La hipotensión permisiva o reanimación hipotensiva [1] es el uso de fluidoterapia restrictiva , específicamente en el paciente traumatizado, que aumenta la presión arterial sistémica sin alcanzar la normotensión (presiones arteriales normales). El objetivo de presión arterial para estos pacientes es una presión arterial media de 40 a 50 mmHg o una presión arterial sistólica menor o igual a 80. Esto va de la mano con ciertos criterios clínicos. Después de una lesión traumática, algunos pacientes experimentan hipotensión (presión arterial baja) que generalmente se debe a la pérdida de sangre ( hemorragia ), pero también puede deberse a otras causas (por ejemplo, fuga de sangre alrededor de un aneurisma aórtico abdominal ). En el pasado, los médicos eran muy agresivos con la reanimación con líquidos (administrando líquidos como solución salina normal o Ringer lactato a través de la vena) para tratar de llevar la presión arterial a valores normales. Estudios recientes han encontrado que existe cierto beneficio al permitir que pacientes específicos experimenten cierto grado de hipotensión en ciertos entornos. Este concepto no excluye la terapia mediante líquidos intravenosos , inotrópicos o vasopresores , la única restricción es evitar normalizar completamente la presión arterial en un contexto donde la pérdida de sangre puede verse potenciada. [2] Cuando una persona comienza a sangrar (grande o pequeño), el cuerpo inicia un proceso de coagulación natural que eventualmente detiene el sangrado. Se cree que los problemas con la reanimación con líquidos sin control del sangrado son secundarios al desprendimiento del trombo (coágulo de sangre) que ayuda a controlar el sangrado adicional. Se encontró que el desprendimiento del trombo se producía a una presión sistólica superior a 80 mm Hg. Además, la reanimación con líquidos diluirá los factores de coagulación que ayudan a formar y estabilizar un coágulo, lo que dificultará que el cuerpo utilice sus mecanismos naturales para detener el sangrado. Estos factores se ven agravados por la hipotermia (si se administran líquidos sin calentarlos primero, la temperatura corporal bajará). [3] [4] [5] [6] [7] [8]
Se está volviendo común en pacientes con hemorragia sin lesión cerebral traumática . Debido a la falta de ensayos clínicos controlados en este campo, la creciente evidencia de que la reanimación hipotensiva mejora la supervivencia a largo plazo proviene principalmente de estudios experimentales en animales. Numerosos modelos animales de shock hemorrágico no controlado han demostrado mejores resultados cuando se toma como objetivo para la administración de líquidos una presión arterial inferior a la normal ( presión arterial media de 60 a 70 mmHg) durante la hemorragia activa. [9] El primer estudio publicado en humanos, en personas con traumatismo penetrante en el torso, ha demostrado una reducción significativa de la mortalidad cuando se restringió la reanimación con líquidos en el período prehospitalario. [10] Sin embargo, es importante señalar que el objetivo de ese estudio fue la comparación entre la reanimación con líquidos estándar prehospitalaria y en centros de traumatología versus el inicio retardado de la reanimación con líquidos (el líquido no se administra hasta que los pacientes llegan al quirófano). Un estudio más reciente (2011) realizado por el Grupo Baylor en pacientes que requirieron cirugía de emergencia secundaria a un shock hemorrágico fue aleatorizado a una presión arterial media (PAM) de 50 mmHg versus 65 mmHg. Se encontró que el grupo con menor MAP necesitaba menos líquidos intravenosos totales, usaba menos productos sanguíneos, tenía una mortalidad temprana más baja (dentro de las primeras 24 horas, lo que representa una gran parte de la mortalidad en pacientes traumatizados) y tendía a una mortalidad más baja a los 30 días y menor coagulación postoperatoria, concluyendo que la hipotensión permisiva es segura. [11] Se han realizado dos grandes ensayos en humanos de esta técnica, que demostraron la seguridad de este enfoque en relación con el objetivo convencional (más de 100 mmHg) y sugirieron varios beneficios, incluida una duración más corta de la hemorragia y una mortalidad reducida. [12] [13] El grupo Johns Hopkins realizó una revisión de cohorte retrospectiva del National Trauma Data Bank que encontró una diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad de los pacientes tratados con líquidos intravenosos prehospitalarios. [14] Aún faltan datos clínicos de ensayos prospectivos bien controlados que apliquen el concepto de hipotensión permisiva en pacientes traumatizados.
Después de una lesión, el individuo por lo demás sano tiene una capacidad natural para coagular el sangrado. Cuanto mayor sea la presión en los vasos, más difícil será detener el sangrado, ya que el líquido esencialmente "empuja" el coágulo y, en consecuencia, el sangrado se reanuda. En términos más técnicos: la hipotensión facilita la coagulación in vivo . Esto es especialmente cierto en pacientes que todavía tienen sangrado activo. Los intentos de normalizar la presión arterial en caso de hemorragia incontrolada, como en pacientes con traumatismo penetrante, pueden provocar una mayor pérdida de sangre y peores resultados. En este contexto, la restricción de la reanimación con líquidos puede en realidad mejorar los resultados. Este concepto ha sido respaldado por estudios en animales que han demostrado que la reanimación agresiva con líquidos aumenta el volumen de líquido hemorrágico a un nivel significativo, así como un aumento de la mortalidad. [15] [16]
Otro problema con la reanimación agresiva con líquidos es la posibilidad de hipotermia si se utilizan líquidos almacenados a temperatura ambiente . Si estos líquidos no se calientan antes de la infusión (lo que a veces el tiempo no permite), esto puede provocar una caída significativa de la temperatura corporal central . La hipotermia se asocia con muchos problemas, incluidos trastornos hemorrágicos, insuficiencia orgánica e hipotensión, y es uno de los tres componentes de la " tríada de la muerte " que temen todos los especialistas en trauma.
