El trastorno del sueño por trabajo a turnos ( TSTS ) es un trastorno del sueño del ritmo circadiano que se caracteriza por insomnio , somnolencia excesiva o ambas cosas que afecta a personas cuyas horas de trabajo se superponen con el período típico de sueño. El insomnio puede ser la dificultad para conciliar el sueño o despertarse antes de que el individuo haya dormido lo suficiente. [1] Alrededor del 20% de la población trabajadora participa en el trabajo a turnos. El TTS suele no diagnosticarse, por lo que se estima que entre el 10 y el 40% de los trabajadores a turnos padecen TTS. [2] [3] La somnolencia excesiva aparece cuando el individuo tiene que ser productivo, estar despierto y alerta. [1] Ambos síntomas son predominantes en el TTS. [4] Existen numerosos horarios de trabajo a turnos , y pueden ser permanentes, intermitentes o rotativos; en consecuencia, las manifestaciones del TTS son bastante variables. La mayoría de las personas con horarios diferentes al habitual (de 8 a. m. a 6 p. m.) pueden tener estos síntomas, pero la diferencia es que el TTS es continuo, a largo plazo y comienza a interferir en la vida del individuo. [1]
Se han realizado muchos estudios que sugieren riesgos para la salud asociados con el trabajo por turnos. Muchos estudios han asociado los trastornos del sueño con una disminución de la densidad mineral ósea (DMO) y el riesgo de fracturas. Los investigadores han descubierto que quienes trabajan a largo plazo en puestos nocturnos, como las enfermeras, tienen un gran riesgo de fracturas de muñeca y cadera (RR = 1,37). [5] La baja fertilidad y los problemas durante el embarazo aumentan en los trabajadores por turnos. [6] Se ha demostrado que la obesidad, la diabetes , la resistencia a la insulina , los niveles elevados de grasa corporal [7] y las dislipidemias son mucho más altos en quienes trabajan en turnos de noche. [8] Los trastornos del sueño pueden aumentar el riesgo de trastornos mentales. [1] Específicamente, la depresión , la ansiedad y el trastorno por consumo de alcohol aumentan en los trabajadores por turnos. [6] Debido a que el sistema circadiano regula la tasa de sustancias químicas en el cuerpo, cuando se altera, son posibles varias consecuencias. [1] Se ha demostrado que la pérdida aguda del sueño aumenta los niveles de t-tau en el plasma sanguíneo, lo que puede explicar los efectos neurocognitivos de la pérdida de sueño. [9]
La falta de sueño y la disminución de la calidad del sueño es otro de los efectos del trabajo por turnos. Para promover un estilo de vida saludable, la Academia Americana de Medicina del Sueño recomendó que un adulto duerma 7 o más horas al día. [10] Cada año, se estima que hay casi 100.000 muertes en los EE. UU. debido a errores médicos . [10] La falta de sueño y los trastornos del sueño son factores que contribuyen significativamente a estos errores. [10] En el mismo artículo, los autores afirman que existe una alta prevalencia de somnolencia y síntomas de trastornos del sueño relacionados con el sistema circadiano en enfermeras de centros médicos. [10] En un estudio realizado con alrededor de 1100 enfermeras, casi la mitad de ellas (49%) informaron dormir menos de 7 horas al día, un aumento significativo en comparación con las cifras nacionales, en las que el 28% de las personas afirmaron dormir menos de 7 horas por noche. [11] La falta de sueño puede afectar el rendimiento cognitivo. [1] Por ejemplo, podría resultar difícil mantenerse concentrado y enfocado, y los tiempos de reacción también podrían ralentizarse. [12] [1] El SWSD puede interferir con la toma de decisiones rápidas, la conducción o el vuelo seguros. [1] La falta de sueño observada en los trabajadores por turnos afecta en gran medida el rendimiento cognitivo, estar despierto durante 24 horas seguidas da como resultado un rendimiento cognitivo que es igual a un nivel de alcohol en sangre de 0,10, que está por encima del límite legal en la mayoría de los estados. [6] Todos estos factores pueden afectar la eficiencia laboral y causar accidentes. Michael Lee et al. demostraron que quienes trabajan en turnos nocturnos tenían un riesgo significativamente mayor de eventos de conducción peligrosa en comparación con aquellos en un horario de turno diurno típico. [13] Se ha descubierto que los accidentes en el lugar de trabajo son un 60% más frecuentes en los trabajadores por turnos. [6] Pueden afectar la vida social del individuo y causar una falta de bienestar y felicidad. [1] La mala calidad del sueño también se ha asociado con una disminución de la calidad de vida, según una evaluación SF-36 . [14]
