La cirugía de control de daños es una intervención quirúrgica para mantener vivo al paciente en lugar de corregir la anatomía . [1] [2] Aborda la "tríada letal" de los pacientes gravemente enfermos con hemorragia grave que afecta la homeostasis y conduce a acidosis metabólica , hipotermia y aumento de la coagulopatía . [3]
Este método que salva vidas ha reducido significativamente la morbilidad y la mortalidad de los pacientes en estado crítico, aunque pueden surgir complicaciones. Estabiliza a los pacientes para que los médicos puedan revertir posteriormente la lesión fisiológica antes de completar una reparación definitiva. Si bien existe la tentación de realizar una operación definitiva, los cirujanos deben evitar esta práctica porque los efectos nocivos en los pacientes pueden hacer que sucumban a los efectos fisiológicos de la lesión, a pesar de la corrección anatómica. La principal causa de muerte entre los pacientes con traumatismos sigue siendo la hemorragia no controlada y representa aproximadamente el 30-40% de las muertes relacionadas con traumatismos. [4]
Si bien, por lo general, los cirujanos traumatólogos participan activamente en el tratamiento de estos pacientes, el concepto ha evolucionado hacia otros servicios de subespecialidades. Se requiere un grupo multidisciplinario de personas: enfermeras, terapeutas respiratorios, intensivistas en medicina quirúrgica, personal de bancos de sangre y otros.
La cirugía de control de daños se puede dividir en las siguientes tres fases: laparotomía inicial, reanimación en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y reconstrucción definitiva. Cada una de estas fases tiene tiempos y objetivos definidos para garantizar los mejores resultados. A continuación se describen las diferentes fases para ilustrar, paso a paso, cómo se puede abordar esta operación. Es evidente que existen diferentes enfoques en todo el país y ninguna es necesariamente la correcta. Sin embargo, es importante poder evaluar objetivamente las diferencias y luego elegir la que mejor se adapte a su equipo. [ cita requerida ]
Esta es la primera parte del proceso de control de daños, en la que los cirujanos deben alcanzar algunos objetivos bien definidos. El primero es controlar la hemorragia, seguido del control de la contaminación, el taponamiento abdominal y la colocación de un dispositivo de cierre temporal. [5] Es esencial minimizar el tiempo empleado en esta fase.
Para que los grupos (es decir, los centros de traumatología) sean eficaces en la cirugía de control de daños, es fundamental contar con un equipo multidisciplinario. El enfoque para atender a estos pacientes tan gravemente enfermos depende de enfermeras, cirujanos, médicos de cuidados intensivos, personal de quirófano, personal del banco de sangre y apoyo administrativo. Además de contar con el equipo adecuado, es necesario contar con un equipo preparado. Cuanto más preparado esté el equipo, mejor será la capacidad de los centros para implementar de manera eficaz la cirugía de control de daños. Algunos lo denominan zona cero de control de daños (DC0). [6] La preparación refuerza la capacidad de movilizar personal, equipo y otros recursos; sin embargo, los protocolos estandarizados garantizan que los miembros del equipo de varias entidades dentro del sistema de atención de la salud hablen el mismo idioma. Esto se ha visto durante la implementación de procesos complejos como el protocolo de transfusión masiva (MTP).
