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Enfisema orbitario

El enfisema orbitario (/ˈɔː(r)bɪt(ə)l ˌemfɪˈsiːmə/, también conocido como neumo-órbita [8] ) es una condición médica que se refiere al atrapamiento de aire dentro del tejido subcutáneo suelto alrededor de la órbita que generalmente se caracteriza por hinchazón y hematomas de aparición repentina en el ojo impactado, con o sin deterioro de la visión , cuya gravedad depende de la densidad del aire atrapado debajo de los espacios de tejido blando orbital. [1] [9]

Es más comúnmente el resultado de estornudos fuertes , sonarse la nariz o toser entre pacientes con antecedentes de trauma periorbitario o fracturas orbitales que ocurrieron varias horas o días antes. [10] También se han reportado ocasiones raras en relación con individuos sin eventos traumáticos pasados ​​que incluyen: infección , ruptura esofágica , complicaciones postoperatorias, barotrauma pulmonar , con los mismos factores predisponentes ( estornudos , sonarse la nariz o tos ). [11] Se desarrolló un sistema de cuatro etapas de enfisema orbitario para la clasificación de gravedad. El diagnóstico clínico se puede hacer basándose en una combinación de historia clínica , examen físico y tomografía computarizada . [6] Hay tres tipos de enfisema orbitario: enfisema palpebral, enfisema orbitario verdadero y enfisema orbitopalpebral. [6] [3]

El enfisema orbitario por sí solo es una enfermedad leve y autolimitante, y por lo general no requiere tratamiento. Si hay síntomas visuales relacionados u otros síntomas de compresión orbitaria aguda, [12] puede ser necesaria una cantotomía lateral o cantólisis , una descompresión orbitaria mediante aspiración con aguja , [7] [4] y una descompresión ósea [11] [6] [13] [14] [15] [5] para aliviar la presión orbitaria y preservar la visión.

Causa

Trauma

El traumatismo cerrado causado por un golpe directo en la órbita es la principal causa de enfisema orbitario. [1] [16] [17] Cualquier objeto con fuerza y/o velocidad, típicamente una pelota, un puño o accidentes de vehículos, puede provocar fracturas del suelo orbitario y/o de la pared medial . [18] [19] [20] Estas alteraciones permiten la entrada de aire en el subcutáneo orbitario desde el seno , con un mecanismo de válvula de retención unidireccional que prohíbe la salida del aire. [21] [22] Las víctimas suelen encontrarse en conmociones cerebrales relacionadas con el deporte, accidentes automovilísticos o accidentes de snowboard.

Las lesiones traumáticas no causan hinchazón inicial a menos que haya una inyección fuerte de aire por estornudos vigorosos , sonarse la nariz o toser . [10] Estas generan un aumento agudo de la presión intraorbitaria, comprometiendo las estructuras neurovasculares intraorbitales, que posteriormente desencadenan el desarrollo de enfisema orbitario. [17] [23] [24]

Complicaciones postoperatorias

El enfisema orbitario es un resultado común de ciertos tipos de cirugía, en particular las que involucran la pared medial orbitaria . [6] [25] También puede ocurrir en otras intervenciones quirúrgicas orales , nasales y maxilofaciales , en las que la aparición es inesperada. [3] [26] [27] Pueden debilitar los senos nasales , la estructura ósea, inducir daños profundos en el tejido orbitario o perforación del globo que causan fugas de aire hacia los tejidos blandos periorbitales y superiormente hacia la grasa supraorbitaria. [3] [13] [28] Estos procedimientos quirúrgicos posiblemente puedan introducir estafilococos , estreptococos y bacterias anaeróbicas a través de una pared ósea comprometida que puede causar una infección periorbitaria. [25] Los tejidos debilitados o degenerados correspondientes no pueden soportar el aumento repentino de la presión intraocular y la perfusión ocular deteriorada, impulsada por tos o estornudos intensos . Posteriormente, esto produce aire atrapado en el tejido subcutáneo periorbitario y el desarrollo de enfisema orbitario, que a menudo se confunde con reacciones alérgicas . [27] Sin un tratamiento adecuado, puede provocar afecciones cardíacas potencialmente mortales, como embolia cardiopulmonar , taponamiento cardíaco y dificultad respiratoria , según el volumen de aire atrapado debajo de los tejidos blandos faciales. [3] [28]

Infección

Las infecciones pueden propagarse más allá de su ubicación inicial, incluida la lámina papirácea . [3]

Signos y síntomas

Los signos y síntomas del enfisema orbitario varían según la causa original, pero se asocia preliminarmente con hinchazón, hematomas y dolor alrededor del ojo afectado. [29] También puede implicar proptosis o deterioro de la visión , típicamente diplopía . [1] [23] El aire atrapado puede causar un aumento agudo de la presión intraocular o compromiso vascular que restringe la motilidad ocular , prohíbe el cierre de los párpados y la pérdida de sensibilidad en las áreas superiores de las mejillas. [30]

