Un accidente cerebrovascular de tipo divisorio se define como una isquemia cerebral que se localiza en las zonas fronterizas vulnerables entre los tejidos irrigados por las arterias cerebrales anterior , posterior y media . [1] El sitio real de bloqueo/restricción del torrente sanguíneo puede estar ubicado lejos de los infartos. Las ubicaciones de tipo divisorio son aquellas regiones fronterizas en el cerebro irrigadas por las arterias cerebrales principales donde el suministro de sangre está disminuido. Los accidentes cerebrovasculares de tipo divisorio son una preocupación porque comprenden aproximadamente el 10% de todos los casos de accidente cerebrovascular isquémico . [2] Las zonas divisorias en sí mismas son particularmente susceptibles al infarto por isquemia global ya que la naturaleza distal de la vasculatura predispone a estas áreas a ser más sensibles a la hipoperfusión profunda. [1]
Los accidentes cerebrovasculares de tipo cuenca se localizan en dos regiones principales del cerebro y se denominan cuencas hidrográficas corticales (CWS) y cuencas hidrográficas internas (IWS). [3] Los pacientes con muchas enfermedades cardiovasculares diferentes tienen una mayor probabilidad de experimentar un coágulo sanguíneo o pérdida del flujo sanguíneo en las regiones de la zona fronteriza del cerebro. Los síntomas resultantes difieren según el área afectada del cerebro. Se utilizan una tomografía computarizada y una resonancia magnética para el diagnóstico y, posteriormente, existen varias opciones de tratamiento, incluida la eliminación de la placa aterosclerótica y un ensanchamiento físico del vaso sanguíneo obstruido . La atención a largo plazo se centra en tres áreas: terapia de rehabilitación, intervenciones quirúrgicas y prevención de futuros accidentes cerebrovasculares de tipo cuenca. En el futuro, la investigación para combatir los accidentes cerebrovasculares de tipo cuenca se centra en varios temas, como la investigación con células madre . [ cita requerida ]
Los síntomas del ictus de tipo hidrográfico se deben a la reducción del flujo sanguíneo a todas las partes del cuerpo, específicamente al cerebro, lo que provoca daño cerebral. Los síntomas iniciales, según lo promueve la Asociación Estadounidense de Ictus, son FAST , que representa F = debilidad facial (caída), A = debilidad del brazo (desplazamiento), S = dificultad para hablar (arrastrar las palabras) y T = tiempo para actuar (prioridad de intervención). [4]
Todos los accidentes cerebrovasculares se consideran una emergencia médica. Cualquiera de estos síntomas, ya sea que se observe solo o en combinación, debe considerarse un accidente cerebrovascular hasta que se demuestre lo contrario. Se debe buscar ayuda médica de emergencia INMEDIATAMENTE si se observa o experimenta alguno o todos estos síntomas. El diagnóstico temprano y la intervención médica oportuna pueden reducir drásticamente la gravedad de un accidente cerebrovascular, limitar el daño al cerebro, mejorar las posibilidades de una recuperación completa y reducir enormemente los tiempos de recuperación.
Después del accidente cerebrovascular inicial, aparecen otros síntomas que dependen de la zona del cerebro afectada. Si se ve afectada una de las tres vías del sistema nervioso central , los síntomas pueden incluir entumecimiento, reducción de la sensibilidad e hiperreflexia .
En la mayoría de los casos, el lado del cerebro dañado provoca defectos corporales en el lado opuesto. Dado que los nervios craneales se originan en el tronco encefálico , el daño en esta zona puede provocar defectos en la función de estos nervios. Los síntomas pueden incluir alteración de la respiración, problemas de equilibrio, caída de los párpados y disminución de la sensibilidad en la cara. [5]
El daño a la corteza cerebral puede provocar afasia o confusión y el daño al cerebelo puede provocar falta de movimiento motor. [5]
Las presentaciones de accidente cerebrovascular que son particularmente sugestivas de un accidente cerebrovascular decisivo incluyen pérdida visual bilateral, estupor y debilidad de las extremidades proximales, respetando la cara, las manos y los pies.
