El vuelo 267 de Trigana Air era un vuelo regular de pasajeros desde Sentani a Oksibil en la provincia de Papúa, en el este de Indonesia . El 16 de agosto de 2015, el turbohélice ATR 42 que operaba el servicio se estrelló al acercarse en la región montañosa de Bintang en Oksibil, matando a los 49 pasajeros y 5 miembros de la tripulación. [1] [2] [3] [4] [5] [6]
Con 54 muertes, es el accidente más mortífero que involucra al ATR 42 y el accidente más mortífero de la aerolínea desde su creación en 1991. [7]
El Comité Nacional de Seguridad del Transporte de Indonesia publicó su informe final sobre el accidente en diciembre de 2017. [8] La desviación de la guía de aproximación visual y las reglas de vuelo visual sin tener en cuenta el clima y el terreno, y la probable desactivación del sistema EGPWS contribuyeron directamente al accidente. agravado por deficiencias en la cultura de seguridad de Trigana Air . [9]
El vuelo de Trigana Air despegó del aeropuerto Sentani en Jayapura a las 14:22 WIT (UTC+9, 05:22 UTC ) y se esperaba que aterrizara en Oksibil alrededor de las 15:04. [8] (vii) Oksibil es una ciudad remota cerca de la frontera del país con Papua Nueva Guinea . El aeropuerto de Oksibil no tenía un sistema de aterrizaje por instrumentos para guiar a los aviones a aterrizar porque está ubicado cerca de una montaña. [10]
Se perdió el contacto con la aeronave alrededor de las 14:55. [11] La tripulación no realizó ninguna llamada de socorro. [12] [13] [8] (p8) Se esperaba que la tripulación se pusiera en contacto con el personal de tierra en el aeropuerto de Oksibil alrededor de las 15:00; Los intentos de los que estaban en el aeropuerto de contactar con el avión no tuvieron éxito. [14] [15] En el momento del accidente, la aeronave se encontraba en el tramo final de su ruta programada. [16]
Se publicaron declaraciones contradictorias sobre las condiciones climáticas. Inicialmente se citó el clima tormentoso como una posible causa del accidente, [17] [18] [19] [ verificación fallida ] sin embargo, más tarde se confirmó que el clima era bueno. [20] El ministro de Transportes, Ignasius Jonan, afirmó que el mal tiempo no fue la causa del accidente. Los datos de la oficina local de la Agencia Indonesia de Meteorología, Climatología y Geofísica mostraron que el tiempo en el momento del accidente era soleado. La tripulación de otro avión que aterrizó antes del accidente también informó que las condiciones en ese momento eran "buenas". [21] [22] El Ministerio de Transporte reconoció que el equipo del sistema de navegación aérea de Indonesia estaba muy anticuado y databa de la década de 1950, especialmente en áreas remotas como Papúa. La mayoría de los aeropuertos de Papúa no contaban con modernas ayudas a la navegación en ese momento. Sin este equipo, los aeropuertos y la tripulación de vuelo deben confiar en reglas de vuelo visuales . [23]
A las 15:30, la Agencia Nacional de Búsqueda y Rescate de Indonesia (BASARNAS) desplegó un avión de búsqueda para encontrar el ATR 42 desaparecido. La búsqueda se suspendió debido a la niebla y se reanudó, con varios aviones de búsqueda adicionales complementados con un equipo de búsqueda a pie. el 17 de agosto. [24] [25] [26] Los residentes locales contactaron a la policía e informaron que vieron el avión estrellarse en la montaña Tangok en el distrito de Okbape de Pegunungan Bintang Regency . [15] Los buscadores aéreos detectaron los restos a unos 12 km (7 millas; 6 millas náuticas) de Oksibil. El Ministerio de Transporte de Indonesia confirmó que los restos estaban ubicados a una altura de 2.530 m (8.300 pies). Se descubrió que los 54 pasajeros y la tripulación habían muerto. [5] El terreno en sí nunca había sido explorado previamente por humanos, según funcionarios de BASARNAS. [27] [28] [29]