El atrapamiento del servidor en los tejidos blandos tiende a estimular el reflejo oculocardíaco , que probablemente genere respuestas vagales significativas que incluyen náuseas , mareos , vómitos , bradicardia , síncope y bloqueo cardíaco . [1] [2] Sin un tratamiento oportuno, puede resultar posteriormente en compromiso de la función ocular y deterioro visual . [9] [31] [32]

Fisiopatología

El enfisema orbitario se produce después de una inyección forzada de aire en los tejidos blandos de la órbita a través de una ruptura en una de las paredes orbitales , que generalmente se asocia con una fractura orbitaria después de un traumatismo cerrado o, con menor frecuencia, con lesiones por aire comprimido, tumores e infecciones de la región nasosinusal o complicaciones después de una cirugía. [1] [7] [33] [34]

El enfisema orbitario se desarrolla después de una fractura orbitaria en un proceso de tres pasos. [1] [33] Después de que se ha producido la fractura en una de las paredes orbitales , se establece una comunicación sino-orbitaria. [1] [14] [33] [34] [35] La comunicación permitirá que el aire sea forzado desde los senos nasales hacia la órbita en presencia de un gradiente de presión debido a esfuerzos espiratorios enérgicos, sonarse la nariz o incluso un estornudo . [1] [7] [33] [34] El enfisema orbitario es típicamente un trastorno inofensivo porque el aire escapa tan rápido como entra en el sitio de la fractura, y el aumento de la presión intraorbitaria suele ser transitorio y dura tanto como el estornudo o el sonarse la nariz . [33] Sin embargo, cuando los tejidos blandos orbitarios, como la grasa , [1] recaen en la comunicación sino-orbital, [1] [3] [4] [33] se creará una válvula de bola unidireccional , lo que provocará el atrapamiento de aire. [1] [3] [7] [4] [15] [5] [33] Cuando se acumula suficiente aire, dará lugar a un síndrome compartimental agudo y compromiso vascular, [1] [7] [4] causando complicaciones que incluyen proptosis , deterioro visual , oclusión de la arteria central de la retina , neuropatía óptica compresiva y otras complicaciones graves causadas por el síndrome compartimental orbitario . [3] [4] [5]

Existen tres variantes del enfisema orbitario: enfisema palpebral, enfisema orbitario verdadero y enfisema orbitopalpebral. [6] [3]

Enfisema palpebral

El enfisema palpebral se refiere al enfisema de los párpados únicamente. Es un tipo raro de enfisema orbitario que generalmente es causado por fracturas del hueso lagrimal . [6] [3] [36] El saco lagrimal se rompe como resultado de la fractura, lo que permite que el aire de la cavidad nasal ingrese a los tejidos del párpado . [6] [36] Alternativamente, el aire subcutáneo facial puede simplemente pasar a los párpados a lo largo del plano fascial para producir enfisema palpebral. Mientras el tabique orbitario esté intacto, el aire está confinado en los párpados. [6]

Enfisema orbitario verdadero

El enfisema orbitario verdadero ocurre cuando hay aire detrás de un tabique orbitario intacto . [6] [3] [36] Esta afección surge debido a una fractura de más de una pared orbitaria ósea de los senos paranasales y al desgarro de la mucosa del seno adyacente, y se establece la comunicación de un seno con la órbita . Esta fractura generalmente afecta al etmoides y, a veces, afecta a los senos frontal , esfenoidal y maxilar . [6] [3] [36] El aire generalmente ingresa a la órbita cuando aumenta la presión dentro del tracto respiratorio superior debido a esfuerzos espiratorios, sonarse la nariz o estornudar . [6]

Enfisema orbitopalperbal

El enfisema orbitopalpebral se refiere al atrapamiento de aire dentro de los tejidos blandos de la órbita y el párpado . Por lo general, es una secuela de un enfisema orbitario verdadero. [6] [36] Cuando se acumula demasiado aire dentro de la órbita , el tabique orbitario se rompe debido a la alta presión intraorbitaria. El aire puede entonces pasar libremente desde la órbita hacia los párpados a través de la ruptura del tabique orbitario . [6] [36]

Etapas

Existen cuatro etapas del enfisema orbitario. [1] [15]

Etapa I

El enfisema orbitario en estadio I solo se puede diagnosticar mediante radiografías. Solo hay una pequeña cantidad de aire intraorbitario y el paciente no presenta ningún signo o síntoma clínico. [1] [15]

Estadio II

El enfisema orbitario en estadio II se desarrolla a medida que aumenta el volumen de aire intraorbitario, lo que hace que el globo ocular se desplace horizontal o verticalmente (distopía del globo ocular) o que sobresalga hacia delante ( proptosis ). El paciente puede experimentar diplopía como resultado del desplazamiento del globo ocular. [1] [15]