Los accidentes cerebrovasculares de tipo vértigo son causados por isquemia o falta de flujo sanguíneo al cerebro. [2] Existen varias causas de isquemia, incluyendo embolia y aterosclerosis . Existen varias condiciones que pueden predisponer a alguien a sufrir un accidente cerebrovascular de tipo vértigo al aumentar la probabilidad de que un suministro insuficiente de sangre pueda llegar al cerebro. El cáncer y la carcinomatosis , así como sus complicaciones y tratamientos, también pueden provocar un accidente cerebrovascular. [6] Las personas con muchas enfermedades cardiovasculares diferentes tienen una mayor probabilidad de experimentar un coágulo o una placa que impida el flujo a través de un vaso sanguíneo . [3] Las enfermedades cardiovasculares que aumentan el riesgo de isquemia incluyen:
Aunque se utilizan muchas técnicas de diagnóstico por imágenes para documentar los accidentes cerebrovasculares de importancia crítica, su patogenia sigue siendo controvertida. Puede implicar diversos mecanismos, como hipotensión sistémica, microembolias , estenosis arterial grave, oclusión de la arteria carótida interna o una combinación de estos. [3]
Estos eventos se localizan en dos regiones principales del cerebro:
Sin embargo, dentro de la propia literatura, existe confusión sobre la terminología utilizada para describir los infartos corticales (cerebro externo) y los infartos subcorticales (cerebro interno). Además de la zona divisoria de aguas, la zona fronteriza es otro término común utilizado para referirse a las áreas del cerebro entre los extremos de dos arterias adyacentes. Otros términos menos utilizados incluyen: zona fronteriza, zona final, zona límite y zona terminal. Estos términos diversos han surgido de la considerable variabilidad anatómica tanto en la estructura vascular cerebral como en los territorios del cerebro que irrigan. [10]
La causa más frecuente de infartos de tipo vertiente es la caída brusca de la presión arterial . La localización más frecuente de un ictus de tipo vertiente es la región entre la arteria cerebral anterior y la arteria cerebral media. Estos eventos causados por hipotensión no suelen provocar la rotura del vaso sanguíneo. [2]
No se ha demostrado experimentalmente que los microémbolos causen accidentes cerebrovasculares de cuenca hidrográfica. No está claro si son una causa o un efecto de un accidente cerebrovascular de cuenca hidrográfica. [11] En los accidentes cerebrovasculares de cuenca hidrográfica, los agregados de plaquetas bloquean las pequeñas arterias meníngeas en las regiones de cuenca hidrográfica creando una microembolia. Los microémbolos generalmente se forman como trombos y pueden bloquear las arterias directamente. Por otro lado, a menudo se desprenden, se mueven hacia la circulación sanguínea y finalmente bloquean las ramas más pequeñas de las arterias, causando una tromboembolia. Generalmente, los émbolos viajan tan lejos como su tamaño lo permite a lo largo de las ramas vasculares del cerebro. Usando esta hipótesis, los microémbolos se ven como la causa del infarto en lugar de eventos secundarios. Sin embargo, los trombos secundarios se forman después de los infartos y, por lo tanto, ha sido difícil distinguir entre émbolos y trombos en ubicaciones de cuenca hidrográfica. [2] La mejor evidencia de apoyo es correlativa; los pacientes muestran anomalías subcorticales en las tomografías computarizadas y presentan más señales microembólicas durante una endarterectomía carotídea . [11]
Los microémbolos pueden ser comunes en algunos pacientes de alto riesgo, como aquellos con estenosis carotídea. Sin embargo, en pacientes más sanos, los accidentes cerebrovasculares no suelen ser consecuencia de microémbolos. [11]
Los trombos en la bifurcación de la arteria carótida interna en el cuello pueden causar infartos de la arteria cerebral anterior y la arteria cerebral media. Los infartos de la arteria carótida resultantes en los bloqueos de la arteria carótida se han considerado en su mayoría debido a un flujo sanguíneo reducido, similar al de la hipotensión. [2] Los estudios de diagnóstico por imágenes en la enfermedad grave de la arteria carótida interna (ACI) informan una incidencia de accidente cerebrovascular de la arteria carótida interna que varía entre el 19% y el 64%. [3] Casi el 40% de estos infartos de la arteria carótida interna se atribuyen al estrechamiento de la arteria carótida, que produce el flujo sanguíneo reducido. [3]