Aunque la SWD afecta a muchos trabajadores por turnos, su manifestación aún no está clara dentro de la población general que trabaja por turnos. [15] Un estudio de campo que investigó la naturaleza de la SWD en un grupo experimental (con SWD) y de control (sin SWD) de trabajadores por turnos finlandeses reveló una disminución del tiempo total de sueño (TST) y un aumento del déficit de sueño antes de los turnos de la mañana. [15] Además, el grupo SWD también mostró una disminución de la eficiencia objetiva del sueño, una disminución de la compensación del sueño durante los días libres, un aumento de la latencia del sueño y, finalmente, se registró una peor calidad del sueño en el grupo SWD en comparación con el grupo sin SWD. [15] Además, los trabajadores por turnos con SWD obtuvieron puntuaciones significativamente más altas en la Escala de somnolencia Karolinska (KSS) cuando se evaluaron al principio y al final de los turnos de la mañana y al final de los turnos de noche, mientras que tenían más lapsos de atención al comienzo de los turnos de noche. [15]
Muchos estudios han demostrado evidencia de cómo la privación parcial y total del sueño afecta la productividad laboral, el ausentismo , los accidentes fatales en el lugar de trabajo y más. [16] [17] En un estudio de Akkerstedt et al., aquellos que tuvieron dificultades para dormir en las últimas dos semanas tenían un mayor riesgo de tener un accidente fatal en el lugar de trabajo (RR = 1,89, IC del 95% 1,22-2,94). [18] Otros trastornos del sueño, como la AOS , que son factores de riesgo para el SWSD, también se han asociado con baja productividad, ausentismo y accidentes. [19] A nivel cognitivo, se ha demostrado que la privación del sueño causa disminución de la atención, aumento de microsueños , respuesta psicomotora tardía, deterioro del rendimiento, descuido de actividades, disminución de la memoria de trabajo y más. [17]
La privación parcial y total del sueño se ha relacionado con un aumento de los marcadores proinflamatorios , [20] como IL-6 , [21] y una disminución de los marcadores antiinflamatorios , como IL-10 , que desempeña un papel en la supresión tumoral. [22] El trabajo por turnos crónico se ha asociado con una disminución de la función inmunológica en enfermeras. En un estudio de Naigi, et al., en el transcurso de un turno, las enfermeras exhibieron niveles decrecientes de células Natural Killer , una respuesta inmunológica innata que desempeña un papel en las enfermedades infecciosas y la supresión tumoral. [23] Otros investigadores han descubierto que dormir menos por la noche aumentaba el riesgo de desarrollar el resfriado común . [24] Un estudio de apoyo de Moher et al. mostró que los trabajadores por turnos tenían más probabilidades de desarrollar enfermedades infecciosas después de la exposición en comparación con los trabajadores diurnos. [25] Un sistema inmunológico que funciona mal puede dejar a los trabajadores vulnerables a desarrollar enfermedades ocupacionales. La pérdida de sueño también se asocia con un aumento del TNF , un marcador del funcionamiento inmunológico sistémico. [26]
La disminución de la calidad y la duración del sueño también se han asociado con otras enfermedades crónicas, como las enfermedades cardiovasculares. Muchos estudios han demostrado que el insomnio prolongado y los trastornos del sueño, como la apnea obstructiva del sueño (AOS) , aumentan los niveles sistémicos de PCR , un marcador de enfermedad cardiovascular. [20] Muchos estudios han demostrado que la falta de sueño hace que la presión arterial aumente debido a la estimulación prolongada del sistema nervioso. [26] El aumento de marcadores inflamatorios, como IL-6 , regula positivamente la producción de PCR . [26]
El SWSD puede afectar a muchas ocupaciones, pero los bomberos tienen un mayor riesgo debido a su turno extendido (24 horas) y las frecuentes interrupciones del sueño debido a emergencias. Muchos bomberos tienen trastornos del sueño como resultado de su turno extendido y sueño interrumpido frecuentemente. En un estudio sobre bomberos realizado por Barger, et al., más de un tercio de los participantes del estudio dieron positivo para un trastorno del sueño , pero la mayoría no había recibido un diagnóstico médico previo de ningún trastorno del sueño. [27] Aquellos con trastornos del sueño también tenían un mayor riesgo de sufrir un accidente automovilístico (OR = 2,0 IC del 95 % 1,29-3,12, p = 0,0021), casi un accidente (OR = 2,49 IC del 95 % 2,13-2,91, p < 0,0001) y cabecear mientras conducen (OR = 2,41 IC del 95 % 2,06-2,82, p < 0,0001). [27]