El control de la hemorragia, como se ha comentado anteriormente, es el paso más importante de esta fase. La evisceración del intestino delgado intraabdominal y el taponamiento de los cuatro cuadrantes abdominales suelen ayudar a los cirujanos a establecer un control hemorrágico inicial. Según la fuente de la hemorragia, puede ser necesario realizar una serie de maniobras diferentes que permitan controlar el flujo de entrada aórtico. Las lesiones de órganos sólidos (es decir, el bazo, el riñón) deben tratarse mediante resección. Cuando se trata de una hemorragia hepática, existen varias opciones diferentes, como realizar una maniobra de Pringle que permitiría controlar el flujo de entrada hepático. [7] Los cirujanos también pueden aplicar presión manual, realizar un taponamiento hepático o incluso taponar heridas penetrantes. En determinadas situaciones, puede ser necesario dejar el hígado taponado y llevar al paciente a una angioembolización o, si se opera en un quirófano híbrido, realizar una angioembolización en la mesa . Los vasos que se puedan ligar deben ligarse, y se debe considerar la posibilidad de derivar otros vasos que no entren en esta categoría. Reilly y sus colegas describieron esto cuando derivaron la arteria mesentérica superior para disminuir el tiempo de permanencia en el quirófano. [8]
Una vez que se logra controlar la hemorragia, se debe proceder rápidamente a controlar la contaminación intraabdominal de los órganos de vísceras huecas. La percepción podría ser que se puede realizar rápidamente una anastomosis . Esto no debe intentarse en el entorno de control de daños. La clave es simplemente prevenir la contaminación intraabdominal continua y dejar a los pacientes en discontinuidad. Se pueden emplear varias técnicas diferentes, como el uso de grapadoras para cruzar el intestino o el cierre primario con sutura en pequeñas perforaciones. Una vez que se completa esto, se debe empaquetar el abdomen. Muchos de estos pacientes se vuelven coagulopáticos y pueden desarrollar supuración difusa. Es importante no solo empaquetar las áreas de lesión, sino también las áreas de disección quirúrgica. Hay varios métodos que se pueden utilizar para empaquetar el abdomen. El empaquetamiento con almohadillas de laparotomía radiopacas permite el beneficio de poder detectarlos mediante rayos X antes del cierre definitivo. Como regla, los abdómenes no deben cerrarse definitivamente hasta que haya habido confirmación radiológica de que no hay objetos retenidos en el abdomen.
El paso final de esta fase es la aplicación de un dispositivo de cierre temporal. Existen numerosos métodos de cierre temporal, siendo la técnica más común un dispositivo de tipo vacío negativo. Independientemente del método que se decida utilizar, es importante que la fascia abdominal no se vuelva a aproximar. La posibilidad de desarrollar un síndrome compartimental abdominal es una preocupación real y fue descrita por Schwab. [9]
Una vez finalizada la fase inicial de control de daños, la clave es revertir el daño fisiológico que se produjo. Esto se relaciona específicamente con factores como la acidosis, la coagulopatía y la hipotermia ( tríada letal ) que desarrollan muchos de estos pacientes en estado crítico. Al desarrollar una estrategia para brindar la mejor atención a estos pacientes, se aplican los mismos principios de contar con un equipo multidisciplinario que trabaje en conjunto en paralelo para obtener el mismo resultado. El intensivista es fundamental para trabajar con el personal a fin de garantizar que se traten las anomalías fisiológicas. Esto generalmente requiere una estrecha vigilancia en la unidad de cuidados intensivos, asistencia respiratoria y monitoreo de laboratorio de los parámetros de reanimación (es decir, lactato).
Al utilizar una serie de parámetros de reanimación diferentes, el equipo de cuidados intensivos puede tener una mejor idea de la dirección en la que se está avanzando. Las primeras 24 horas suelen requerir una cantidad significativa de recursos (es decir, productos sanguíneos) y una inversión de tiempo por parte del personal del equipo de cuidados intensivos. En muchas circunstancias, especialmente en pacientes con traumatismos, es necesario que otras especialidades aborden una variedad de lesiones. Mover al paciente en una etapa temprana, a menos que sea absolutamente necesario, puede ser perjudicial. Ciertas circunstancias pueden requerir esto, y los pacientes deben seguir recibiendo atención del equipo de cuidados intensivos durante todo el período de traslado. A medida que la literatura comienza a crecer dentro del campo de la cirugía de control de daños, la comunidad médica está aprendiendo continuamente cómo mejorar el proceso. También se han hecho evidentes ciertos escollos, uno de los cuales es la posibilidad de desarrollar síndrome compartimental abdominal.