Sin embargo, ha surgido una posible explicación diferente. Alternativamente, la oclusión vascular podría ser el resultado de microémbolos de los trombos carotídeos antes de que el lumen se bloquee por completo. [2] En este escenario, la coagulación se vuelve demasiado severa y el coágulo se desprende. El coágulo que viaja resultante se conoce como émbolo (plural: émbolos). La pared de la arteria carótida interna justo distal a la bifurcación (división) es un sitio común de aterosclerosis debido a los efectos hemodinámicos únicos causados por el divisor del flujo sanguíneo. Como resultado, la formación de trombos es más frecuente allí. [11] En general, las investigaciones han observado que esta microembolización es un fenómeno frecuente durante la acumulación de trombos cerebrales. [2] Los émbolos resultantes son trozos de placa calcificada. Si estos microémbolos tienen un diámetro de 0,1 mm, pueden pasar a las pequeñas ramas del sistema vascular. Allí pueden ser destruidos por las defensas celulares protectoras, o pueden causar un accidente cerebrovascular. [11] En conjunto, estas consideraciones sugieren que los infartos de la cuenca hidrográfica en la trombosis carotídea son causados por microembolización de trombos murales, trombos adheridos a la pared del vaso, en lugar de alteraciones del flujo sanguíneo. [2]
El diagnóstico de un accidente cerebrovascular comienza con un examen neurológico general, que se utiliza para identificar áreas específicas de la lesión resultante. Luego se utiliza una tomografía computarizada del cerebro para identificar cualquier hemorragia cerebral. Una resonancia magnética con secuencias especiales llamadas imágenes por resonancia magnética ponderadas por difusión (DWI), es muy sensible para localizar áreas de un accidente cerebrovascular de base isquémica, como un accidente cerebrovascular de tipo hidrográfico.
El diagnóstico y la evaluación adicionales de un accidente cerebrovascular incluyen la evaluación de los vasos sanguíneos del cuello mediante ecografía Doppler, angiografía por resonancia magnética o angiografía por tomografía computarizada, o bien una angiografía formal. Se puede realizar un ecocardiograma para buscar una fuente cardíaca de émbolos. También se pueden solicitar análisis de sangre para detectar factores de riesgo, incluidos los niveles de colesterol, triglicéridos, homocisteína y pruebas de coagulación sanguínea.
La endarterectomía carotídea, considerada a menudo como una de las formas más seguras de tratar la estenosis carotídea sintomática, es un procedimiento mediante el cual un cirujano elimina con cuidado la placa aterosclerótica. Con suerte, el flujo sanguíneo luego vuelve a la normalidad, lo que aumenta la concentración de oxígeno a niveles normales en las áreas de cuencas hidrográficas del cerebro.
Existe la posibilidad de que surjan complicaciones, como la alteración de partes de la placa que pueden provocar un derrame cerebral o un ataque cardíaco durante o después de la cirugía. También existen pequeños riesgos de sangrado e infección. [15]
En este tipo de procedimiento, se expande un vaso sanguíneo estrechado mediante una angioplastia o la colocación de un stent. Se inserta un catéter angiográfico delgado en un vaso sanguíneo grande de la ingle y se avanza hasta la estenosis. El tratamiento percutáneo es menos invasivo que la endarterectomía y, por lo general, requiere solo anestesia local. Sin embargo, la endarterectomía aún se considera más segura, ya que los tratamientos percutáneos pueden provocar el desprendimiento accidental de placa o incluso la ruptura de la arteria. [15]
Durante la angioplastia carotídea , se introduce un catéter de angiografía con un pequeño balón desinflado adherido a la punta hasta la estenosis carotídea. Luego, el balón se infla lentamente, lo que obliga a la porción estrecha del vaso a expandirse.
