Un pseudoaneurisma , también conocido como falso aneurisma , es un hematoma contenido localmente fuera de una arteria o del corazón debido a un daño en la pared del vaso. [1] La lesión atraviesa las tres capas de la pared arterial , provocando una fuga, que es contenida por una nueva y débil "pared" formada por los productos de la cascada de coagulación . [1] Un pseudoaneurisma no contiene ninguna capa de la pared del vaso. [1]
Esto lo diferencia de un aneurisma verdadero , que está contenido por las tres capas de la pared del vaso, y de un aneurisma disecante , que tiene una brecha en la capa más interna de una arteria y la posterior disección/separación de la túnica íntima de la túnica media .
Un pseudoaneurisma, al estar asociado a un vaso, puede ser pulsátil; puede confundirse con un aneurisma verdadero o un aneurisma disecante.
La presentación más común de pseudoaneurisma es el pseudoaneurisma de la arteria femoral después del acceso para un procedimiento endovascular , [1] y este evento puede complicar hasta el 8% de los procedimientos de intervención vascular. Los pseudoaneurismas pequeños son capaces de coagularse espontáneamente, mientras que otros requieren intervención quirúrgica.
Un pseudoaneurisma también puede ocurrir en una cámara del corazón después de un daño miocárdico debido a isquemia o traumatismo . Un pseudoaneurisma del ventrículo izquierdo es una complicación potencialmente letal de un ataque cardíaco .
Los pseudoaneurismas suelen presentarse como una masa dolorosa, sensible y pulsátil. La piel suprayacente a veces está eritematosa (roja). En ocasiones pueden confundirse con abscesos . El paciente puede describir antecedentes de cateterismo o traumatismo y puede notar que la masa pulsátil se está expandiendo gradualmente.
El diagnóstico debe sospecharse si el paciente tiene antecedentes de traumatismo arterial. Esto puede incluir acceso arterial para cateterismo (es decir, la arteria femoral común ), traumatismo cerrado (es decir, en una extremidad) o traumatismo penetrante (es decir, lesión por arma de fuego o explosión). Un traumatismo cerrado o penetrante puede causar una alteración en la pared arterial y provocar un pseudoaneurisma. Se debe sospechar que un paciente con tales antecedentes que presenta una masa dolorosa, pulsátil y sensible en el sitio del cateterismo o traumatismo tiene un pseudoaneurisma. El diagnóstico debe confirmarse mediante ecografía dúplex, que revelará el flujo sanguíneo arterial hacia el pseudoaneurisma. Una angiografía por tomografía computarizada o una angiografía convencional también pueden diagnosticar un pseudoaneurisma.
Es importante que se confirme el diagnóstico antes de realizar cualquier procedimiento. La incisión y el drenaje de un absceso sospechoso, que en cambio es un pseudoaneurisma, podría provocar una hemorragia extensa.
Un pseudoaneurisma se puede formar en comunicación con prácticamente cualquier arteria del cuerpo. Con el gran volumen de cateterismos cardíacos que se realizan hoy en día, los pseudoaneurismas de la arteria femoral, además de los pseudoaneurismas de las fístulas arteriovenosas utilizadas para la hemodiálisis , son los más comunes. Los pseudoaneurismas pueden formarse en las piernas días, meses o incluso años después de un traumatismo cerrado o penetrante.
Aunque los aneurismas y los aneurismas del ventrículo izquierdo pueden afectar cualquier segmento de la pared, los "aneurismas" en la pared posterolateral con frecuencia se deben a pseudoaneurismas. Por el contrario, la ubicación más común de un verdadero aneurisma del ventrículo izquierdo involucra el vértice del corazón .
También puede producirse un pseudoaneurisma en la aorta como consecuencia de una rotura aórtica traumática .
Fuera del corazón, los pseudoaneurismas asociados con pancreatitis pueden ocurrir en varios de los vasos abdominales, incluida la arteria mesentérica superior , la arteria pancreaticoduodenal superior , la arteria pancreaticoduodenal inferior y otras.
Existen muchas opciones para el tratamiento de los pseudoaneurismas. Si bien la cirugía era el tratamiento de referencia en el pasado, hoy en día son populares varias opciones de tratamiento menos invasivas.