El insomnio y la somnolencia durante la vigilia están relacionados con un desajuste entre el horario de vigilia-sueño no estándar y la propensión circadiana endógena al sueño y la vigilia. Además del desajuste circadiano, el intento de dormir en horarios inusuales puede verse interrumpido por el ruido, las obligaciones sociales y otros factores. Existe un grado inevitable de privación del sueño asociado con las transiciones repentinas en el horario de sueño. [28]
La prevalencia del SWSD no está clara porque no suele diagnosticarse formalmente y sus definiciones varían en la literatura científica. [29] Sin embargo, se estima que el SWSD afecta a entre el 2 y el 10 % de la población general [30] [31] [4] y aproximadamente al 27 % de los trabajadores nocturnos y rotativos. [3] El uso de los criterios de la tercera edición de la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño (ICSD-3) ha disminuido las estimaciones de prevalencia del SWSD en comparación con los antiguos criterios de la ICSD-2 después de 2014. [32] [3]
Existen diversos factores de riesgo, entre ellos la edad. Aunque el SWSD puede aparecer a cualquier edad, la prevalencia más alta se da en el grupo de edad de 50 años o más y más aún en casos de horarios irregulares. [4] El género también es un factor. [33] Puede ser que las trabajadoras nocturnas duerman menos que sus homólogos masculinos. [33] Una posible explicación son las obligaciones sociales que pueden aumentar su vulnerabilidad al SWSD. Las trabajadoras nocturnas también parecen tener más sueño en el trabajo. [33]
Algunas personas se ven más afectadas por el trabajo por turnos y el insomnio que otras, y algunas se verán afectadas en algunas tareas mientras que otras siempre se desempeñarán bien en las mismas tareas. [34] Algunas personas tienen preferencia por la mañana, pero otras no. [34] La predisposición genética es un predictor importante de qué personas son vulnerables al SWSD. [34]
El trastorno del sueño en el trabajo por turnos afecta a muchas personas, especialmente a las que trabajan en el ámbito médico. Una investigación realizada por The Journal Of Sleep Research [35] examinó la diferencia en la función cognitiva utilizando enfermeras privadas de sueño y bien descansadas utilizando habilidades de memoria autobiográfica . Los participantes se sometieron a la prueba de memoria autobiográfica, así como a inventarios de ansiedad y depresión. Los investigadores descubrieron que un grupo de individuos privados de sueño puntuó significativamente más alto en la puntuación de depresión y recordó más recuerdos negativos que positivos. El grupo privado de sueño también puntuó significativamente más bajo que el grupo bien descansado en memoria autobiográfica y recuerdos específicos. Este estudio es similar al realizado por el Centro Nacional de Información Biotecnológica [36] , que descubrió que su hipótesis de la privación del sueño y el impacto cognitivo que tiene en las enfermeras fue fuertemente apoyada en el 69% de los trabajadores por turnos. El deterioro en el rendimiento cognitivo, como el intelecto general, el tiempo de reacción y la memoria, fue estadísticamente significativo entre las enfermeras del personal debido a la mala calidad del sueño y la disminución del estado de alerta mientras estaban despiertas.
El trastorno del sueño asociado al trabajo por turnos afecta la atención al paciente en todos los aspectos del campo médico. Una investigación publicada en European Review for Medical and Pharmacological Sciences [37] analizó la correlación entre la gestión del riesgo clínico y la aparición de errores de medicación y los efectos del trabajo por turnos en las enfermeras hospitalarias. Los investigadores revisaron 19 de 217 artículos de investigación y se centraron en el impacto de la carga de trabajo, los turnos y la falta de sueño en la probabilidad de cometer errores de medicación. Descubrieron que las principales razones detrás de los errores de medicación son el estrés, la fatiga, el aumento de la carga de trabajo, los turnos de noche, la proporción de personal de enfermería y las interrupciones del flujo de trabajo.