La colocación de un stent en la carótida sigue un procedimiento similar. En lugar de utilizar un balón, se coloca un stent (un tubo similar a una malla metálica) sobre la placa aterosclerótica con la esperanza de estabilizarla y permitir un mayor flujo sanguíneo a las partes del cerebro que forman la cuenca hidrográfica.
Los accidentes cerebrovasculares en las regiones de la cuenca hidrográfica rara vez son fatales, pero pueden provocar degeneración neuromuscular y demencia . [3] Esta degeneración en las regiones de la cuenca hidrográfica del cerebro puede provocar dificultades con el movimiento y la coordinación motora, así como con el habla. La atención a largo plazo se centra en tres áreas: terapia de rehabilitación, intervenciones quirúrgicas y prevención de futuros accidentes cerebrovasculares en las regiones de la cuenca hidrográfica.
La terapia de rehabilitación a largo plazo para pacientes con accidente cerebrovascular en la cuenca hidrográfica incluye terapias físicas, ocupacionales y del habla y del lenguaje. La fisioterapia se puede utilizar para mejorar la función motora en las piernas y los brazos que se han visto afectados por el accidente cerebrovascular. [16] Se pueden proporcionar terapias ocupacionales para ayudar a aliviar los deterioros cognitivos que resultan del accidente cerebrovascular en la cuenca hidrográfica, pero su eficacia sigue siendo incierta. [17] La terapia ocupacional también se puede utilizar en un esfuerzo por mejorar la función motora fina que se dañó como resultado del accidente cerebrovascular. [18] El accidente cerebrovascular también puede causar deterioros en la producción del habla secundarios a deterioros neurocognitivos y neuromusculares y, por lo tanto, las terapias del habla y del lenguaje suelen ser un componente de la atención a largo plazo para pacientes con accidente cerebrovascular. Se ha demostrado que la terapia intensiva del habla y del lenguaje mejora los déficits del habla asociados con la afasia resultante del accidente cerebrovascular. [19]
Las intervenciones endovasculares, incluida la revascularización quirúrgica , pueden aumentar el flujo sanguíneo en la zona del accidente cerebrovascular, lo que reduce la probabilidad de que un flujo sanguíneo insuficiente a las regiones de la cuenca hidrográfica del cerebro provoque accidentes cerebrovasculares posteriores. [15] Los neurocientíficos están investigando actualmente terapias de trasplante de células madre para mejorar la recuperación del tejido cerebral en las áreas afectadas del cerebro después de un accidente cerebrovascular. Si se demuestra que esta intervención es eficaz, aumentará en gran medida la cantidad de neuronas en el cerebro que pueden recuperarse de un accidente cerebrovascular. [20]
Existen varias intervenciones que se utilizan a menudo para ayudar a prevenir la recurrencia de un accidente cerebrovascular de importancia crítica; a saber, intervenciones nutricionales, así como el uso de fármacos antiplaquetarios, anticoagulantes y estatinas. Se ha demostrado que las intervenciones nutricionales, incluido el aumento del consumo de ciertos aminoácidos , antioxidantes , vitaminas del grupo B y zinc, aumentan la recuperación de la función neurocognitiva después de un accidente cerebrovascular. [21] Los fármacos antiplaquetarios , como la aspirina, así como los anticoagulantes , se utilizan para ayudar a prevenir los coágulos sanguíneos y, por lo tanto, las embolias, que pueden causar accidentes cerebrovasculares de importancia crítica. Los fármacos con estatinas también se utilizan para controlar la hiperlipidemia, otro factor de riesgo para el accidente cerebrovascular de importancia crítica.
