El tiempo de protrombina ( TP ), junto con sus medidas derivadas de la proporción de protrombina ( PR ) y la proporción internacional normalizada ( INR ), es un ensayo para evaluar la vía extrínseca y la vía común de la coagulación . Este análisis de sangre también se denomina protime INR y TP/INR . Se utilizan para determinar la tendencia de la sangre a la coagulación, en cosas como la medición de la dosis de warfarina , el daño hepático y el estado de la vitamina K. El TP mide los siguientes factores de coagulación : I (fibrinógeno) , II (protrombina) , V (proacelerina) , VII (proconvertina) y X (factor de Stuart-Prower) .
El TP se utiliza a menudo junto con el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT), que mide la vía intrínseca y la vía común de la coagulación. [ cita requerida ]
El rango de referencia para el tiempo de protrombina depende del método analítico utilizado, pero generalmente es de alrededor de 12 a 13 segundos (los resultados siempre deben interpretarse utilizando el rango de referencia del laboratorio que realizó la prueba), y el INR en ausencia de terapia anticoagulante es de 0,8 a 1,2. El rango objetivo para el INR en el uso de anticoagulantes (p. ej., warfarina ) es de 2 a 3. En algunos casos, si se cree que se requiere una anticoagulación más intensa, el rango objetivo puede ser tan alto como 2,5 a 3,5 dependiendo de la indicación de anticoagulación. [1]
El tiempo de protrombina normalmente lo analiza un tecnólogo de laboratorio en un instrumento automatizado a 37 °C (como aproximación nominal de la temperatura corporal humana normal). [ cita requerida ]
El cociente del tiempo de protrombina es la relación entre el tiempo de protrombina medido de un sujeto (en segundos) y el TP de referencia normal de laboratorio. El cociente del TP varía según los reactivos específicos utilizados y ha sido reemplazado por el INR. [3] Un INR elevado puede ser útil como un diagnóstico rápido y económico de la infección en personas con COVID-19. [4]
El resultado (en segundos) de un tiempo de protrombina realizado en un individuo normal variará según el tipo de sistema analítico empleado. Esto se debe a las variaciones entre los diferentes tipos y lotes de factor tisular del fabricante utilizados en el reactivo para realizar la prueba. El INR se ideó para estandarizar los resultados. Cada fabricante asigna un valor ISI (Índice de Sensibilidad Internacional) para cualquier factor tisular que fabrique. El valor ISI indica cómo se compara un lote particular de factor tisular con un factor tisular de referencia internacional. El ISI suele estar entre 0,94 y 1,4 para las tromboplastinas más sensibles y entre 2,0 y 3,0 para las menos sensibles. [5] [6] [7]
El INR es la relación entre el tiempo de protrombina de un paciente y una muestra normal (control), elevado a la potencia del valor ISI del sistema analítico utilizado.
El TP normal se establece como la media geométrica de los tiempos de protrombina (TP) de un grupo de muestra de referencia. [8]
El tiempo de protrombina es el tiempo que tarda el plasma en coagularse después de la adición de factor tisular (obtenido de animales como conejos, o factor tisular recombinante, o de cerebros de pacientes de autopsia). Esto mide la calidad de la vía extrínseca (así como la vía común ) de la coagulación . La velocidad de la vía extrínseca se ve afectada en gran medida por los niveles de factor VII funcional en el cuerpo. El factor VII tiene una vida media corta y la carboxilación de sus residuos de glutamato requiere vitamina K. El tiempo de protrombina puede prolongarse como resultado de deficiencias de vitamina K, terapia con warfarina , malabsorción o falta de colonización intestinal por bacterias (como en los recién nacidos ). Además, la síntesis deficiente de factor VII (debido a enfermedad hepática ) o el aumento del consumo (en la coagulación intravascular diseminada ) pueden prolongar el TP. [ cita requerida ]