Estadio III

El enfisema orbitario en estadio III se desarrolla cuando se superan los límites de la descompresión espontánea. La presión se transmite a los tejidos orbitarios y luego al globo ocular, lo que produce un aumento de la presión intraocular que puede causar pérdida visual al comprimirse los vasos nutricios que irrigan el nervio óptico . [1] [15]

Estadio IV

El enfisema orbitario en estadio IV se desarrolla cuando la masa de aire intraorbitario produce una presión intraocular de más de 60 a 70 mmHg. La presión intraocular significativamente elevada provocará la oclusión de la arteria central de la retina , lo que puede provocar un daño permanente e irreversible a la retina . [1] [15]

Diagnóstico clínico

El diagnóstico de enfisema orbitario se realiza generalmente mediante examen físico de los párpados, [11] [35] y, o mediante tomografía computarizada (TC). [11] [6] [3] [15] [34] [37] [38]

Examen físico

El examen físico del párpado se puede realizar mediante la palpación para detectar la presencia patognomónica de grietas, crepitaciones [11] y tejido tenso [35] en los párpados superior e inferior . Los hallazgos del examen se respaldan con la historia clínica del paciente y se confirman con una TC orbitaria . [6]

Tomografía computarizada (TC)

Tomografía computarizada tomada desde el plano transversal que muestra enfisema orbitario. [39]
Tomografía computarizada tomada desde el plano coronal que muestra enfisema orbitario. [39]

La tomografía computarizada es eficaz y sensible en el diagnóstico de enfisema orbitario, [3] [37] ya que puede confirmar la ubicación anatómica y el tamaño del aire, los defectos óseos, la hendidura del globo ocular y la condición del nervio óptico , así como la presencia de cualquier atrapamiento de músculo extraocular y herniación de grasa preorbitaria en las cavidades sinusales. [3] [15] [38] La ubicación del enfisema orbitario está presente cerca del sitio de la fractura. [1] [3] Las exploraciones generalmente se toman a lo largo del plano transversal . Las imágenes transversales permiten la evaluación de fracturas en las paredes orbitarias medial y lateral . Al reformatear estas imágenes transversales o tomar imágenes coronales , se permite el examen del piso y el techo orbitario. Se prefiere la exploración helicoidal ya que tiene un tiempo de obtención de imágenes y una dosis de radiación más bajos en comparación con la exploración convencional, especialmente al reformatear exploraciones helicoidales transversales en imágenes coronales. [3] La estadificación del enfisema orbitario se puede determinar con un examen de agudeza visual y una oftalmoscopia . [6] Una desventaja de utilizar una tomografía computarizada es que al detectar aire después de un traumatismo orbitario, la presencia de un objeto extraño de madera puede dar un resultado falso positivo de enfisema orbitario. El objeto de madera puede imitar la presencia de enfisema orbitario. Por lo tanto, la historia clínica de los pacientes es crucial para hacer el diagnóstico correcto. [3]

Otras pruebas

La radiografía convencional se emplea comúnmente para obtener imágenes de lesiones orbitarias e identificar fracturas orbitarias. [3] Se puede utilizar para diagnosticar enfisema orbitario porque muestra mejor la presencia de aire en la órbita cuando el paciente está de pie. [3] Se recomiendan radiografías de cráneo de proyecciones posteroanteriores, laterales y del borde orbitario para mostrar fracturas en los bordes y paredes orbitales . [34] Sin embargo, la tomografía computarizada es mejor que la radiografía convencional en el diagnóstico de la afección, [3] [37] ya que tiene una tasa más baja de falsos negativos y de no diagnóstico. [3]

El enfisema orbitario también se puede diagnosticar mediante resonancia magnética (RM) . Aunque la RM tiene una baja sensibilidad para detectar fracturas orbitarias, se puede utilizar para evaluar la patología del músculo recto, la patología del nervio óptico y la patología cerebral , así como la lesión vascular. [3]

Tratamiento

El enfisema orbitario por sí solo es una enfermedad leve y autolimitante. [1] [6] [14] La mayoría de los casos de enfisema orbitario se resuelven por sí solos [6] [14] [5] y no necesitan tratamiento. [11] [12] [14] [5] [34] [36] Las causas subyacentes y las lesiones que causaron el enfisema orbitario, por otro lado, pueden ser graves y requerir una intervención urgente, incluida la cirugía. [34] [36] Si hay síntomas visuales relacionados u otros síntomas de compresión orbitaria aguda, [12] cantotomía lateral o cantólisis , descompresión orbitaria por aspiración con aguja , [7] [4] y descompresión ósea [11] [6] [13] [14] [15] [5] pueden ser necesarios para aliviar la presión orbitaria y preservar la visión. Pueden necesitarse antibióticos orales profilácticos para prevenir una infección secundaria. [1] [33]

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