamente la del retinoblastoma , una forma rara y grave de cáncer de retina. Estos dos trastornos son la causa más frecuente de leucocoria infantil. Como resultado, a veces se hace referencia a PFV como un "retinoblastoma benigno", debido a los mejores resultados visuales relativos. [11] Los síntomas que a menudo alertan a los cuidadores sobre la presencia de PFV incluyen la presencia de estrabismo (ojos bizcos), nistagmo (movimientos oculares inusuales o esporádicos) o ambliopía (ojos que se desvían involuntariamente de los puntos de enfoque), aunque todos estos síntomas son indicativos de trastornos visuales en general, y es imposible identificar concretamente la PFV sin imágenes médicas avanzadas. [12]
La causa más frecuente de leucocoria es el vítreo primario utilizado en la formación del ojo durante el desarrollo fetal, que en la PFV permanece en parte o en su totalidad dentro del ojo al nacer, y cuyo tejido es turbio y cicatrizado. [10] En casos unilaterales, el ojo anormal con frecuencia será ligeramente más pequeño que el ojo sano del paciente, aunque este no es siempre el caso, y la brecha de disparidad a menudo se reduce o se borra antes de la edad adulta. El crecimiento del ojo durante la adolescencia generalmente no se altera por la PFV, aunque las condiciones asociadas, en particular el glaucoma, pueden afectar esto caso por caso. [13]
Entre los casos clínicamente significativos que justifican una intervención, los síntomas crónicos más comunes son la ceguera y el deterioro visual; sin tratamiento, hasta el 70% de los casos graves resultan en ceguera. [14] En prácticamente todos los casos, una vez dañada o perdida, la capacidad visual no se puede recuperar. La extensión y el alcance precisos de este deterioro están determinados por la velocidad del diagnóstico y la eficacia de la intervención quirúrgica, que puede presentar diferentes resultados prácticos en pacientes por lo demás idénticos, o incluso resultados divergentes en cada ojo, si el paciente sufre una expresión bilateral de la enfermedad. [8] El desprendimiento de retina, cuando se trata con una intervención quirúrgica, a menudo puede preservar la visión periférica en el ojo afectado. Además, las anomalías estructurales inherentes al PFV no crecen con el tiempo, lo que puede alterar las perspectivas visuales o cosméticas a largo plazo, ya que los músculos que rodean el ojo reaccionan y se adaptan al deterioro. [15]
Aunque se ha propuesto cierta participación de genes, todavía no se ha informado de ningún gen que pueda explicar un número sustancial de los casos de PFV. La mayoría de los casos de PFV ocurren esporádicamente; sin embargo, también se han informado otros patrones de herencia, como la forma autosómica recesiva en casos con mutación del gen ATOH7 en el cromosoma 10q2. [16] También se describió un patrón dominante de herencia en PFV en una familia egipcia. También se informaron mutaciones del gen NDP y del gen COX15 en el cromosoma 10 en casos de PFV bilateral. [17] Además de los genes mencionados anteriormente, el gen ZNF408, que se encontró previamente en la retinitis pigmentosa autosómica recesiva y la vitreorretinopatía exudativa familiar autosómica dominante (ADFEVR), también se describió en casos de PFV con microcórnea , megalolenticonus posterior, vasculatura fetal persistente y síndrome de coloboma (síndrome MPPC). [18] También se ha descubierto que el FZD4 (receptor de clase Frizzled 4), un gen relacionado con la vitreorretinopatía exudativa familiar (FEVR), está relacionado con algunos casos de PFV. Sin embargo, en casos bilaterales de PFV con anomalías cardiovasculares y del sistema nervioso central, se debe sospechar y descartar la trisomía 13 ( síndrome de Patau ). Se recomienda consultar a un genetista ocular en casos de PFV bilateral para descartar otras asociaciones oculares o sistémicas, así como para asesoramiento genético en relación con la futura descendencia en pacientes complejos. [19] [20]
Una comprensión médica limitada de cómo evoluciona la vasculatura fetal en el útero ha obstaculizado en gran medida los esfuerzos para determinar las causas fundamentales de las anomalías inherentes a la vasculatura fetal persistente. Los avances en imágenes modernas y análisis de ADN han comenzado a ilustrar nuevos aspectos de este amplio trastorno, aunque no hay consenso sobre la causalidad de ningún factor, y es probable que intervengan múltiples factores, tanto ambientales como genéticos. [21] Los casos de trisomía-13 , síndrome de Walker-Warburg y enfermedades de Norrie incluyen con frecuencia o exclusivamente un diagnóstico de PFV. Los diagnósticos diferenciales se centran principalmente en descartar estos trastornos. [22] Además, como suele suceder con las anomalías congénitas, un factor de riesgo plausible para la PFV es el nacimiento prematuro , aunque este vínculo no se ha investigado ampliamente más allá de los estudios de casos.
