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Trasplante de menisco

Un trasplante de menisco o trasplante meniscal es un trasplante del menisco de la rodilla , que separa el hueso del muslo ( fémur ) del hueso de la parte inferior de la pierna ( tibia ). El menisco desgastado o dañado se retira y se reemplaza por uno nuevo de un donante . El menisco que se va a trasplantar se toma de un cadáver y, como tal, se conoce como aloinjerto . El trasplante de menisco es técnicamente difícil, ya que debe tener un tamaño preciso para cada persona, colocarse correctamente y asegurarse a la meseta tibial. [1] Su éxito también depende de la compatibilidad del donante, la estabilidad del trasplante y la salud a largo plazo del cartílago articular subyacente . [1]

Fondo

Cada rodilla tiene un menisco interno (medial) y uno externo (lateral) . Los meniscos desempeñan varias funciones clave que son vitales para mantener la salud de la rodilla. [2] En concreto, actúan como amortiguadores y repartidores de carga, aumentan la estabilidad de la rodilla y proporcionan lubricación y nutrición a la superficie de apoyo (cartílago articular) de la rodilla. [3] [4] [5] [6]

En el pasado, se pensaba que eran estructuras vestigiales que no tenían ninguna función real. [7] Si se lesionaban y presentaban problemas, se extirpaban de forma rutinaria mediante un procedimiento llamado meniscectomía. [7] Ahora se sabe que una articulación de rodilla sin meniscos sanos tiene un riesgo significativamente mayor de desarrollar artritis por desgaste (postraumática u osteoartritis ). [8] [9] La artritis es el resultado del aumento de las fuerzas de contacto y cizallamiento que resultan de la pérdida de absorción de impactos y estabilidad después de la meniscectomía. [10] [11] [12] [13] Por esta razón, las estrategias quirúrgicas actuales se centran en preservar la mayor parte posible del menisco o reemplazarlo si es necesario. [14]

Ciertas roturas de menisco son reparables con suturas , predominantemente aquellas que están recién desgarradas y afectan tejido sano. [15] Cuanto más cerca esté la rotura del suministro de sangre periférica, mayor será la probabilidad de una reparación exitosa. [15] [16] Los pacientes con lesiones de menisco irreparables suelen tener síntomas de dolor, atrapamiento, hinchazón o bloqueo en la rodilla. [17] El cirujano puede realizar una meniscectomía parcial o completa para aliviar los síntomas a corto plazo. [17] Cuanto más tejido meniscal se elimine, mayor será la probabilidad de desarrollar artritis posteriormente . [9] Reconociendo la importancia biomecánica de los meniscos, los cirujanos a fines de la década de 1980 propusieron el trasplante de menisco y la reconstrucción de menisco como dos nuevas opciones quirúrgicas para el paciente con una rodilla con deficiencia de menisco. [18] [19] [20]

Reconociendo a partir de experimentos realizados por RJ Webber, PhD [21] que las células del menisco tienen la capacidad de crecer en cultivo de tejidos, KR Stone, MD desarrolló el primer dispositivo de reconstrucción de menisco llamado plantilla de regeneración de colágeno en 1986. [20] La plantilla o andamio estaba compuesto de glicosaminoglicano (azúcar/proteínas que forman el tejido del cartílago) y fue diseñado para tener poros en los que las células pudieran crecer. Su reticulación preservó el andamio en la articulación de la rodilla el tiempo suficiente para que el nuevo tejido del menisco creciera en él. [20] (Patentes 5,158,574, 5,116,374, 5,007,934) Este andamio se probó en animales y posteriormente en personas y se encontró que reemplazaba con éxito los segmentos perdidos de tejido del menisco [19] [20] [22] (Fig. 1). Se volvió ampliamente disponible en Europa y temporalmente en los EE. UU. en 2009. Sin embargo, en casos en los que faltan grandes áreas de menisco, se ha sugerido un trasplante de menisco intacto completo. [22] [23]

Indicaciones para el trasplante de menisco

La mayoría de las personas con deficiencia de menisco ya presentan algunos cambios artríticos en la rodilla. [24] Los primeros informes de trasplante de menisco realizado en rodillas artríticas sugirieron una mayor incidencia de fracaso del trasplante si las superficies irregulares del cartílago no se abordaban simultáneamente con técnicas de injerto de cartílago. [25] [26] Por lo tanto, la literatura ortopédica estándar recomendaba que el trasplante de menisco se realizara en pacientes con deficiencia de menisco solo si son jóvenes y no tienen artritis en la rodilla. [26] [27] [28] [29] Las indicaciones publicadas más recientemente para el trasplante de menisco incluyen: [26]

En el mismo libro de texto se enumeran las contraindicaciones:

Debate de indicaciones

Muchos ortopedistas han cuestionado estas contraindicaciones y han defendido el trasplante de menisco, junto con la reparación del cartílago, la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) o la osteotomía en pacientes con evidencia de deterioro artrítico, inestabilidad o mala alineación. [18] [24] Un artículo demostró que los resultados del trasplante de menisco en pacientes con cambios artríticos fueron similares a los de informes anteriores de trasplante de menisco en pacientes sin cambios artríticos, siempre que los defectos del cartílago articular se abordaran en el momento de la cirugía. [24] En el mismo artículo, el éxito del trasplante de menisco no se vio afectado por la mala alineación. [24]