El accidente cerebrovascular isquémico sigue siendo un problema de salud importante y se están realizando estudios para determinar la vía por la que se produce el daño cerebral a fin de identificar objetivos para la intervención. El trasplante de células madre puede ayudar en la intervención para mejorar la recuperación y regeneración celular. [20]
Aunque el mecanismo no se entiende completamente, la probabilidad de un accidente cerebrovascular de tipo ventrículo izquierdo aumenta después de una cirugía cardíaca. Un experimento realizado en un período de cinco años estudió el diagnóstico, la etiología y el resultado de estos accidentes cerebrovasculares posoperatorios. Se observó que la disminución intraoperatoria de la presión arterial puede conducir a estos accidentes cerebrovasculares y los pacientes que se han sometido a procedimientos aórticos tienen más probabilidades de tener infartos bilaterales de tipo ventrículo izquierdo. Además, los accidentes cerebrovasculares bilaterales de tipo ventrículo izquierdo se asocian con malos resultados a corto plazo y se observan de manera más confiable mediante imágenes de resonancia magnética con ponderación de difusión. Por lo tanto, la investigación y la práctica clínica futuras deben centrarse en la identificación de las características del accidente cerebrovascular bilateral. Esta identificación puede ayudar a descubrir las áreas afectadas y aumentar el diagnóstico correcto. [22]
Se cree que el deterioro hemodinámico es la causa de los infartos profundos, caracterizados por un patrón en forma de rosario. Sin embargo, nuevos estudios han demostrado que la microembolia también podría contribuir al desarrollo de infartos profundos. La doble contribución del deterioro hemodinámico y la microembolia daría lugar a un tratamiento diferente para los pacientes con estos infartos específicos. [23]
Si bien la colocación de stents en la arteria intracraneal se utiliza para prevenir accidentes cerebrovasculares del mismo lado, la colocación de stents en la arteria basilar puede ayudar a mejorar el flujo sanguíneo accesorio paralelo. El stent también puede conducir a la terminación de accidentes cerebrovasculares recurrentes en la arteria cerebral media (ACM). [24]
La zona que rodea la isquemia dañada se conoce como penumbra. Esta zona viable tiene la capacidad de regenerarse con la ayuda de un tratamiento farmacológico, pero la mayoría de los pacientes con penumbra no reciben tratamiento. Se están realizando nuevas investigaciones sobre supresión metabólica, suministro directo de energía y suministro selectivo de fármacos para ayudar a salvar esta zona del cerebro después de un accidente cerebrovascular. [25]
Se ha demostrado que este nuevo fármaco se dirige al tejido afectado por un accidente cerebrovascular isquémico, así como a las células neuronales apoptóticas de la región de penumbra. Este descubrimiento puede ayudar a crear una administración selectiva de fármacos para pacientes con accidente cerebrovascular. [26]
Actualmente se están investigando los nanoliposomas para la administración de fármacos específicos debido a sus características de sensibilidad al pH y alta difusión a través de la barrera hematoencefálica . Entre las muchas ventajas de estos fármacos se incluyen:
Debido a que el ambiente ácido y el bajo flujo sanguíneo son características destacadas del área de penumbra, los fármacos liposomales parecen ser muy adecuados. [25]
Los accidentes cerebrovasculares de cuenca hidrográfica reciben ese nombre porque afectan las áreas distales de la cuenca hidrográfica del cerebro. La terminología original proviene de la literatura alemana, que utilizaba la analogía de un sistema de irrigación . Los eruditos alemanes compararon el flujo sanguíneo en los territorios arteriales distales del cerebro con el último campo de una granja, que era el área con el menor suministro de agua y, por lo tanto, más vulnerable a cualquier reducción del flujo. [10] En un contexto médico, el término "cuenca hidrográfica" se refiere a aquellas áreas del cerebro que reciben un suministro de sangre doble desde los extremos ramificados de dos grandes arterias. [10]
{{cite journal}}: CS1 maint: DOI inactivo a partir de mayo de 2024 ( enlace )