En algunos casos, el cierre abdominal temporal en sí mismo o las condiciones subyacentes pueden contribuir al síndrome compartimental abdominal, causando un aumento de la presión intraabdominal y comprometiendo la perfusión de los órganos. [10] Los vendajes abdominales temporales con altas presiones negativas pueden ser una causa del síndrome compartimental abdominal recurrente y no se debe dudar en apagar la succión del vendaje al evaluar a un paciente con signos de síndrome compartimental abdominal recurrente. [11]
Si bien puede parecer contradictorio, ya que la fascia se deja abierta durante la colocación de estos dispositivos de cierre temporal, pueden crear un proceso similar que conduce al síndrome compartimental abdominal. Si esto ocurre, el dispositivo de cierre temporal debe retirarse de inmediato. [ cita requerida ]
El tercer paso en la cirugía de control de daños es abordar el cierre del abdomen. La reconstrucción definitiva se produce sólo cuando el paciente está mejorando. En este punto del proceso, el equipo de cuidados intensivos ha podido corregir los trastornos fisiológicos. La optimización suele tardar entre 24 y 48 horas, dependiendo de la gravedad de la lesión inicial. Antes de volver al quirófano, es fundamental que se haya resuelto la acidosis, la hipotermia y la coagulopatía. [ cita requerida ]
El primer paso después de retirar el dispositivo de cierre temporal es asegurarse de que se hayan retirado todos los paquetes abdominales. Por lo general, se ha documentado la cantidad de paquetes en la laparotomía inicial; sin embargo, se debe tomar una radiografía abdominal antes del cierre definitivo de la fascia para asegurarse de que no queden gasas retenidas en el abdomen. Una vez que se retiran los paquetes abdominales, el siguiente paso es volver a explorar el abdomen para permitir la identificación de lesiones que posiblemente no se hayan detectado durante la laparotomía inicial y reevaluar las lesiones anteriores. Luego, se centra la atención en realizar la anastomosis intestinal necesaria u otras reparaciones definitivas (es decir, lesiones vasculares). [ cita requerida ]
Se debe intentar cerrar la fascia abdominal en la primera toma para evitar complicaciones que pueden surgir por tener un abdomen abierto. La preocupación por el cierre temprano del abdomen con el desarrollo del síndrome compartimental es real. Un método para evaluar de manera preventiva si el cierre de la fascia es apropiado sería determinar la diferencia en la presión máxima de la vía aérea (PAP) antes del cierre y la inmediatamente después del cierre. Un aumento de más de 10 sugeriría que el abdomen debe dejarse abierto. [9] Como se mencionó anteriormente, es importante obtener una radiografía abdominal para asegurarse de que no queden gasas retenidas durante la operación.
Teniendo en cuenta que no todos los pacientes pueden someterse a una reconstrucción definitiva en la primera visita, existen otras opciones que los cirujanos pueden considerar. Los datos sugieren que cuanto más tiempo se deja abierto el abdomen desde la laparotomía inicial, mayor es la tasa de complicaciones. [12] Después de aproximadamente una semana, si los cirujanos no pueden cerrar el abdomen, deben considerar la posibilidad de colocar una malla de Vicryl para cubrir el contenido abdominal. Esto permite que se produzca la granulación en unas pocas semanas, con la capacidad posterior de colocar un injerto de piel de espesor parcial (STSG) encima para cubrirlo. Estos pacientes tienen claramente una hernia que debe repararse entre 9 y 12 meses después.
La reanimación para el control de daños ha tenido un impacto dramático en la forma en que se administra la atención a los pacientes en estado crítico. [ cita requerida ] . Los principios básicos de la reanimación incluyen la hipotensión permisiva, las proporciones de transfusión y el protocolo de transfusión masiva. El período de reanimación permite revertir cualquier alteración fisiológica para brindar el mejor resultado para la atención del paciente.