El sistema circadiano estimula la excitación cerebral durante el día y el sueño suele estimularse por la noche. [38] Los ritmos se mantienen en el núcleo supraquiasmático (NSQ), ubicado en el hipotálamo anterior del cerebro, y se sincronizan con el ciclo día/noche. [38] Los bucles de retroalimentación de la transcripción genética en las células individuales del NSQ forman la base molecular del cronometraje biológico. [38] Los cambios de fase circadianos dependen del programa de exposición a la luz, la intensidad y la exposición previa a la luz. [39] Las variaciones en la exposición pueden adelantar o retrasar estos ritmos. Por ejemplo, los ritmos pueden retrasarse debido a la exposición a la luz durante la noche. [39]
Los fotorreceptores ubicados en la retina del ojo envían información sobre la luz ambiental a través del tracto retinohipotalámico al SCN. [38] [39] El SCN regula la glándula pineal , que secreta la hormona melatonina . [39] Por lo general, la secreción de melatonina comienza dos horas antes de acostarse y termina dos horas antes de despertarse. [39] Una disminución en la activación neuronal en el SCN es causada por la unión de la melatonina a los receptores de melatonina MT1 y MT2 . Se cree que la reducción en la activación en el SCN estimula el sueño. [38] Mientras que las personas activas durante el día producen melatonina por la noche, la producción de melatonina de los trabajadores del turno de noche se suprime por la noche debido a la exposición a la luz. [39]
La desalineación circadiana desempeña un papel importante en el trastorno del sueño por turnos de trabajo. La desalineación circadiana se produce cuando no hay una adaptación completa a un horario de turnos nocturnos. [39] Las hormonas cortisol y melatonina son una parte importante del ritmo circadiano. [39] En la desalineación circadiana, el cortisol y la melatonina carecen de sincronización con un horario orientado a la noche y permanecen en un horario diurno. [39] La melatonina continúa alcanzando su pico máximo por la noche durante el tiempo de vigilia de los trabajadores por turnos y disminuye durante el tiempo de sueño de los mismos. [39] Los niveles de cortisol son más bajos durante el tiempo de vigilia de los trabajadores por turnos y permanecen más altos durante el tiempo de sueño de los mismos. [39]
Los síntomas principales del trastorno del sueño por trabajo a turnos son el insomnio y la somnolencia excesiva asociados con trabajar (y dormir) en horarios no habituales. El trastorno del sueño por trabajo a turnos también se asocia con quedarse dormido en el trabajo. El tiempo total de sueño diario suele ser más corto y la calidad del sueño es menor en quienes trabajan en turnos de noche en comparación con quienes trabajan en turnos de día. [28] La somnolencia se manifiesta como un deseo de dormir la siesta, dormitar involuntariamente, deterioro de la agudeza mental, irritabilidad, reducción del rendimiento y propensión a sufrir accidentes. El trabajo a turnos suele combinarse con horarios de trabajo prolongados, por lo que la fatiga puede ser un factor agravante. [40] Los síntomas coinciden con la duración del trabajo a turnos y suelen remitir con la adopción de un horario convencional de sueño-vigilia. [40] El límite entre una "respuesta normal" a los rigores del trabajo a turnos y un trastorno diagnosticable no es nítido.
Existen criterios de SWSD en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) y en la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño (ICSD) – Segunda y Tercera Ediciones. El diagnóstico requiere las siguientes premisas: [41] [42] [6]
Existen diferentes herramientas para evaluar el trastorno por trabajo a turnos. [33] Los pacientes pueden llevar un diario. [33] Algunos cuestionarios podrían ser útiles como el Cuestionario de Matutinidad-Vespertinidad. [33] La actigrafía y la polisomnografía podrían indicar algunos patrones interesantes. [33] Se necesitan más estudios para ver si algunos marcadores de fase como el ritmo de la temperatura corporal o el ritmo de la melatonina son eficientes para evaluar el trastorno por trabajo a turnos. [33] La disminución de la calidad del sueño puede evaluarse utilizando el Índice de calidad del sueño de Pittsburg (PQSI). [19]
Los expertos coinciden en que no existe un horario de trabajo nocturno "ideal", pero algunos horarios pueden ser mejores que otros. Por ejemplo, se ha descubierto que rotar turnos cada dos semanas en una dirección hacia adelante (retraso) es más fácil que rotar en una dirección hacia atrás (avance). [43] Se ha demostrado en un entorno de laboratorio que los retrasos graduales ("empujar" el sistema circadiano alrededor de una hora por día) mantienen la sincronía entre el sueño y los ritmos circadianos endógenos, [44] pero este horario es poco práctico para la mayoría de los entornos del mundo real. Algunos expertos han defendido períodos cortos (1 a 2 días) de trabajo nocturno con tiempo para la recuperación; sin embargo, en las industrias pesadas tradicionales, los períodos más largos (5 a 7 días) siguen siendo la norma. Al final, las decisiones de programación suelen implicar la maximización del tiempo libre, la equidad en las relaciones laborales, etc., en lugar de consideraciones cronobiológicas . Los trabajadores por turnos pueden beneficiarse de adherirse a las prácticas de higiene del sueño relacionadas con la programación de sueño/vigilia. [12] Los síntomas generalmente solo desaparecen por completo una vez que se reanuda un horario de sueño normal. [40]
Muchos trabajadores nocturnos hacen siestas durante sus descansos y, en algunas industrias, se está empezando a aceptar la siesta planificada en el trabajo (con instalaciones provistas). Una siesta antes de comenzar un turno de noche es una medida profiláctica lógica. Sin embargo, las siestas demasiado largas (más de 30 minutos) pueden generar inercia del sueño , una sensación de aturdimiento después de despertarse que puede perjudicar el rendimiento. Por lo tanto, se prefieren siestas breves (de 10 a 30 minutos) a siestas más largas (más de 30 minutos). Además, las siestas largas pueden interferir con el período principal de sueño. [45]
En la industria del transporte, la seguridad es una preocupación importante, y las normas sobre horas de servicio obligatorias intentan imponer tiempos de descanso.
