La insuficiencia respiratoria es el resultado de un intercambio de gases inadecuado por parte del sistema respiratorio , lo que significa que el oxígeno arterial, el dióxido de carbono o ambos no pueden mantenerse en niveles normales. Una caída en el oxígeno transportado en la sangre se conoce como hipoxemia ; un aumento en los niveles de dióxido de carbono arterial se llama hipercapnia . La insuficiencia respiratoria se clasifica como tipo 1 o tipo 2, según si hay un nivel alto de dióxido de carbono, y puede ser aguda o crónica. En los ensayos clínicos, la definición de insuficiencia respiratoria generalmente incluye aumento de la frecuencia respiratoria , gases sanguíneos anormales (hipoxemia, hipercapnia o ambos) y evidencia de aumento del trabajo respiratorio. La insuficiencia respiratoria causa un estado alterado de conciencia debido a la isquemia en el cerebro .
Los valores de referencia de presión parcial típicos son oxígeno Pa O2más de 80 mmHg (11 kPa) y dióxido de carbono Pa CO 2 menos de 45 mmHg (6,0 kPa). [1]
Existen diversas afecciones que pueden provocar insuficiencia respiratoria. [1] Las etiologías de cada tipo de insuficiencia respiratoria (ver a continuación) también pueden diferir. Diferentes tipos de afecciones pueden causar insuficiencia respiratoria:
La insuficiencia respiratoria generalmente se organiza en 4 tipos. [ cita requerida ] A continuación se muestra un diagrama que proporciona una descripción general de los 4 tipos de insuficiencia respiratoria, sus características distintivas y las principales causas de cada uno.
La insuficiencia respiratoria tipo 1 se caracteriza por un nivel bajo de oxígeno en la sangre (hipoxemia) (PaO2) < 60 mmHg con un nivel normal (normocapnia) o bajo (hipocapnia) de dióxido de carbono (PaCO2) en la sangre. [1]
El defecto fundamental en la insuficiencia respiratoria tipo 1 es una falla de oxigenación caracterizada por:
La insuficiencia respiratoria de tipo I es causada por afecciones que afectan la oxigenación y, por lo tanto, dan lugar a niveles de oxígeno en sangre inferiores a los normales. Entre ellas se incluyen las siguientes:
Hipoxemia (PaO 2 < 8 kPa o normal) con hipercapnia (PaCO 2 > 6,0 kPa).
El defecto básico en la insuficiencia respiratoria tipo 2 se caracteriza por:
La insuficiencia respiratoria de tipo 2 se produce por una ventilación alveolar inadecuada; tanto el oxígeno como el dióxido de carbono se ven afectados. Se define como la acumulación de niveles de dióxido de carbono (P a CO 2 ) que ha sido generado por el cuerpo pero que no se puede eliminar. Las causas subyacentes incluyen:
La insuficiencia respiratoria tipo 3 es un tipo de insuficiencia respiratoria tipo 1, con disminución de la PaO2 (hipoxemia) y PaCO2 normal o disminuido. [1] Sin embargo, debido a su prevalencia, se le ha dado su propia categoría. La insuficiencia respiratoria tipo 3 a menudo se denomina insuficiencia respiratoria perioperatoria, porque se distingue por ser una insuficiencia respiratoria tipo 1 que está específicamente asociada con una operación, procedimiento o cirugía. [3]
La fisiopatología de la insuficiencia respiratoria tipo 3 suele incluir atelectasia pulmonar, término que se utiliza para describir el colapso de las unidades funcionales del pulmón que permiten el intercambio de gases. Debido a que la atelectasia ocurre con tanta frecuencia en el período perioperatorio, esta forma también se denomina insuficiencia respiratoria perioperatoria. Después de la anestesia general , la disminución de la capacidad residual funcional conduce al colapso de las unidades pulmonares dependientes. [1]
La insuficiencia respiratoria tipo 4 se produce cuando las demandas metabólicas (de oxígeno) exceden lo que el sistema cardiopulmonar puede proporcionar. [1] A menudo resulta de la hipoperfusión de los músculos respiratorios como en pacientes en estado de shock , como el shock cardiogénico o el shock hipovolémico . Los pacientes en estado de shock a menudo experimentan dificultad respiratoria debido al edema pulmonar (p. ej., en el shock cardiogénico ). La acidosis láctica y la anemia también pueden resultar en insuficiencia respiratoria tipo 4. [1] Sin embargo, los tipos 1 y 2 son los más ampliamente aceptados. [1] [4] [5]
Los hallazgos del examen físico que se encuentran con frecuencia en pacientes con insuficiencia respiratoria incluyen hallazgos que indican una oxigenación deficiente (bajo nivel de oxígeno en sangre). Estos incluyen, entre otros, los siguientes:
Las personas con insuficiencia respiratoria suelen presentar otros signos o síntomas asociados a la causa subyacente de la misma. Por ejemplo, si la insuficiencia respiratoria es causada por un shock cardiogénico (disminución de la perfusión debido a una disfunción cardíaca), también se esperan síntomas de disfunción cardíaca (p. ej., edema con fóvea ).
La evaluación de los gases en sangre arterial (GSA) se considera la prueba diagnóstica de referencia para establecer un diagnóstico de insuficiencia respiratoria. [1] Esto se debe a que los gases en sangre arterial se pueden utilizar para medir los niveles de oxígeno en sangre (PaO2), y la insuficiencia respiratoria (de todos los tipos) se caracteriza por un nivel bajo de oxígeno en sangre. [1]
Los métodos de diagnóstico alternativos o de apoyo incluyen los siguientes:
Se pueden utilizar técnicas de diagnóstico por imagen (por ejemplo, ecografías o radiografías) para ayudar en el diagnóstico. Por ejemplo, se pueden utilizar para determinar la etiología de la insuficiencia respiratoria de una persona.
Si es posible, se requiere el tratamiento de la causa subyacente. El tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda puede incluir medicamentos como broncodilatadores (para enfermedades de las vías respiratorias), [7] [8] antibióticos (para infecciones), glucocorticoides (para numerosas causas), diuréticos (para edema pulmonar), entre otros. [1] [9] [10] La insuficiencia respiratoria resultante de una sobredosis de opioides puede tratarse con el antídoto naloxona . Por el contrario, la mayoría de las sobredosis de benzodiazepinas no se benefician de su antídoto, flumazenil . [11] La terapia respiratoria / fisioterapia respiratoria puede ser beneficiosa en algunos casos de insuficiencia respiratoria. [12] [13]
La insuficiencia respiratoria tipo 1 puede requerir oxigenoterapia para lograr una saturación de oxígeno adecuada. [14] La falta de respuesta al oxígeno puede indicar otras modalidades como terapia de alto flujo humidificado y calentado , presión positiva continua en las vías respiratorias o (si es grave) intubación endotraqueal y ventilación mecánica . [ cita requerida ]
La insuficiencia respiratoria de tipo 2 suele requerir ventilación no invasiva (VNI), a menos que la terapia médica pueda mejorar la situación. [15] A veces, se indica ventilación mecánica de inmediato o de otro modo si la VNI falla. [15] En la actualidad, rara vez se utilizan estimulantes respiratorios como el doxapram . [16]
Hay evidencia tentativa de que en aquellos con insuficiencia respiratoria identificada antes de la llegada al hospital, la presión positiva continua en las vías respiratorias puede ser útil cuando se inicia antes del traslado al hospital. [17]
El pronóstico es muy variable y depende de la etiología y de la disponibilidad de un tratamiento y un manejo adecuados. [18] Uno de cada tres casos de insuficiencia respiratoria aguda hospitalizada es mortal. [18]