Dado que el pseudoaneurisma se comunica con una arteria a través de un orificio en la pared arterial, se puede colocar un stent cubierto por vía endovascular a través de este orificio para "excluirlo" o evitar que reciba flujo sanguíneo de la arteria. El stent cubierto está compuesto de metal y está cubierto con teflón (PTFE) u otro material similar a una tela estéril. El stent cubierto permanece en su lugar de forma permanente y el pseudoaneurisma, sin un flujo continuo de sangre arterial, sufre trombosis. Las ventajas de esta técnica son que tiene una alta tasa de éxito sin necesidad de cirugía abierta. Las complicaciones incluyen migración del stent cubierto, fuga persistente de sangre hacia el pseudoaneurisma, fractura (rotura) del stent e infección del stent o del sitio de inserción arterial. [2] [3]
Otra opción de tratamiento es la compresión con sonda ecográfica del cuello del pseudoaneurisma. El "cuello" del pseudoaneurisma es el camino estrecho del flujo sanguíneo entre la arteria, a través de la pared arterial y hacia la cavidad del pseudoaneurisma. La arteria, el cuello y el pseudoaneurisma se observan en la ecografía. La sonda de ultrasonido se puede empujar firmemente contra la piel del paciente para comprimir el cuello del pseudoaneurisma durante aproximadamente 20 minutos. Durante este tiempo, la sangre dentro del pseudoaneurisma coagula; Después de retirar la sonda, es de esperar que el pseudoaneurisma permanezca coagulado y no continúe expandiéndose. El procedimiento puede interrumpirse antes de tiempo debido a la incomodidad del paciente. Tiene menos éxito si el paciente es obeso, ya que hay más tejido graso entre la piel y el cuello del pseudoaneurisma. También tiene menos éxito si el cuello del pseudoaneurisma es más ancho, ya que es menos probable que se coagule durante el período de compresión. Finalmente, también tiene mucho menos éxito si el paciente está tomando aspirina, warfarina (Coumadin) u otro anticoagulante, ya que evitarían la coagulación de la sangre dentro del pseudoaneurisma. Las ventajas son que este es el método menos invasivo para detener el flujo sanguíneo arterial hacia un pseudoaneurisma. [4]
Además de la colocación de un stent cubierto, otra técnica popular y mínimamente invasiva que se utiliza en la actualidad es la inyección de trombina guiada por ultrasonido. [5] La trombina (factor IIa en la cascada de la coagulación ) es un factor de coagulación que convierte el fibrinógeno en fibrina , que luego se polimeriza para formar un coágulo de sangre. Bajo guía ecográfica, se puede inyectar trombina directamente en un pseudoaneurisma, provocando su coagulación. Las ventajas son que la técnica es relativamente fácil de realizar, exitosa y mínimamente invasiva. Una contraindicación para este procedimiento es si existe una fístula arteriovenosa (comunicación entre una arteria y una vena), además del pseudoaneurisma. Esto ocurre con aproximadamente el 10% de los pseudoaneurismas. Si esto está presente, la trombina inyectada en el pseudoaneurisma podría entrar en la circulación venosa y posiblemente provocar una trombosis a distancia. [6]
También se puede realizar una cirugía abierta para extirpar los pseudoaneurismas o evitar que se expandan. Si la arteria es pequeña y "prescindible" (los tejidos que irriga tienen un flujo sanguíneo colateral adecuado), entonces la arteria que irriga el pseudoaneurisma se puede ligar tanto proximal como distalmente al pseudoaneurisma. El pseudoaneurisma puede extirparse o no. Si los tejidos irrigados por la arteria no tienen suficiente flujo colateral (la arteria no es prescindible), entonces sería necesario anastomosar una vena o un injerto sintético en sentido proximal y distal para permitir un flujo sanguíneo continuo alrededor del pseudoaneurisma. La ventaja es que la técnica ha tenido éxito durante muchos años en el tratamiento de pseudoaneurismas. Sin embargo, es más invasivo (es necesaria una gran incisión en la piel) y hay más dolor posoperatorio y riesgo de infección de la herida. Una de las opciones menos invasivas puede ser la preferida en un paciente con muchas comorbilidades y que tiene un alto riesgo de cirugía. [4]