BASARNAS envió 250 efectivos a Oksibil en respuesta al accidente. Debido a la escasez de aire a gran altura, los rescatistas no pudieron utilizar el transporte aéreo para recuperar a las víctimas o los restos, lo que requirió una recuperación por tierra. [30] El terreno en sí fue descrito como "muy empinado" y se necesitaron alrededor de tres días para llegar a los restos a pie, o seis horas en vehículo. La Policía Nacional de Indonesia envió tres equipos de Identificación de Víctimas de Desastres (DVI) a la zona para identificar a las víctimas del accidente. Los cuerpos fueron transportados a un hospital militar en Jayapura. Sin embargo, el mal tiempo y la baja visibilidad obstaculizaron las labores de búsqueda y rescate. Los sistemas meteorológicos alrededor de los restos del avión eran "impredecibles", [31] según BASARNAS. La identificación de las víctimas utilizó ADN , muestras de dientes y análisis forenses de ADN de familiares supervivientes. Las familias enviaron datos post mortem y ante mortem a la policía. [32]
El 18 de agosto de 2015 se habían encontrado todos los muertos, pero el mal tiempo impidió la recuperación de los cuerpos de las víctimas. Los cuerpos de algunas víctimas estaban intactos y presentaban quemaduras, otros estaban mutilados y eran difíciles de identificar. [33] Las fotos tomadas desde el lugar del accidente revelan que la aeronave había sido fuertemente fragmentada en pedazos más pequeños por la fuerza del impacto sin posibilidad de supervivencia. [34] Al anochecer del 19 de agosto, se habían sacado diecisiete cadáveres del lugar del accidente. [35] El registrador de datos de vuelo finalmente fue encontrado el 20 de agosto y mostrado a los medios de comunicación. [36]
El avión ATR 42 tenía matrícula PK-YRN. Fue fabricado en 1988 y operado originalmente en los Estados Unidos antes de ser transferido a Trigana Air en 2005. [37] La aerolínea operaba cinco aviones más del mismo tipo y tres aviones de la variante más grande ATR 72 en el momento del accidente. [38] Las aeronaves operadas por Trigana Air estuvieron involucradas en catorce accidentes entre 1992 y 2016, once de los cuales resultaron en la pérdida del casco . [39]
El avión transportaba a 49 pasajeros y 5 tripulantes. El manifiesto de pasajeros publicado por Trigana Air indicaba que todos a bordo eran indonesios. Entre los pasajeros se encontraban 44 adultos, 3 niños y 2 bebés. [4] Había dos pilotos; El capitán Hasanuddin (de 60 años) se había unido a Trigana en 2000, tenía 25.200 horas de experiencia de vuelo total y 7.300 horas de experiencia volando ATR 42. El primer oficial Ariadin Falani (44 años) se unió a Trigana en 2008 y tenía un total de 3.800 horas de experiencia de vuelo, de las cuales 2.600 fueron volando ATR 42. [40]
Entre los pasajeros había cuatro funcionarios postales que se dirigían a Oksibil para distribuir la tarjeta Indonesia Sejahtera , un programa para los pobres que el presidente Joko Widodo desarrolló y promovió durante su campaña para las elecciones presidenciales de Indonesia de 2014 . [41] Según se informa, llevaban alrededor de 6.500 millones de rupias (470.000 dólares estadounidenses). [42] Tres funcionarios del gobierno local y dos miembros del Consejo de Representantes Regionales también estaban a bordo para asistir a las celebraciones en Oksibil por el 70º aniversario de la independencia de Indonesia. [43] [44]
El Comité Nacional de Seguridad del Transporte de Indonesia (NTSC o KNKT) abrió una investigación sobre el accidente. De conformidad con la normativa internacional, como el avión fue construido en Francia, su Oficina de Enquêtes et d'Analyses pour la Sécurité de l'Aviation Civile (BEA) participó enviando tres investigadores. El fabricante de aviones ATR también ayudó y envió cuatro asesores técnicos. [45] [46]
Se descubrió que el manifiesto de vuelo publicado por Trigana era incorrecto y se refería a otro vuelo de Trigana. Como resultado, el Ministerio de Transporte despidió al presidente del aeropuerto de Sentani. La policía también investigó a dieciséis trabajadores por su implicación. [47] Dos miembros del personal de Trigana permanecieron bajo custodia. [ necesita actualización ] Ignasius Jonan, Ministro de Transporte de Indonesia, criticó al personal del aeropuerto diciendo que la situación era un "gran desastre" y necesitaba ser limpiada. [48]