El ciclo de luz-oscuridad es la señal ambiental temporal más importante para sincronizar los ritmos circadianos de la mayoría de las especies, incluidos los humanos, y la exposición a luz artificial brillante se ha desarrollado como un método para mejorar la adaptación circadiana en los trabajadores nocturnos. El momento de la exposición a la luz brillante es fundamental para sus efectos de cambio de fase. Para maximizar un retraso del reloj biológico, la exposición a la luz brillante debe ocurrir en la tarde o en la primera parte de la noche, y debe evitarse la luz brillante en la mañana. El uso de gafas oscuras [46] (evitando la luz brillante) o gafas que bloqueen la luz azul durante el viaje matutino a casa desde el trabajo puede mejorar la adaptación circadiana. Para los trabajadores que desean utilizar la terapia de luz brillante, hay fácilmente disponibles dispositivos adecuados del tipo que se usa para tratar la depresión invernal [47], pero los pacientes deben recibir educación sobre su uso apropiado, especialmente sobre la cuestión del momento. El tratamiento con luz brillante no se recomienda para pacientes con sensibilidad a la luz o enfermedad ocular.
La melatonina es una hormona secretada por la glándula pineal en la oscuridad, normalmente por la noche. Su producción se ve suprimida por la exposición a la luz, [48] principalmente a la luz azul de alrededor de 460 a 480 nm. La restricción de la luz, o terapia de oscuridad , en las horas previas a la hora de acostarse permite su producción. La terapia de oscuridad no requiere oscuridad total. Las gafas de color ámbar o naranja eliminan la luz azul de los ojos al tiempo que permiten la visión.
La melatonina también está disponible como suplemento oral. En Estados Unidos y Canadá, la hormona melatonina no está clasificada como medicamento, sino que se vende como suplemento dietético. En otros países, se requiere receta médica o no está disponible. Aunque la FDA no la ha autorizado como tratamiento para ningún trastorno, hasta la fecha no se han reportado efectos secundarios ni complicaciones graves.
Se ha demostrado que la melatonina acelera la adaptación del sistema circadiano a un horario de trabajo nocturno. [49] La melatonina puede beneficiar el sueño diurno en los trabajadores nocturnos mediante un mecanismo adicional de promoción directa del sueño. El tratamiento con melatonina puede aumentar la duración del sueño tanto diurno como nocturno en los trabajadores del turno de noche. [28]
La cafeína es la droga de alerta más utilizada en el mundo y se ha demostrado que mejora el estado de alerta en el trabajo nocturno simulado. [50] La cafeína y las siestas antes de un turno de noche reducen la somnolencia durante el turno. [28] Los trabajadores de campo médicos del turno de noche informan la mayor actividad, junto con la menor cantidad de sueño. Estas personas necesitan medicación/siestas rápidas para funcionar al máximo. [51] El modafinilo y el armodafinilo son medicamentos de alerta no anfetamínicos desarrollados originalmente para el tratamiento de la narcolepsia que han sido aprobados por la FDA (la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. ) para la somnolencia excesiva asociada con SWSD. [52]
Dormir lo suficiente durante el día es un problema importante para muchos trabajadores nocturnos. Los hipnóticos administrados por la mañana pueden prolongar el sueño diurno; sin embargo, algunos estudios han demostrado que la somnolencia nocturna puede no verse afectada. [53] Se ha demostrado que la zopiclona no es eficaz para aumentar el sueño en los trabajadores por turnos. [28]