El síndrome del túnel tarsiano ( TTS ) es un síndrome de compresión nerviosa o síndrome de atrapamiento nervioso que causa una afección dolorosa del pie en la que el nervio tibial queda atrapado a medida que viaja a través del túnel tarsiano . [1] [2] El túnel tarsiano se encuentra a lo largo de la parte interna de la pierna detrás del maléolo medial (protuberancia en la parte interior del tobillo). La arteria tibial posterior, el nervio tibial y los tendones de los músculos tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del dedo gordo viajan en un haz a través del túnel tarsiano. Dentro del túnel, el nervio se divide en tres segmentos. Un nervio (calcáneo) continúa hasta el talón, los otros dos (nervios plantares medial y lateral) continúan hasta la parte inferior del pie. El túnel tarsiano está delineado por hueso en el interior y el retináculo flexor en el exterior.
Las personas con síndrome de Tauro suelen quejarse de entumecimiento en el pie que se irradia al dedo gordo y a los tres primeros dedos, dolor , ardor, sensaciones eléctricas y hormigueo en la base del pie y el talón. [1] Dependiendo del área de atrapamiento, otras áreas pueden verse afectadas. Si el atrapamiento es alto, todo el pie puede verse afectado, ya que pueden verse involucradas diversas ramas del nervio tibial. El dolor de tobillo también está presente en pacientes con atrapamientos de alto nivel. La inflamación o hinchazón puede ocurrir dentro de este túnel por varias razones. El retináculo flexor tiene una capacidad limitada para estirarse, por lo que el aumento de la presión eventualmente causará compresión en el nervio dentro del túnel. A medida que aumenta la presión sobre los nervios, disminuye el flujo sanguíneo. [1] Los nervios responden con sensaciones alteradas como hormigueo y entumecimiento. El líquido se acumula en el pie al estar de pie y caminar y esto empeora la afección. A medida que los músculos pequeños pierden su suministro de nervios, pueden crear una sensación de calambres.
Algunos de los síntomas son:
El signo de Tinel es una sensación de descarga eléctrica y hormigueo que se produce al tocar un nervio afectado. La sensación suele extenderse hasta el pie, pero también puede extenderse hasta la parte interna de la pierna.
Es difícil determinar la causa exacta del síndrome del túnel tarsiano. Es importante intentar determinar la fuente del problema. El tratamiento y el resultado potencial del tratamiento pueden depender de la causa. Cualquier cosa que cree presión en el túnel tarsiano puede causar TTS. Esto incluiría tumores benignos o quistes, espolones óseos, inflamación de la vaina del tendón, ganglios nerviosos o hinchazón por un tobillo roto o torcido. Las venas varicosas (que pueden o no ser visibles) también pueden causar compresión del nervio. El TTS es más común en atletas y otras personas activas. Estas personas ponen más tensión en el área del túnel tarsiano. Los pies planos pueden causar un aumento de la presión en la región del túnel y esto puede causar compresión del nervio. Las personas con problemas en la espalda baja pueden tener síntomas. Los problemas de espalda en las regiones L4, L5 y S1 son sospechosos y podrían sugerir un problema de "doble aplastamiento": un "aplastamiento" (pinzamiento o atrapamiento del nervio) en la espalda baja y el segundo en el área del túnel. En algunos casos, el TTS puede ser simplemente idiopático. [1]
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La artritis reumatoide también se ha asociado con el síndrome de Tauro. [3]
La neurofibromatosis también puede causar TTS. Se trata de una enfermedad que da lugar a la formación de neurofibromas cutáneos pigmentados . En un caso concreto, se demostró que estas masas tenían la capacidad de invadir el túnel tarsal, lo que provocaba presión y, por tanto, TTS. [4]
La diabetes hace que el nervio periférico sea susceptible a la compresión nerviosa, como parte de la hipótesis del doble aplastamiento. [5] A diferencia del síndrome del túnel carpiano debido a un túnel en la muñeca para el nervio mediano, hay cuatro túneles en el tobillo medial para el síndrome del túnel tarsiano . [6] Si hay un signo de Tinel positivo cuando se golpea sobre la parte interna del tobillo, de modo que se siente un hormigueo en el pie, entonces hay un 80% de probabilidades de que descomprimir el túnel tarsiano alivie los síntomas de dolor y entumecimiento en un diabético con síndrome del túnel tarsiano. [7]
Cualquier cosa que comprometa el túnel del nervio tibial posterior tiene un riesgo significativo de causar síndrome de Taquicardia. La neuropatía puede presentarse en las extremidades inferiores a través de muchas modalidades, algunas de las cuales incluyen la obesidad y la inflamación alrededor de las articulaciones. Por asociación, esto incluye factores de riesgo como la artritis reumatoide, los zapatos comprimidos, el embarazo, la diabetes y las enfermedades tiroideas [8] .