Un diagnóstico claro y rápido es un componente fundamental para garantizar buenos resultados visuales y cosméticos. [4] Si bien los elementos estructurales de la PFV se presentan en hasta el 3 % de todos los nacimientos, las anomalías lo suficientemente graves como para requerir atención médica son muy raras. Aunque la PFV se presenta casi exclusivamente en las semanas inmediatamente posteriores al nacimiento, obtener un diagnóstico concreto puede llevar meses. Existen múltiples afecciones asociadas con la PFV o que abarcan aspectos de su presentación clínica. La superposición entre estas afecciones, así como la amplitud de sus síntomas y los desafíos de identificar a los pacientes afectados, complican el diagnóstico. Estas afecciones relacionadas incluyen: [21]
Debido a la gran similitud del PFV con el retinoblastoma en particular, la identificación concluyente del PFV mediante imágenes médicas avanzadas es oportuna y crucial para un diagnóstico preciso. El retinoblastoma se presenta con calcificación visible; la presencia de calcificación como mínimo confirma la malignidad más allá de los efectos del PFV. [24] También se pueden utilizar tanto la TC como la RMN , aunque la ecografía es una opción perfectamente viable y generalmente preferida por los médicos debido a su relativa facilidad. [25]
La Dra. Olga Cerón, et al. y International Ophthalmology Clinics, págs. 53-62, primavera de 2008, elaboraron una guía de diagnóstico diferencial para determinar de manera concluyente la PFV sobre trastornos y anomalías de presentación similar:
El diagnóstico diferencial del PHPV incluye catarata congénita, retinopatía del prematuro, enfermedad de Norrie, vitreorretinopatía exudativa familiar y retinoblastoma. El PHPV se puede distinguir de una catarata congénita sin complicaciones por la presencia de un tallo fibrovascular y otras características como procesos ciliares alargados y una cámara anterior poco profunda. El PHPV se puede diferenciar de la retinopatía del prematuro por su aparición unilateral en bebés sanos nacidos a término. La enfermedad de Norrie se puede diferenciar del PHPV por su herencia ligada al cromosoma X, manifestaciones sistémicas asociadas y bilateralidad. El retinoblastoma se distingue comúnmente del PHPV por la ausencia de microftalmia y catarata. [8] [26] [27]
Existe una amplia gama de tratamientos y resultados potenciales para la PFV debido al amplio espectro de su presentación. El objetivo principal es la preservación visual y la protección del tejido ocular sano, con preocupaciones cosméticas como una consideración secundaria, y a menudo a largo plazo. Cuando se diagnostica temprano, la intervención quirúrgica se correlaciona estadísticamente con una mayor probabilidad de preservación visual viable en el ojo afectado. [4] La PFV anterior se trata con mayor frecuencia con observación, lensectomía y manejo del glaucoma, ya sea médico o quirúrgico. La PFV posterior generalmente se asocia con un mal resultado visual independientemente de la intervención debido a anomalías de la retina y del nervio óptico, aunque las opciones quirúrgicas individualizadas están notando un mayor éxito desde la década de 1990. Una enfermedad bilateral también se asocia típicamente con un mal resultado debido a la alta prevalencia de componentes posteriores. [28] A pesar de esto, la cirugía se prefiere cada vez más como tratamiento para ambas presentaciones, ya que mitiga una serie de riesgos crónicos y puede ayudar a mantener al menos una capacidad visual deficiente. [29] En pacientes con una enfermedad unilateral, se prescribe comúnmente el “ parche ” como una herramienta de recuperación postoperatoria para maximizar la plasticidad neurológica en el nervio ocular. El ojo sano se cubre con un paño o tela, y el paciente se ve obligado a usar el ojo afectado durante un período agudo para entrenar la conciencia visual; sin embargo, se debe tener cuidado para evitar la tensión, que puede causar incomodidad o, en casos graves, atrofia . [8] Los beneficios médicos del parche siguen siendo debatidos.