El registrador de datos de vuelo tenía un historial de problemas de mantenimiento que se remontaba a más de un año y estaba inoperativo en el momento del accidente. En cambio, los investigadores reconstruyeron la trayectoria de vuelo prevista del vuelo 267 utilizando Google Earth y datos del Cockpit Voice Recorder (CVR) y su análisis de espectro. [8] (pp18-19) El análisis del CVR reveló que a las 14:55 hora local, la tripulación del vuelo 267 declaró su intención de realizar una base directa a la izquierda. Inmediatamente después de eso, el vuelo 267 se desvió de la ruta de aproximación estándar. [8]
El vuelo 267 se desvió hacia la derecha. El área del lado derecho del vuelo 267 estaba rodeada de terreno montañoso. Parte del terreno alcanzaba los 8.000 pies. Además, el clima impredecible de Papúa pondría en peligro el vuelo fácilmente. Los pilotos habían informado que a veces la niebla "salía de la nada", lo que podía limitar la visibilidad del piloto. Aunque se informaron buenas condiciones climáticas en la zona, existía niebla localizada en las montañas. [ verificación fallida ] Según el NTSC, según el análisis CVR, el vuelo 267 descendió mientras estaba en las nubes, mientras las montañas estaban cubiertas de niebla. [8] (p44) Como el avión volaba demasiado bajo para pasar a través de la cordillera, el NTSC concluyó que era plausible que la tripulación de vuelo no notara la proximidad del avión al terreno. [8]
El equipo de investigación analizó la motivación de la tripulación para desviarse de la aproximación estándar y observó que, en el vuelo anterior de la tripulación de Sentani a Oksibil ese mismo día, hicieron exactamente lo mismo: unirse directamente en la base izquierda. [8] (págs. 43-45) Los investigadores luego declararon que la tripulación pudo haber tenido demasiada confianza en sus habilidades de vuelo. Debido a su éxito anterior al aterrizar una aeronave antes del accidente (volando por debajo de la altitud mínima de seguridad), la tripulación pudo haber creído que podrían realizar una maniobra similar sin consecuencias adversas. La tripulación había acumulado miles de horas de vuelo y conocía el aeropuerto.
El NTSC señaló que el EGPWS no sonó durante los momentos finales del vuelo, a pesar de que el vuelo 267 iba a estrellarse contra la montaña. Los investigadores descubrieron que la tripulación del vuelo 267 había accionado intencionalmente el disyuntor responsable de la activación del EGPWS. La dirección de Trigana Air afirmó que algunos pilotos afirmaron que las advertencias a veces sonaban incorrectamente, lo que les llevó a creer que el EGPWS había funcionado mal. Por lo tanto, el EGPWS se desactivó tirando del disyuntor. La dirección había identificado que algunos pilotos, incluido el piloto del accidente, estaban desconectando el disyuntor del EGPWS. [8] (p45)
Según el informe final, la investigación concluyó que el disyuntor de alimentación del EGPWS fue accionado durante el vuelo del accidente y los dos vuelos anteriores, lo que explica la ausencia de aviso de altitud durante las dos aproximaciones anteriores y aviso previo al impacto. Una investigación más profunda reveló que el mapa de aproximación publicado por Trigana Air que proporcionó al piloto tenía información incorrecta. La carta de aproximación indicaba que la altitud mínima segura era de 8.000 pies. El vuelo 267 impactó la montaña a 8.300 pies. El NTSC concluyó que la carta de aproximación era incorrecta, ineficaz y difícil de entender. La aerolínea también realizó mal el mantenimiento de la aeronave. [8]
El informe final concluyó que el accidente se debió a un impacto controlado en el terreno provocado por la decisión de la tripulación de desviarse de su trayectoria de vuelo proyectada. La ausencia de advertencias del EGPWS agravó la situación. [8]