El diagnóstico se basa en los hallazgos del examen físico. El historial de dolor del paciente y un signo de Tinel positivo son los primeros pasos para evaluar la posibilidad del síndrome del túnel tarsiano. La radiografía puede descartar una fractura. La resonancia magnética puede evaluar lesiones que ocupan espacio u otras causas de compresión nerviosa. La ecografía puede evaluar la presencia de sinovitis o ganglios. Los estudios de conducción nerviosa por sí solos no lo son, pero pueden utilizarse para confirmar el diagnóstico clínico sospechado. Las causas comunes incluyen traumatismos, venas varicosas , neuropatía y anomalías que ocupan espacio dentro del túnel tarsiano. También se sabe que el síndrome del túnel tarsiano afecta tanto a deportistas como a personas que permanecen mucho tiempo de pie. [1]
Un neurólogo o un fisiatra generalmente administra pruebas de conducción nerviosa o supervisa a un técnico capacitado. Durante esta prueba, se colocan electrodos en varios puntos a lo largo de los nervios de las piernas y los pies. Se examinan tanto los nervios sensoriales como los motores en diferentes lugares. Se envían impulsos eléctricos a través del nervio y se mide la velocidad e intensidad a la que viajan. Si hay compresión en el túnel, esto se puede confirmar y localizar con esta prueba. Algunos médicos no creen que esta prueba sea necesariamente una forma confiable de descartar el síndrome de Taquicardia ventricular. [1] Algunas investigaciones indican que las pruebas de conducción nerviosa serán normales en al menos el 50% de los casos.
Dado el papel poco claro del electrodiagnóstico en el diagnóstico del síndrome del túnel tarsiano, se han hecho esfuerzos en la literatura médica para determinar qué estudios de conducción nerviosa son más sensibles y específicos para la mononeuropatía tibial a nivel del túnel tarsiano. Un tema de práctica basada en evidencia propuesto por la organización profesional, la Asociación Estadounidense de Medicina Neuromuscular y Electrodiagnóstica ha determinado que existe evidencia de Nivel C, Clase III para el uso de estudios de conducción nerviosa motora tibial, estudios de conducción nerviosa mixta plantar medial y lateral, y estudios de conducción nerviosa sensitiva plantar medial y lateral. El papel de la electromiografía con aguja sigue siendo menos definido. [9]
El síndrome del túnel tarsiano (TTS) está más estrechamente relacionado con el síndrome del túnel carpiano (CTS), pero es mucho menos común. [10] Los estudios han encontrado que los pacientes con artritis reumatoide (AR) muestran signos de neuropatía distal de las extremidades . El nervio tibial posterior es víctima de la neuropatía periférica y a menudo muestra signos de TTS entre los pacientes con AR. Por lo tanto, el TTS es un descubrimiento común que se encuentra en el trastorno autoinmune de la artritis reumatoide [11].