El INR se utiliza normalmente para controlar a los pacientes que reciben warfarina o un tratamiento anticoagulante oral relacionado. El rango normal para una persona sana que no utiliza warfarina es de 0,8 a 1,2, y para las personas que reciben tratamiento con warfarina, el INR suele ser de 2,0 a 3,0, aunque el INR objetivo puede ser más alto en determinadas situaciones, como en el caso de las personas con una válvula cardíaca mecánica . Si el INR está fuera del rango objetivo, un INR alto indica un mayor riesgo de sangrado, mientras que un INR bajo sugiere un mayor riesgo de desarrollar un coágulo. En pacientes que reciben un antagonista de la vitamina K, como la warfarina, con un INR supraterapéutico pero un INR inferior a 10 y sin sangrado, es suficiente reducir la dosis u omitir una dosis, controlar el INR y reanudar el antagonista de la vitamina K a una dosis inferior ajustada cuando se alcanza el INR objetivo. [9] En el caso de las personas que necesitan una reversión rápida de los efectos del antagonista de la vitamina K (por ejemplo, debido a un sangrado grave) o que necesitan una cirugía de emergencia, los efectos de la warfarina se pueden revertir con vitamina K, concentrado de complejo de protrombina (CCP) o plasma fresco congelado (PFC). [10]
El anticoagulante lúpico , un inhibidor circulante que predispone a la trombosis, puede sesgar los resultados del TP, dependiendo del ensayo utilizado. [11] Las variaciones entre varias preparaciones de tromboplastina han llevado en el pasado a una disminución de la precisión de las lecturas de INR, y un estudio de 2005 sugirió que a pesar de los esfuerzos de calibración internacionales (por INR) todavía había diferencias estadísticamente significativas entre varios kits, [12] arrojando dudas sobre la sostenibilidad a largo plazo del TP/INR como una medida para la terapia anticoagulante. [13] De hecho, se ha inventado una nueva variante del tiempo de protrombina, el tiempo de protrombina Fiix, destinado únicamente a monitorear la warfarina y otros antagonistas de la vitamina K [14] y recientemente se ha puesto a disposición como una prueba fabricada. El tiempo de protrombina Fiix solo se ve afectado por las reducciones en el factor II y/o factor X y esto estabiliza el efecto anticoagulante y parece mejorar el resultado clínico según un ensayo clínico ciego aleatorio iniciado por un investigador, el ensayo Fiix. [15] En este ensayo, el tromboembolismo se redujo en un 50% durante el tratamiento a largo plazo y a pesar de ello, el sangrado no aumentó.
Se estima que se realizan anualmente 800 millones de ensayos PT/INR en todo el mundo. [13]
Además del método de laboratorio descrito anteriormente, las pruebas cercanas al paciente (NPT, por sus siglas en inglés) o el monitoreo del INR en el hogar se están volviendo cada vez más comunes en algunos países. En el Reino Unido, por ejemplo, las pruebas cercanas al paciente son utilizadas tanto por pacientes en el hogar como por algunas clínicas de anticoagulación (a menudo en hospitales) como una alternativa rápida y conveniente al método de laboratorio. Después de un período de dudas sobre la precisión de los resultados de las NPT, una nueva generación de máquinas y reactivos parece estar ganando aceptación por su capacidad para brindar resultados con una precisión cercana a los del laboratorio. [16]
En una prueba de glucemia en sangre típica, se utiliza un pequeño dispositivo de sobremesa. Se obtiene una gota de sangre capilar con un pinchazo automático en el dedo, que es casi indoloro. Esta gota se coloca en una tira de prueba desechable con la que se ha preparado la máquina. El INR resultante aparece en la pantalla unos segundos después. Las personas con diabetes utilizan una forma similar de prueba para controlar los niveles de azúcar en sangre , que se enseña fácilmente y se practica de forma rutinaria. [ cita requerida ]
La política local determina si el resultado y la dosis del medicamento la interpreta el paciente o un especialista en coagulación (farmacéutico, enfermero, médico general o médico del hospital). En Alemania y Austria, los pacientes pueden ajustar ellos mismos la dosis del medicamento, [ cita requerida ] mientras que en el Reino Unido y los EE. UU. esto queda en manos de un profesional de la salud.
Una ventaja importante de las pruebas en el hogar es la evidencia de que la autoevaluación del paciente con apoyo médico y autogestión del paciente (donde los pacientes ajustan su propia dosis de anticoagulante) mejora el control de los anticoagulantes. Un metanálisis que revisó 14 ensayos mostró que las pruebas en el hogar llevaron a una menor incidencia de complicaciones (hemorragia y trombosis) y mejoraron el tiempo en el rango terapéutico, que es una medida indirecta del control de los anticoagulantes. [17] En 2022, los investigadores introdujeron un sistema de teléfono inteligente para realizar pruebas de TP / INR de una manera económica y accesible. [18] Utiliza el motor de vibración y la cámara omnipresentes en los teléfonos inteligentes para rastrear los movimientos micromecánicos de una partícula de cobre y calcular los valores de TP / INR.
