El principio de Courvoisier (conocido como signo de Courvoisier o signo de Courvoisier-Terrier , o síndrome de Courvoisier ) establece que es poco probable que una vesícula biliar agrandada palpablemente e indolora acompañada de ictericia leve sea causada por cálculos biliares . Por lo general, el término se utiliza para describir el hallazgo del examen físico del cuadrante superior derecho del abdomen . Este signo implica una posible malignidad de la vesícula biliar o del páncreas y es poco probable que la inflamación se deba a cálculos biliares . [1] [2]
Esta observación se explica mejor como una cuestión del aumento gradual de la distensión de la vesícula biliar que se produce como consecuencia de procesos crónicos versus el aumento abrupto de la presión de la vesícula biliar observado en procesos agudos. El signo de Courvoisier se produce debido a la naturaleza gradual (crónica) de la obstrucción causada por el cáncer (por ejemplo, de páncreas, a menudo localizado en la cabeza del páncreas, colangiocarcinoma, etc.), que gradualmente causa contrapresión biliar y distiende gradualmente la vesícula biliar con el tiempo, sin causar daño agudo, por lo tanto sin causar dolor. Por el contrario, los cálculos biliares causan una obstrucción del árbol biliar de forma más abrupta (aguda) cuando el cálculo biliar se aloja repentinamente en algún lugar del árbol biliar, bloqueando el paso de la bilis. Este proceso hace que la vesícula biliar se distienda a medida que se contrae contra un árbol biliar abruptamente bloqueado o de mayor presión, lo que produce una inflamación aguda de la vesícula biliar (colecistitis aguda) y dolor abdominal en el cuadrante superior derecho (es decir, no es el signo de Courvoisier). La fibrosis de la vesícula biliar es otro proceso crónico que se produce debido a una inflamación aguda repetida (es decir, colecistitis crónica), que da como resultado una vesícula biliar encogida, fibrótica (por lo tanto dura) y calcificada ("vesícula biliar de porcelana"), que normalmente no se presenta con la enfermedad de Courvoisier. signo y se diagnostica con imágenes.
Las observaciones originales de Ludwig Georg Courvoisier [3] , publicadas en Alemania en 1890, no fueron citadas originalmente como una "ley", y no se hizo ninguna mención de malignidad o dolor (sensibilidad). Estos puntos suelen citarse erróneamente o confundirse en la literatura médica. [4]
Las excepciones a la ley de Courvoisier implican que un cálculo es responsable de la ictericia y de una vesícula biliar palpable e indolora. Por lo general, los cálculos en la vesícula biliar se forman lentamente, lo que da tiempo a que la vesícula biliar se vuelva sensible. Las excepciones a la ley son los cálculos que se desprenden y bloquean agudamente el conducto distal a la unión del conducto hepático/cístico:
El colangiocarcinoma , los tumores de Klatskin , la ascariasis o la colangitis piógena recurrente no son excepciones a la ley porque todos están sujetos a ella. Por ejemplo, en el caso de colangitis piógena recurrente complicada por cálculos de bilirrubinato de calcio que se desplazan al conducto biliar común y provocan una distensión de la vesícula biliar por contrapresión. (Cuando la formación de cálculos no se produce estrictamente en la vesícula biliar, por lo tanto no es fibrótica, sino en los conductos biliares intrahepáticos ). Para reiterar, la ley simplemente dice que la ictericia y la vesícula biliar palpable y no dolorosa son causadas por otras cosas además de la formación crónica de cálculos biliares. [ cita necesaria ]
La ley no dice que estos síntomas signifiquen automáticamente cáncer de páncreas. Simplemente sucede que el cáncer de páncreas es la causa más común que se incluye en la ley de Courvoisier. [4] Otra causa incluye malignidad del CBD (es decir, colangiocarcinoma ), la cabeza del páncreas y la ampolla de Vater .
Se puede observar una vesícula biliar palpable y sensible (por lo que no se puede aplicar la ley) en la colecistitis alitiásica aguda , que comúnmente sigue a un traumatismo o isquemia y causa inflamación aguda de la vesícula biliar en ausencia de cálculos biliares. [ cita necesaria ]
En el síndrome de Mirizzi también se puede observar una vesícula biliar palpable sin ictericia leve (por lo que no se puede aplicar la ley) .
El siguiente caso es un ejemplo del uso clínico de la lógica subyacente a la Ley Courvoisier. En un paciente con antecedentes de cáncer de pulmón que presenta ictericia y vesícula biliar no palpable es probable que sea causado por un cáncer doble que afecte los conductos hepáticos comunes y no por metástasis al ganglio linfático que causa ictericia obstructiva. Esto se debe a que, en el último caso, la ubicación del ganglio linfático tiene que ser en el CDB (simplemente por ubicación anatómica) y uno esperaría una vesícula biliar palpable. Todas estas especulaciones suponen que el paciente no tenía enfermedad de cálculos biliares previamente (donde la vesícula biliar sería fibrótica y no palpable) y que el paciente no tiene antecedentes de otras enfermedades hepáticas (como la colangitis piógena recurrente).