La causa exacta del síndrome del túnel tarsiano (TTS) puede variar de un paciente a otro. Sin embargo, el mismo resultado es cierto para todos los pacientes, la compresión del nervio tibial posterior y sus ramas a medida que viaja alrededor del maléolo medial causa dolor e irritación para el paciente. [12] Hay muchas causas posibles para la compresión del nervio tibial , por lo tanto, hay una variedad de estrategias de prevención. Una es la inmovilización , al colocar el pie en una posición neutra con un aparato ortopédico, se alivia la presión del nervio tibial, lo que reduce el dolor del paciente. [13] [14] [15] La eversión , la inversión y la flexión plantar pueden causar compresión del nervio tibial, por lo tanto, en la posición neutra, el nervio tibial está menos agitado. Por lo general, se recomienda que el paciente lo haga mientras duerme. Otro problema común es el calzado inadecuado, tener zapatos que deformen el pie debido a que son demasiado apretados puede provocar un aumento de la presión sobre el nervio tibial. [12] Tener calzado que apriete el pie durante períodos prolongados de tiempo incluso provocará TTS. Por lo tanto, con solo tener un calzado adecuadamente ajustado se puede prevenir el síndrome del túnel carpiano.
Los tratamientos suelen incluir reposo, manipulación, fortalecimiento del tibial anterior , tibial posterior , peroneo y flexores cortos de los dedos, yeso con una bota para caminar, inyecciones de corticosteroides y anestesia, baños de cera caliente, vendajes, medias de compresión y aparatos ortopédicos . Los medicamentos pueden incluir varios antiinflamatorios como Anaprox u otros medicamentos como Ultracet , Neurontin y Lyrica . Los parches de lidocaína también son un tratamiento que ayuda a algunos pacientes.
Existen múltiples formas de tratar el síndrome del túnel tarsiano y reducir el dolor. El tratamiento inicial, ya sea conservador o quirúrgico, depende de la gravedad del síndrome y del dolor del paciente. Se realizó un estudio en el que se trató a pacientes diagnosticados con síndrome del túnel tarsiano con un enfoque conservador. Esto significa que el programa en el que participaron estos pacientes consistió en ejercicios de fisioterapia y plantillas ortopédicas además de ese programa. Hubo catorce pacientes que recibieron ejercicios complementarios de movilización del nervio tibial. Se les indicó que se sentaran en el borde de una mesa en posición encorvada, que se les colocara el tobillo en dorsiflexión y eversión y luego se extendiera y flexionara la rodilla para obtener la movilización óptima del nervio tibial . Los pacientes de ambos grupos mostraron un progreso positivo con ambos programas. [16] Las áreas del nervio calcáneo medial, plantar medial y plantar lateral experimentaron una reducción del dolor después de un tratamiento conservador o no quirúrgico exitoso. [17] También existe la opción de una inyección localizada de esteroides o cortisona que puede reducir la inflamación en la zona, aliviando así el dolor. O simplemente una reducción del peso del paciente para reducir la presión en la zona. [18]
Si las medidas de tratamiento no invasivas fallan, se puede recomendar una cirugía de liberación del túnel tarsiano. La liberación del túnel tarsiano es una forma de descompresión nerviosa para aliviar la presión sobre el nervio tibial. La incisión se realiza detrás del hueso del tobillo y luego hacia abajo, pero sin llegar a la planta del pie. El nervio tibial posterior se identifica por encima del tobillo. Se separa de la arteria y la vena que lo acompañan y luego se sigue hasta el túnel. Se liberan los nervios. Los quistes u otros problemas que ocupan espacio se pueden corregir en este momento. Si hay cicatrices dentro del nervio o las ramas, esto se alivia con neurólisis interna . La neurólisis es cuando se abre la capa externa de la envoltura del nervio y se elimina el tejido cicatricial del interior del nervio. Después de la cirugía, una envoltura de algodón grande y voluminosa inmoviliza la articulación del tobillo sin yeso. El vendaje se puede quitar en el punto de una semana y las suturas aproximadamente a las tres semanas.
Las complicaciones pueden incluir sangrado, infección y cicatrización impredecible. La incisión puede abrirse debido a la hinchazón. Puede haber dolor y calambres considerables. Las fibras nerviosas en regeneración pueden generar dolores punzantes. Los pacientes pueden tener sensaciones de calor o frío y pueden sentirse peor que antes de la cirugía. Por lo general, se recomiendan muletas durante las primeras dos semanas, así como elevación para minimizar la hinchazón. El nervio crecerá aproximadamente una pulgada por mes. Se puede esperar que el proceso de curación continúe en el transcurso de aproximadamente un año.
