La terapia de resincronización cardíaca ( CRT o CRT-P ) es la inserción de electrodos en los ventrículos izquierdo y derecho del corazón, así como en ocasiones en la aurícula derecha , para tratar la insuficiencia cardíaca coordinando la función de los ventrículos izquierdo y derecho a través de un Marcapasos , un pequeño dispositivo que se inserta en la pared anterior del tórax. [1]
La TRC está indicada en pacientes con una fracción de eyección baja (típicamente <35%) que indica insuficiencia cardíaca , donde la actividad eléctrica se ha visto comprometida, con una duración prolongada del QRS a >120 ms . [2]
La inserción de electrodos en los ventrículos se realiza bajo anestesia local , con acceso a los ventrículos más comúnmente a través de la vena subclavia , aunque el acceso puede conferirse desde las venas axilar o cefálica . El acceso al ventrículo derecho es directo, mientras que el acceso al ventrículo izquierdo se confiere a través del seno coronario (SC).
Los desfibriladores CRT ( CRT-D ) también incorporan la función adicional de un desfibrilador automático implantable (DAI), para detener rápidamente un ritmo cardíaco anormalmente rápido y potencialmente mortal. La TRC y la TRC-D se han convertido en opciones terapéuticas cada vez más importantes para pacientes con insuficiencia cardíaca moderada y grave. [3] La TRC con marcapasos únicamente a menudo se denomina "TRC-P" para ayudar a distinguirla de la TRC con desfibrilador (TRC-D).
La indicación clave para la TRC es el bloqueo de rama izquierda (BRI) del corazón, una anomalía cardíaca que provoca un retraso en la contracción del ventrículo izquierdo. El BRI causa una prolongación del QRS de ≥120 ms en el electrocardiograma , lo que contribuye a una mala coordinación del ventrículo izquierdo y a una función sistólica reducida, lo que reduce la fracción de eyección (<35%). Esta reducción de la fracción de eyección se considera insuficiencia cardíaca. [2]
Los pacientes con insuficiencia cardíaca generalmente se consideran si tienen insuficiencia cardíaca de clase II o III de la New York Heart Association (NYHA). Las pautas actuales del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) establecen que la colocación de dispositivos CRT-D no es apropiada para la insuficiencia cardíaca de clase IV, pero la colocación de dispositivos CRT-P puede ser apropiada en determinadas circunstancias. [4] [5] [6]
La TRC requiere la colocación de un dispositivo eléctrico para estimulación biventricular, junto con la colocación de (al menos) dos cables de estimulación, para facilitar una estimulación estable del ventrículo izquierdo y del ventrículo derecho. Para todos los elementos, la primera etapa del proceso es la anestesia local seguida de una incisión para permitir el abordaje desde la vena adecuada. Desde aquí se pueden insertar los cables y el dispositivo. [1]
Se realiza una venopunción y se inserta un alambre guía en la vena, donde se guía, con el uso de imágenes de rayos X en tiempo real , hasta el ventrículo derecho. Luego, el alambre guía se utiliza para ayudar en la colocación del cable del electrodo, que viaja a través del sistema venoso hasta el ventrículo derecho donde está incrustado el electrodo. [1]
Esto generalmente se realiza después de la colocación del cable VD, y el cable VD proporciona un respaldo en caso de daño accidental a las fibras eléctricas del corazón , lo que causa un evento de asistolia . Al igual que con el cable VD, primero se inserta un alambre guía, lo que permite la inserción de un catéter de administración múltiple . Posteriormente se maniobra el catéter hasta la abertura del seno coronario en la aurícula derecha. Desde aquí se inyecta un medio de contraste , lo que permite al equipo quirúrgico obtener un flebograma del seno coronario para dirigir la colocación del cable en la vena coronaria más adecuada . [1]
Una vez obtenido el flebograma, se utiliza el catéter de administración múltiple para guiar el cable, desde la vena de entrada elegida, hasta la aurícula derecha, a través del seno coronario y hasta la vena cardíaca correspondiente. [1]
La colocación del cable del ventrículo izquierdo es el elemento más complicado y potencialmente peligroso de la operación, debido a la importante variabilidad de la estructura venosa coronaria. Las alteraciones en la estructura del corazón, los depósitos de grasa, las válvulas y las variaciones naturales provocan complicaciones adicionales en el proceso de canulación. [1]
El dispositivo se inserta en una bolsa subcutánea creada por el cirujano; la elección del lado izquierdo o derecho de la pared torácica está determinada principalmente por la preferencia del paciente o la ubicación del dispositivo preexistente. El dispositivo, similar a un marcapasos tradicional , generalmente no es más grande que un reloj de bolsillo y tiene inserciones para los electrodos. [1]
Varios estudios también han demostrado que la TRC puede disminuir la mortalidad, revertir la remodelación del ventrículo izquierdo y mejorar la calidad de vida, la distancia recorrida y el consumo máximo de oxígeno ( VO 2 máx ). [8] Un estudio de 2013 demostró que la TRC mejoró la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en un promedio de 10,6 % 12 meses después de su colocación. [9]
Las complicaciones clave incluyen: [2]
Varios artículos de investigación [11] [12] han propuesto plataformas de software para planificar y guiar la implantación de dispositivos CRT. Esta investigación propone utilizar imágenes preoperatorias para caracterizar la activación del tejido y del ventrículo izquierdo para identificar posibles regiones objetivo para desplegar los cables del TRC.