Las preocupaciones estéticas de los pacientes con PFV, al igual que los resultados quirúrgicos, varían considerablemente y se adaptan a las necesidades individuales. A menudo se requieren prótesis oculares en los casos más graves, aunque no siempre, y existe la posibilidad de realizar cirugías más adelante para corregir y estabilizar la desviación ocular si se desea. [30] Las prácticas quirúrgicas desde fines del siglo XX han avanzado considerablemente, permitiendo cada vez más la preservación preferible de los ojos funcionalmente ciegos como un baluarte contra las enfermedades crónicas.
Como resultado de un mayor riesgo de glaucoma y una amplia gama de enfermedades adicionales, los pacientes con PFV grave requerirán un seguimiento médico de por vida y una mayor consulta con especialistas y terapeutas oclusivos para garantizar que se alcancen los hitos del desarrollo y que las anomalías y enfermedades crónicas se puedan detectar de forma temprana y mitigar. [31] En general, si bien la visión no se puede restaurar, se puede estabilizar mediante una intervención temprana, y la PFV por sí sola no causa directamente ningún trastorno crónico degenerativo. Después de la intervención quirúrgica, se puede recomendar fisioterapia para restaurar y mejorar la coordinación y el equilibrio. [32] Si bien los resultados individuales son tan diversos como la propia PFV, los afectados por la enfermedad a menudo mantienen vidas normales en apariencia y, debido a su presentación temprana, muchos se adaptan completamente a la discapacidad, sin haber conocido ninguna otra forma de visión. El daño a la percepción de profundidad y la velocidad de reacción puede afectar ciertas capacidades, aunque en expresiones unilaterales especialmente, la PFV no necesariamente impedirá que los pacientes conduzcan de manera segura, participen en atletismo y desarrollen habilidades motoras finas avanzadas. Los casos bilaterales experimentan resultados visuales menos adaptables y puede ser necesaria una consulta adicional para determinar si los componentes genéticos de la enfermedad son hereditarios. [20]
La prevalencia estadística de la PFV clínicamente significativa sigue siendo desconocida, aunque se cree que es bastante rara. Un estudio piloto reciente en China determinó que la arteria hialoidea persistente, una anomalía estructural relacionada con la PFV, era diagnosticable una semana después del nacimiento en 54 de 15.398 casos (una tasa del 0,351%). Sin embargo, no se realizó ninguna otra consulta y se desconocen los resultados a largo plazo de los diagnosticados. [33]
Las anomalías comunes a la VPH fueron descritas por primera vez por Jules Germain Cloquet en 1818, y desde entonces el trastorno ha sido denominado por varios nombres, incluyendo: vaina fibrovascular fetal posterior persistente del cristalino, túnica vasculosa lentis persistente (TVL), vítreo hiperplásico persistente (VPHP), tabique retiniano congénito y ablación falciforme. [34] Algernon B. Reese describió por primera vez el vítreo primario hiperplásico persistente (VPHP) en 1955 como una malformación congénita de la porción anterior del vítreo primario. Debido a que tanto los vasos hialoideos como la túnica vascular lentis persisten en esta condición, y al hecho de que "vítreo primario" se refiere solo a los vasos hialoideos, Morton F. Goldberg introdujo el término "vasculatura fetal persistente" como el nuevo nombre de la condición en la Conferencia Edward Jackson Memorial de 1997, afirmando que la VPH era un nombre inapropiado porque solo incluía aquellos vasos que eran posteriores al cristalino. [12] Esta nomenclatura más amplia y definición médica se acepta generalmente como dominante en la investigación moderna.