El avión se estrelló un día antes de que Indonesia celebrara su 70º aniversario; El presidente de Indonesia, Joko Widodo, instó a todos los indonesios a orar y guardó un minuto de silencio para recordar a las víctimas. Se crearon centros de crisis en Sentani y Yakarta . BASARNAS también instaló tres centros de crisis en Jayapura. El Ministro de Transportes, Ignasius Jonan, comentó que Trigana Air "debe tratar a las familias afectadas lo mejor posible". Poco después del accidente, se exhibieron flores y pancartas de condolencia frente a la oficina central de Trigana Air. Las condolencias provinieron de varias aerolíneas, incluidas Sriwijaya Air , Aviastar y el personal directivo de INACA. [49] [50]
Trigana Air declaró que pagaría una indemnización ya que se atribuyó la responsabilidad del accidente, con un total de 1.250 millones de rupias en compensación por cada persona muerta en el accidente. Jasa Raharja, una empresa de seguros, también debía pagar una indemnización de Rp. 100 millones por cada persona, lo que eleva el total a Rp. 1,35 mil millones. [51]
El Consejo Representativo del Pueblo de Indonesia instó al gobierno a mejorar el sistema de navegación aérea en todos los aeropuertos de Indonesia. [52] El gobierno indonesio declaró que trabajaría con AirNav Indonesia para mejorar la infraestructura en Papúa. [23] Había doce aeropuertos pequeños cuya mejora estaba prevista por el gobierno. Entre ellos se encontraban el aeropuerto de Sumenep, el aeropuerto de Labuan Bajo y el aeropuerto de Oksibil. La primera fase es la actualización del sistema de información que transfiere datos desde los Servicios de Información de Vuelo Aeronáutico (AFIS) a las torres de Control de Aeródromo de Área (ADC). La estación meteorológica local también emitirá con mayor frecuencia informes meteorológicos actualizados. El proceso de actualización de los procedimientos de seguridad duraría alrededor de seis meses y la actualización de las torres ADC aproximadamente un año. También se mejorarían algunas pistas de los aeropuertos. [53]
Andrew Herdman, director de la Asociación de Líneas Aéreas de Asia Pacífico, dijo:
Se necesitan más recursos pero, por supuesto, los gobiernos enfrentan muchas demandas sobre sus recursos. Se necesita más inversión en infraestructura. Muchos de los aeropuertos de Indonesia enfrentan una congestión que supera con creces su capacidad de diseño. Algunos de los aeropuertos más pequeños, y esta tragedia más reciente involucró un servicio de corta distancia entre dos aeropuertos remotos en un terreno inhóspito en Papua; los aeropuertos en ese terreno necesitan mejoras en las ayudas a la navegación y otras mejoras operativas. [54]
El accidente volvió a poner de relieve la seguridad de la aviación indonesia. Arnold Barnet, un estadístico centrado en la seguridad de la aviación en el Instituto de Tecnología de Massachusetts , dijo al New York Times en diciembre de 2014 que la tasa de mortalidad en accidentes de aerolíneas indonesias durante los diez años anteriores fue de uno por cada millón de pasajeros que abordan, en comparación con una muerte por cada 25 millones de pasajeros para las aerolíneas en Estados Unidos. Según CNN, Tony Tyler, director ejecutivo de la Asociación de Transporte Aéreo Internacional (IATA), dijo en marzo de 2015 que Indonesia había sufrido al menos un accidente importante que provocó la pérdida de un avión cada año desde 2010; y que Indonesia fue calificada "por debajo del promedio mundial" por el Programa Universal de Auditoría de la Vigilancia de la Seguridad Operacional (USOAP) de la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI). [54] La experta en aviación Mary Schiavo opinó que los accidentes anteriores de Trigana sugieren que se necesitaba un mejor entrenamiento de sus pilotos, ya que el vuelo controlado contra el terreno fue un factor en la mayoría de los accidentes fatales de aviones de la aerolínea. [54]
El accidente aparece en el octavo episodio de la temporada 20 de Mayday , también conocido como Air Crash Investigation. El episodio se titula "Sin advertencia". [55]
