La craneotomía descompresiva ( crani- + -ectomía ) es un procedimiento neuroquirúrgico en el que se extirpa parte del cráneo para permitir que un cerebro hinchado o herniado tenga espacio para expandirse sin comprimirse. Se realiza en víctimas de traumatismo craneoencefálico , accidente cerebrovascular , malformación de Chiari y otras afecciones asociadas con presión intracraneal elevada . El uso de esta cirugía es controvertido. [1]
El procedimiento evolucionó a partir de una forma primitiva de cirugía conocida como trepanación . El procedimiento más antiguo, aunque común en tiempos prehistóricos, fue desestimado en favor de otros tratamientos menos invasivos a medida que se desarrollaban; aunque todavía se realizaba con cierta frecuencia antes del siglo XX, su resurgimiento en forma moderna fue posible solo con el desarrollo de herramientas de corte de precisión, taladros craneales y cuidados posoperatorios sofisticados, como antibióticos .
Aunque el procedimiento se considera un último recurso, algunas evidencias sugieren que mejora los resultados al reducir la presión intracraneal (PIC), la presión dentro del cráneo. [1] [2] [3] La presión intracraneal elevada es muy a menudo debilitante o fatal porque causa compresión del cerebro y restringe el flujo sanguíneo cerebral . El objetivo de la craneotomía descompresiva es reducir esta presión. La parte del cráneo que se elimina se llama colgajo óseo. Un estudio ha demostrado que cuanto más grande es el colgajo óseo eliminado, más se reduce la PIC. [4]
En marzo de 2011, investigadores de Australia y varios otros países publicaron los resultados del ensayo DECRA [5] en The New England Journal of Medicine . Este fue un ensayo aleatorio que comparó la craneotomía descompresiva con la mejor terapia médica realizado entre 2002 y 2010 para evaluar el manejo óptimo de pacientes con PIC refractaria al tratamiento médico después de una lesión cerebral difusa no penetrante. Los investigadores del estudio encontraron que la craneotomía descompresiva se asoció con peores resultados funcionales, medidos por una métrica estándar, que la mejor atención médica. No hubo diferencias en las muertes entre los grupos. Sin embargo, los resultados del ensayo DECRA han sido rechazados o al menos cuestionados por muchos neurocirujanos en ejercicio, y un editorial publicado simultáneamente plantea varias debilidades del estudio. [6] Primero, el umbral para definir la PIC aumentada y el tiempo permitido antes de declarar la PIC refractaria al tratamiento médico no son lo que muchos médicos en ejercicio considerarían aumentada o refractaria. En segundo lugar, de casi 3500 pacientes potencialmente elegibles, solo se inscribieron 155 pacientes, lo que demuestra que el estudio no se puede generalizar a todos los pacientes con lesión cerebral grave no penetrante. [7] Por último, más sujetos en el grupo de craneotomía tenían pupilas no reactivas que los pacientes en el grupo de terapia médica después de la aleatorización y antes de la intervención quirúrgica, lo que lo convierte en un posible factor de confusión. [8]
Además de reducir la PIC, los estudios han demostrado que la craneotomía descompresiva mejora la presión de perfusión cerebral [1] [3] y el flujo sanguíneo cerebral en pacientes con traumatismo craneoencefálico. [1]
La craneotomía descompresiva también se utiliza para tratar accidentes cerebrovasculares importantes, asociados con edema "maligno" e hipertensión intracraneal . La evidencia agrupada de tres ensayos controlados aleatorizados en Europa respalda las observaciones retrospectivas de que la aplicación temprana (dentro de las 48 horas) de la craneotomía descompresiva después de un accidente cerebrovascular "maligno" puede resultar en una mejor supervivencia y resultado funcional en pacientes menores de 55 años, en comparación con el tratamiento conservador solo. [9]
El procedimiento se recomienda especialmente para pacientes jóvenes en los que la PIC no se puede controlar con otros métodos. [1] Una edad mayor de 50 años se asocia con un peor pronóstico después de la cirugía. [3]
Después de una craneotomía descompresiva pueden ocurrir infecciones como meningitis o absceso cerebral . [10]
En un estudio realizado en niños con traumatismo craneoencefálico grave, se ha demostrado que la craneotomía descompresiva dio como resultado una buena recuperación en todos los niños del estudio, lo que sugiere que el procedimiento tiene una ventaja sobre el tratamiento no quirúrgico en niños. [11] En uno de los estudios más amplios sobre pacientes pediátricos, Jagannathan et al. encontraron una tasa neta de resultados favorables del 65 % en pacientes pediátricos por traumatismo accidental después de una craneotomía cuando se les hizo un seguimiento durante más de cinco años. Solo tres pacientes dependían de cuidadores. [12] Este es el único estudio prospectivo controlado aleatoriamente hasta la fecha que respalda el beneficio potencial de la craneotomía descompresiva después de una lesión cerebral traumática. [13]
Después de una craneotomía, el riesgo de sufrir una lesión cerebral aumenta, sobre todo después de que el paciente se recupera y recupera la movilidad. Por ello, se deben tomar medidas especiales para proteger el cerebro, como un casco o un implante temporal en el cráneo. [14]
Cuando el paciente se ha curado lo suficiente, la abertura en el cráneo suele cerrarse con una craneoplastia . Si es posible, se conserva el fragmento original del cráneo después de la craneotomía en previsión de la craneoplastia. [15]
El estudio RESCUEicp es un ensayo multicéntrico internacional que finalizó el reclutamiento en marzo de 2014. El objetivo de este estudio es determinar la eficacia de la craneotomía descompresiva, en comparación con el tratamiento médico solo, para tratar la inflamación cerebral y mejorar los resultados. Este estudio está coordinado por la Unidad de Neurocirugía Académica de la Universidad de Cambridge [16] y el Consorcio Europeo de Lesiones Cerebrales (EBIC). [17] [ necesita actualización ]
El sitio oficial del estudio RESCUE-ASDH es un ensayo aleatorizado, pragmático y multicéntrico de grupos paralelos que tiene como objetivo comparar la eficacia clínica y de costo-efectividad de la craneotomía descompresiva frente a la craneotomía para el tratamiento de pacientes adultos con traumatismo craneoencefálico que se someten a la evacuación de un hematoma subdural agudo (HSDA). El ensayo ha comenzado a reclutar pacientes y se espera que se prolongue hasta 2020. Este estudio está coordinado por la Unidad de Neurocirugía Académica de la Universidad de Cambridge. [ cita requerida ]