Muchos pacientes informan de buenos resultados. Sin embargo, algunos no experimentan ninguna mejora o empeoran los síntomas. En el artículo de Pfeiffer (Los Ángeles, 1996), [ cita completa necesaria ] menos del 50% de los pacientes informaron de una mejoría y hubo una tasa de complicaciones del 13%.
El síndrome del túnel tarsiano puede afectar considerablemente la calidad de vida de los pacientes. Según la gravedad, puede verse afectada la capacidad de caminar distancias que las personas normalmente dan por sentadas (como ir al supermercado). A menudo es necesario un tratamiento adecuado del dolor y asesoramiento.
Los resultados de la cirugía se pueden maximizar si se liberan los cuatro túneles mediales del tobillo y se camina con un andador al día siguiente de la cirugía. El éxito puede mejorarse hasta el 80 %. [19]
Aunque el TTS es poco frecuente, su causa se puede determinar en el 70 % de los casos notificados. En el lugar de trabajo, el TTS se considera un trastorno musculoesquelético y representa 1,8 millones de casos al año, lo que supone un gasto de entre 15 y 20 mil millones de dólares al año [20] . Nuevos estudios indican una aparición de TTS en deportes que imponen grandes cargas sobre la articulación del tobillo (3). Esto se puede ver en la figura 1. El TTS se presenta de forma más predominante en adultos activos, con una mayor prevalencia entre las mujeres. Los adultos activos que experimentan más saltos y aterrizajes sobre la articulación del tobillo son más susceptibles (véase la figura 2). Aunque el atletismo y el deporte son correlaciones, los casos se evalúan de forma individualista debido a su rareza.
La población atlética tiende a exponerse a un mayor riesgo de desarrollar TTS debido a la participación en deportes que involucran las extremidades inferiores. Las actividades extenuantes involucradas en las actividades atléticas ponen una tensión adicional en el tobillo y, por lo tanto, pueden provocar la compresión del nervio tibial. [21] Las actividades que involucran especialmente correr y saltar tienen un mayor riesgo de desarrollar TTS. Esto se debe a que el tobillo se pone en eversión, inversión y flexión plantar a altas velocidades. Algunos ejemplos de deportes que pueden provocar TTS incluyen baloncesto, atletismo, fútbol, lacrosse, snowboard y voleibol. [22] La participación en estos deportes debe realizarse con precaución debido al alto riesgo de desarrollar TTS. Sin embargo, los atletas tenderán a seguir participando en estas actividades, por lo que el estiramiento adecuado, especialmente en las extremidades inferiores, antes de la participación puede ayudar a prevenir el desarrollo de TTS.
Según el Servicio Nacional de Inteligencia de Corea del Sur, el líder norcoreano Kim Jong Un se sometió a una cirugía para corregir el síndrome de Tauro en su tobillo derecho, causa de una cojera pronunciada. La desaparición de Kim de la vida pública durante seis semanas en torno a la presunta cirugía generó especulaciones a nivel mundial sobre el futuro de Kim y Corea del Norte. [23]
Como se mencionó anteriormente, los trastornos musculoesqueléticos pueden costar entre 15 y 20 mil millones de dólares en costos directos o entre 45 y 55 mil millones de dólares en gastos indirectos. Esto es aproximadamente 135 millones de dólares por día. [20] Las pruebas que confirman o corrigen el TTS requieren opciones de tratamiento costosas como radiografías, tomografías computarizadas, resonancias magnéticas y cirugía. Las tres primeras opciones para el TTS detectan y localizan, mientras que la última es una forma de tratamiento para descomprimir la presión del nervio tibial . [24] Dado que la cirugía es la forma más común de tratamiento del TTS, la carga financiera que soportan quienes son diagnosticados con este síndrome poco común es alta.
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