Preparaciones para el trasplante de menisco

Procesamiento del tejido del menisco

Los procedimientos de procesamiento, esterilización y almacenamiento de los aloinjertos de menisco varían de un centro a otro. [30] Algunos cirujanos, particularmente en Europa, prefieren recolectar ellos mismos el injerto de menisco de manera estéril y utilizarlo cuando está fresco, generalmente dentro de las dos semanas posteriores a la obtención. [30] Por otro lado, algunos centros estadounidenses recolectan el injerto fuera de un entorno de quirófano estéril y luego realizan un lavado de esterilización. [30] Estos injertos luego se envasan y se congelan a -80 °C, hasta que se van a trasplantar. Para disminuir el riesgo de transmisión de enfermedades, en el pasado se ha utilizado la irradiación del injerto para mejorar la esterilización. [30] Sin embargo, se ha demostrado que degrada la mayoría de los tejidos basados ​​en colágeno y el menisco es particularmente susceptible. [31] Las técnicas de conservación de tejidos, como la criopreservación y la liofilización, han demostrado poco beneficio y, en general, se han abandonado, excepto por algunos bancos de tejidos. [30]

Dimensionamiento del tejido del menisco

La correspondencia del tamaño de la rodilla del donante con el tamaño de la rodilla del receptor es crucial para el éxito del trasplante de menisco. [32] [33] Los estudios de Pollard et al. observaron que las mediciones radiográficas (rayos X) proporcionaban una indicación del tamaño del menisco en función del ancho de la meseta tibial. [34] Sin embargo, la variabilidad inherente tanto en la posición de la rodilla como en la dirección del haz de rayos X, así como el error humano, contribuyen a cierta inexactitud de estas mediciones. El tamaño se ha vuelto más preciso con el uso de la resonancia magnética. [35] Se ha demostrado que la correspondencia por sexo, altura y peso es casi tan precisa como las técnicas radiográficas (correlación de 0,72 entre la altura y el ancho tibial) y ha sido adoptada por varios centros. [36]

Técnica quirúrgica

Se han descrito varias técnicas de trasplante de menisco, todas ellas consideradas quirúrgicamente exigentes. [30] Todas implican artroscopia y algunas también requieren cirugía abierta. Algunos cirujanos dejan el aloinjerto anclado a sus uniones óseas y fijan estos puentes o tapones óseos en ranuras, canales u orificios de tamaño adecuado. [29] [37] [38] Otros cirujanos utilizan túneles a través de los cuales pasan suturas que mantienen el aloinjerto en su lugar. [24] [39] También se utilizan suturas adicionales para unir el aloinjerto al remanente del menisco nativo. [37] Los puntos importantes incluyen la obtención de una fijación estable y anatómica de los cuernos del menisco y la fijación del borde del menisco a la tibia. Asegurar el injerto de esta manera preserva las tensiones de aro (concéntricas) del menisco. [40] [41] Se ha observado extrusión o encogimiento del menisco y puede ser en parte una función de coser el menisco demasiado fuerte a la membrana sinovial en lugar de restaurar las inserciones ligamentosas tibiales del menisco. [40] [42]

Programas de trasplante de menisco postoperatorio

Después de la operación, los pacientes con trasplante de menisco ingresan a programas de rehabilitación específicos, cuyo objetivo es disminuir el dolor y la hinchazón, optimizar el rango de movimiento y la fuerza, y evitar al mismo tiempo lesiones en el aloinjerto de menisco en proceso de curación. [37] A la mayoría de los pacientes se les permite soportar peso parcial en extensión inmediatamente, ya que estabiliza el menisco en la superficie de la tibia. [37]

Resultados

Existen numerosos artículos que informan sobre los resultados del trasplante de menisco. [43] Desafortunadamente, debido a que estos estudios son principalmente series de casos retrospectivos no controlados, es difícil sacar conclusiones sobre el trasplante de menisco. [43] Ningún estudio ha comparado a pacientes con deficiencia de menisco que recibieron un trasplante de menisco con aquellos que no lo recibieron. [43] Diseñar y realizar un estudio de esta manera es difícil. [43] Una revisión sistemática reciente de la literatura determinó que “se pueden lograr buenos resultados a corto y mediano plazo del trasplante de aloinjerto de menisco criopreservado o fresco congelado, no irradiado, en un paciente relativamente joven con solo condromalacia leve (inferior al grado 3 de Outerbridge) [degeneración del cartílago] que no tiene sobrepeso y tiene una extremidad inferior estable y alineada mecánicamente, si el aloinjerto se dimensiona radiográficamente mediante el uso de películas anteroposteriores y laterales y los cuernos meniscales del aloinjerto tienen uniones óseas y se fijan mediante técnicas óseas...” [43] Sin embargo, Stone et al. publicaron resultados a largo plazo del trasplante de menisco con reparación simultánea del cartílago articular y demostraron un tiempo de supervivencia promedio estimado del procedimiento de 9,9 años. Se encontraron mejoras significativas en el alivio del dolor, la actividad y la función durante el curso del seguimiento, lo que indica que los pacientes mejoran significativamente dentro de los primeros dos años después de la cirugía y que estas mejoras se mantienen con el tiempo. [24]

Controversias

Existe una falta de consenso entre los cirujanos en áreas clave del trasplante de menisco. [30] [43] Aún quedan preguntas sobre las indicaciones, la eficacia a largo plazo, así como el tamaño del aloinjerto, el procesamiento y las técnicas de fijación. [1] [43] Sin embargo, la mayoría de los cirujanos están de acuerdo en que el trasplante de menisco parece proporcionar al menos un beneficio a corto y mediano plazo. [17] [27] [37] [38] [43] [44]

El trasplante de menisco es una técnica quirúrgica novedosa diseñada para mejorar la biología y la biomecánica de una rodilla con deficiencia de menisco. [1] Se han demostrado mejoras en las medidas de resultados subjetivos y objetivos a corto y largo plazo. [1]

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