Las estrategias de reanimación típicas han utilizado un enfoque en el que se realiza una reanimación agresiva con cristaloides y/o hemoderivados para restablecer el volumen sanguíneo. El término hipotensión permisiva se refiere a mantener una presión arterial baja para mitigar la hemorragia; sin embargo, se debe continuar proporcionando una perfusión adecuada a los órganos terminales [Duchesene, 2010]. La clave es prevenir la exacerbación de la hemorragia hasta que se pueda lograr un control vascular definitivo; la teoría es que si se han formado coágulos dentro de un vaso, entonces aumentar la presión arterial del paciente podría desalojar esos coágulos establecidos y provocar un sangrado más significativo. La hipotensión permisiva no es un concepto nuevo y Bickell y sus colegas la habían descrito en pacientes con traumatismos torácicos penetrantes durante la Primera Guerra Mundial, demostrando una mejora tanto en la supervivencia como en las complicaciones. [13]
Estudios posteriores realizados en animales han demostrado resultados equivalentes sin ningún beneficio real en la mortalidad [4]. Recientemente, se han obtenido más datos en pacientes con traumatismos que han demostrado mayores tasas de supervivencia [Morrison, 2011]. Cotton y sus colegas descubrieron que el uso de una estrategia de reanimación con hipotensión permisiva dio como resultado mejores resultados (mayor supervivencia a los 30 días) en aquellos sometidos a una laparotomía de control de daños. Esto no se utilizaría en situaciones en las que los pacientes pudieran tener lesiones como una lesión cerebral traumática, considerando que dichos pacientes están excluidos de los estudios.
Durante más de un siglo, las víctimas de la guerra han proporcionado lecciones valiosas que se pueden aplicar en el sector civil. En concreto, la última década ha sido testigo de un cambio de paradigma en la reanimación temprana de pacientes con lesiones graves. En lugar de sustituir el volumen de sangre por grandes volúmenes de cristaloides y concentrados de glóbulos rojos con el uso esporádico de plasma fresco congelado y plaquetas, ahora hemos aprendido que mantener una relación de transfusión de 1:1:1 de plasma a glóbulos rojos a plaquetas en pacientes que requieren transfusiones masivas da como resultado mejores resultados [Borgman 2007] [4] Aunque esto se demostró inicialmente en el ámbito militar, Holcomb y sus colegas lo extrapolaron al centro de trauma civil, mostrando también mejores resultados [14] [15] La amplia aplicación tanto en el sector militar como en el civil ha demostrado una disminución de la mortalidad en pacientes con lesiones graves [ 4] . El debate ha ido de ida y vuelta en cuanto a la relación correcta que se debe utilizar; sin embargo, recientemente Holcomb y sus colegas publicaron el Estudio Prospectivo Observacional Multicéntrico de Transfusión de Trauma Mayor (PROMMTT). [15] [16] Compararon la administración de una proporción mayor de plasma y plaquetas (1:1:1) en comparación con una proporción menor (1:1:2). Los pacientes que recibieron una proporción mayor tuvieron una disminución asociada de tres a cuatro veces en la mortalidad. Para ayudar a mitigar las variables de confusión, se realizó un ensayo de control aleatorizado llamado Pragmatic Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios (PROPPR) para evaluar el requisito de transfusión. No hubo diferencias en la mortalidad a las 24 horas o a los 30 días entre el grupo 1:1:1 y el grupo 1:1:2 - https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2107789. [14]