El líquido cristaloide utilizado en los esfuerzos de reanimación iniciales no contiene factores de coagulación ni eritrocitos (glóbulos rojos). Su uso puede provocar una dilución de los factores de coagulación y de los eritrocitos y, por tanto, un peor control del sangrado y una alteración del transporte de oxígeno a los tejidos, provocando un mayor daño isquémico . Además, los cristaloides tienen un pH ácido , y la administración de grandes cantidades de soluciones cristaloides isotónicas o ligeramente hipertónicas como la solución salina normal al 0,9% o el Ringer lactato pueden causar o agravar la acidosis metabólica , otro componente de la " tríada de la muerte " que conduce a una disminución. en la función del miocardio (músculo cardíaco).
Es importante recordar que la hipotensión permisiva es una medida temporal para mejorar los resultados hasta que se controle la fuente del sangrado. Hay problemas asociados con la hipotensión permisiva prolongada (> 90 minutos se consideran prolongados cuando los efectos perjudiciales superan los beneficios según los estudios más recientes en animales; no hay datos disponibles en humanos hasta la fecha) [17] que deben tenerse en cuenta. La hipotensión permisiva prolongada puede provocar un agravamiento de la coagulopatía posterior a la lesión (disfunción de la coagulación), daño isquémico secundario a una mala perfusión de los tejidos , incluido el cerebro, disfunción mitocondrial y acidosis láctica, entre otros. También es posible que otras sustancias, como el estrógeno (17 beta-estradiol), puedan permitir modelos más prolongados de hipotensión permisiva. En un modelo de shock hemorrágico en ratas, el estrógeno pudo reducir algunos de los efectos negativos de la hipotensión permisiva prolongada, así como prolongar la supervivencia a largo plazo. [18]
Los pacientes con hipertensión preexistente tienen un mayor riesgo de muerte y morbilidad durante la hipotensión permisiva. Esto se debe al desplazamiento de la curva autorreguladora hacia la derecha en los pacientes hipertensos.
La hipotensión permisiva depende de la capacidad del corazón para bombear líquido a través del cuerpo de manera eficiente. Menos líquido intravascular da como resultado que menos líquido llene el corazón ( volumen diastólico final más bajo ), lo que resulta en una menor cantidad de volumen bombeado fuera del corazón ( volumen sistólico ). Esto se basa en la ley del corazón de Frank-Starling . Los pacientes sanos deberían poder compensar los volúmenes más bajos hasta cierto punto, pero los pacientes con enfermedades cardiovasculares preexistentes que limitan la función miocárdica (como la angina de pecho ) tal vez no. La aplicación de hipotensión permisiva a esta última categoría de pacientes puede provocar una disminución de la perfusión coronaria y provocar daño isquémico al corazón y potencialmente un infarto de miocardio (ataque cardíaco). [2]
La hipotensión permisiva también puede estar contraindicada en pacientes con enfermedad cerebrovascular , estenosis de la arteria carótida y función renal (riñón) comprometida, donde la hipotensión puede inducir sedimentación (espesamiento de la sangre) y provocar la oclusión de la luz del vaso. También se recomienda utilizar carga de líquidos, en lugar de hipotensión permisiva, para aquellos con síndrome de aplastamiento . [19]
Un alto porcentaje de pacientes politraumatizados presentan daño cerebral traumático . Los resultados del Banco de Datos de Coma Traumático muestran la influencia de la presencia o ausencia de hipotensión (definida como uno o más registros de presión arterial sistólica ≤90 mm Hg) o hipoxia (PaO2 <60 mm Hg) en el momento del ingreso) sobre el resultado de los pacientes con lesión cerebral traumática e hipotensión al ingreso al hospital mostró el doble de mortalidad y un aumento significativo de la morbilidad en comparación con los pacientes normotensos. La presencia concomitante de hipoxia e hipotensión al ingreso resultó en una mortalidad del 75%. [20] La evidencia sugiere firmemente que evitar o minimizar la hipotensión durante el período agudo y posterior a la lesión cerebral después de una lesión cerebral traumática tenía la mayor probabilidad de mejorar los resultados de cualquier maniobra terapéutica. [21] Por lo tanto, el manejo de un paciente con lesión cerebral traumática y sangrado continuo en otros lugares se convierte en un equilibrio entre satisfacer las demandas del cerebro y las demandas del cuerpo, que debe ser abordado por un anestesiólogo, cirujano y médico de urgencias experimentado.