Otras ventajas del método NPT son que es rápido y cómodo, normalmente menos doloroso y ofrece, en el hogar, la posibilidad de que los pacientes midan ellos mismos su INR cuando sea necesario. Entre sus problemas están que se necesita una mano bastante firme para administrar la sangre en el lugar exacto, que a algunos pacientes les resulta difícil pincharse el dedo y que también hay que tener en cuenta el coste de las tiras reactivas. En el Reino Unido, estas se pueden adquirir con receta médica, de modo que las personas mayores y sin empleo no las pagan y otros pagan sólo el precio estándar de la receta, que en la actualidad representa sólo alrededor del 20% del precio de venta al público de las tiras. En los EE.UU., actualmente Medicare reembolsa la NPT en el hogar para los pacientes con válvulas cardíacas mecánicas, mientras que las aseguradoras privadas pueden cubrir otras indicaciones. Medicare ahora cubre las pruebas en el hogar para los pacientes con fibrilación auricular crónica. Las pruebas en el hogar requieren una receta médica y que el medidor y los suministros se obtengan de un Centro de Pruebas Diagnósticas Independientes (IDTF) aprobado por Medicare. [ cita requerida ]
Hay cierta evidencia que sugiere que la NPT puede ser menos precisa para ciertos pacientes, por ejemplo aquellos que reciben anticoagulante lúpico . [19]
En 2005, la Asociación Internacional de Autocontrol de la Anticoagulación Oral publicó unas directrices internacionales para regular el control domiciliario de la anticoagulación oral. [20] El estudio de las directrices internacionales afirmaba: "El consenso coincide en que el autocontrol y la autoevaluación del paciente son métodos eficaces de control de la terapia anticoagulante oral, que proporcionan resultados al menos tan buenos como los obtenidos en una clínica de anticoagulación, o posiblemente mejores. Todos los pacientes deben ser seleccionados y capacitados adecuadamente. En la actualidad, los dispositivos de autocontrol y autoevaluación disponibles proporcionan resultados de INR que son comparables con los obtenidos en pruebas de laboratorio".
La cobertura de Medicare para la prueba de INR en el hogar se ha ampliado para permitir que más personas tengan acceso a esta prueba en el hogar en los EE. UU. El comunicado del 19 de marzo de 2008 decía: "[l]os Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) ampliaron la cobertura de Medicare para la prueba de sangre en el hogar del tiempo de protrombina (TP) y el índice internacional normalizado (INR) para incluir a los beneficiarios que están usando el medicamento warfarina, un medicamento anticoagulante (diluyente de la sangre), para la fibrilación auricular crónica o la tromboembolia venosa". Además, "los beneficiarios de Medicare y sus médicos que tratan afecciones relacionadas con la fibrilación auricular crónica o la tromboembolia venosa se beneficiarán enormemente con el uso de la prueba en el hogar". [21]
El tiempo de protrombina fue desarrollado por Armand J. Quick y sus colegas en 1935, [22] y un segundo método fue publicado por Paul Owren , [23] también llamado el método "p y p" o "protrombina y proconvertina". Ayudó en la identificación de los anticoagulantes dicumarol y warfarina , [24] y se utilizó posteriormente como una medida de la actividad de la warfarina cuando se utilizaba terapéuticamente.
El INR fue inventado a principios de los años 1980 por Tom Kirkwood, que trabajaba en el Instituto Nacional de Estándares y Control Biológicos del Reino Unido (y posteriormente en el Instituto Nacional de Investigación Médica del Reino Unido) para proporcionar una forma consistente de expresar el cociente del tiempo de protrombina, que anteriormente había sufrido un gran grado de variación entre centros que utilizaban diferentes reactivos. El INR se asoció con la invención simultánea por parte del Dr. Kirkwood del Índice de Sensibilidad Internacional (ISI), que proporcionó los medios para calibrar diferentes lotes de tromboplastinas según un estándar internacional. [25] El INR se aceptó ampliamente en todo el mundo, especialmente después de su aprobación por parte de la Organización Mundial de la Salud. [26]
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