La reanimación inicial de los pacientes con traumatismos sigue evolucionando. Se requiere una transfusión masiva (definida como recibir más de o igual a 10 unidades de glóbulos rojos concentrados en un período de 24 horas) en hasta el 5% de los pacientes civiles con traumatismos que llegan gravemente heridos. [17] Los pacientes que llegan gravemente heridos a los centros de traumatología pueden ser coagulopáticos. Los datos sugieren que alrededor del 25% de los pacientes llegan con coagulopatía. [18] Las nuevas formas de medir la coagulopatía, como la tromboelastografía y la tromboelastometría rotacional, han permitido una evaluación más sólida de la cascada de coagulación en comparación con los métodos tradicionales de medición del índice normalizado internacional, lo que permite a los médicos identificar mejor las áreas de deficiencia. [4] Para que los equipos de traumatología entreguen de forma sistemática y eficiente los productos sanguíneos, las instituciones han creado protocolos que lo permiten. Los protocolos permiten una comunicación clara entre el centro de traumatología, el banco de sangre, las enfermeras y otro personal auxiliar. También permiten la entrega rápida de cierto conjunto de productos sanguíneos según la institución. Un ejemplo podría ser que una “nevera portátil” contuviera 10 unidades de glóbulos rojos concentrados, 10 unidades de plasma y 2 paquetes de plaquetas. La idea es que las hieleras se sigan entregando al lugar donde se está tratando al paciente hasta que el líder del equipo de trauma (normalmente el cirujano de trauma) interrumpa el pedido. [17] La presión arterial sistólica <90 mmHg, la hemoglobina <11 g/dl, la temperatura <35,5 o C, el índice internacional normalizado >1,5, el déficit de base ≥6 mEq/l, la frecuencia cardíaca ≥120 lpm, la presencia de trauma penetrante y el examen de trauma por ecografía abdominal focalizada se han evaluado para determinar su capacidad predictiva en pacientes que llegan a centros de trauma. Todos fueron predictivos de la necesidad de un protocolo de transfusión masiva, excepto la temperatura. [16]
Los cirujanos han utilizado el concepto de cirugía de control de daños durante años, y el control de hemorragias con taponamiento tiene más de un siglo de antigüedad. Pringle describió esta técnica en pacientes con traumatismo hepático importante a principios del siglo XX. [7] El ejército estadounidense no promovió esta técnica durante la Segunda Guerra Mundial y la guerra de Vietnam. Lucas y Ledgerwood describieron el principio en una serie de pacientes. [19] Feliciano y sus colegas repitieron estudios posteriores [20] y descubrieron que el taponamiento hepático aumentaba la supervivencia en un 90%. Esta técnica se vinculó específicamente a pacientes con hemorragia, hipotermia y coagulopatía. [21] Esta extrapolación permitió el primer artículo en 1993 de Rotondo y Schwab que adaptaba específicamente el término "control de daños". [22] Este término fue tomado de la Marina de los Estados Unidos, que inicialmente lo utilizó como "la capacidad de un barco para absorber daños y mantener la integridad de la misión" (DOD 1996). Este fue el primer artículo que reunió el concepto de limitar el tiempo operatorio en estos pacientes gravemente enfermos para permitir la reversión de los daños fisiológicos y mejorar la supervivencia. Además, la descripción ilustró cómo se pueden implementar las tres fases de la cirugía de control de daños. Desde esta descripción, el desarrollo de este concepto ha crecido tanto dentro de la comunidad de traumatología como fuera de ella.
Los datos que se han publicado sobre la laparotomía definitiva versus la cirugía de control de daños demuestran una disminución de la mortalidad cuando se realiza en pacientes críticos. [21] [6] Estudios posteriores de Rotondo y colegas en un grupo de 961 pacientes que se habían sometido a cirugía de control de daños demuestran una mortalidad general del 50% y una tasa de morbilidad del 40%. [23]
Existen cuatro complicaciones principales. La primera es el desarrollo de un absceso intraabdominal, que se ha descrito en un 83 %. [20] [21] La siguiente es el desarrollo de una fístula enteroatmosférica, que varía entre el 2 y el 25 %. [5] [24] La tercera es el síndrome compartimental abdominal, que se ha descrito en un 10 a 40 % de los casos. [25] [26] Por último, se ha demostrado que la dehiscencia fascial se produce en un 9 a 25 % de los pacientes que se han sometido a cirugía de control de daños. [27] [28]