Los antagonistas de la vitamina K ( AVK ) son un grupo de sustancias que reducen la coagulación sanguínea al reducir la acción de la vitamina K. El término "antagonista de la vitamina K" es técnicamente un nombre inapropiado, ya que los fármacos no antagonizan directamente la acción de la vitamina K en el sentido farmacológico, sino más bien el reciclaje de la vitamina K. Los antagonistas de la vitamina K (AVK) han sido el pilar de la terapia de anticoagulación. durante más de 50 años.
Se utilizan como medicamentos anticoagulantes en la prevención de trombosis y en el control de plagas , como rodenticidas .
Estos medicamentos agotan la forma activa de la vitamina al inhibir la enzima vitamina K epóxido reductasa y, por lo tanto, el reciclaje del epóxido de vitamina K inactivo a la forma reducida activa de vitamina K. Los medicamentos son estructuralmente similares a la vitamina K y actúan como inhibidores competitivos. de la enzima. El término "antagonista de la vitamina K" es inapropiado , ya que los fármacos no antagonizan directamente la acción de la vitamina K en el sentido farmacológico, sino más bien el reciclaje de la vitamina K.
La vitamina K es necesaria para la producción adecuada de determinadas proteínas implicadas en el proceso de coagulación de la sangre. Por ejemplo, es necesario carboxilar residuos de ácido glutámico específicos en la protrombina. Sin estos residuos carboxilados, la proteína no formará la conformación adecuada de trombina, que es necesaria para producir los monómeros de fibrina que se polimerizan para formar coágulos. [1]
La acción de esta clase de anticoagulantes se puede revertir administrando vitamina K mientras el anticoagulante permanezca en el cuerpo, y la dosis diaria necesaria para revertirla es la misma para todos los medicamentos de esta clase. Sin embargo, en el caso de las superwarfarinas de segunda generación destinadas a matar roedores resistentes a la warfarina, es posible que sea necesario prolongar el tiempo de administración de vitamina K a meses para combatir el largo tiempo de residencia del veneno. [2]
Los antagonistas de la vitamina K pueden provocar defectos de nacimiento ( teratógenos ). [3]
Las cumarinas (más exactamente 4-hidroxicumarinas ) son los AVK más utilizados.
En medicina, el AVK más utilizado es la warfarina . [4] La warfarina se utilizó inicialmente como rodenticida, pero hizo la transición a farmacéutica. Con el tiempo, algunos roedores desarrollaron resistencia. Los AVK de "segunda generación" para uso específico como rodenticidas a veces se denominan superwarfarinas . Estos AVK están mejorados para matar roedores resistentes a la warfarina. La mejora de la molécula toma la forma de un grupo lipófilo más grande para mejorar la solubilidad en grasa del veneno y aumentar en gran medida el tiempo que actúa dentro del cuerpo del animal. [5] Sin embargo, como se describió anteriormente, las superwarfarinas no inhiben la vitamina K y su efecto es fácilmente inhibido por la vitamina K. Sin embargo, es posible que sea necesario administrar vitamina K oral por períodos que pueden exceder un mes (se han descrito casos que necesitan como (hasta nueve meses de suplementación con vitamina K), para contrarrestar el efecto de los AVK de segunda generación, que tienen tiempos de permanencia muy prolongados en la grasa de animales y humanos.
Para obtener una lista más completa de cumarinas utilizadas como productos farmacéuticos y rodenticidas, consulte el artículo principal sobre 4-hidroxicumarinas .
Otro grupo de AVK son los derivados de 1,3-indandiona . La pindona , la clorofacinona y la difacinona se utilizan como rodenticidas. Se clasifican como anticoagulantes de "primera generación" y tienen efectos similares a los de la warfarina. Han sido reemplazados en gran medida por los anticoagulantes de segunda generación porque los roedores resistentes a la warfarina se han vuelto más comunes. [6]
La anisindiona , la fluindiona y la fenindiona son medicamentos anticoagulantes orales con acciones similares a la warfarina. Sin embargo, las indandionas son generalmente más tóxicas que la warfarina, con reacciones de hipersensibilidad que afectan a muchos órganos y que en ocasiones provocan la muerte. Por lo tanto, ahora rara vez se utilizan. [7]
La explicación más probable de los autores... para el riesgo observado en el período de transición posterior al estudio no es que rivaroxaban tenga alguna propiedad que produzca un efecto rebote, sino más bien que el alto riesgo... ensayo ROCKET AF [pacientes]. ... tuvieron una diferencia sustancial en la cobertura de anticoagulación durante este período, y las tasas de eventos simplemente reflejan el desenmascaramiento de su riesgo subyacente... / Aunque esta explicación es bastante convincente, la evidencia de que el exceso de riesgo de accidente cerebrovascular posterior al estudio en pacientes con rivaroxabán fue el resultado de un tratamiento inadecuado con AVK [antagonista de la vitamina K] sigue siendo algo circunstancial. Los INR no se recolectaron con tanto cuidado durante el período posterior al ensayo... [y] los autores no proporcionan ninguna información sobre el uso de terapias puente... con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular... [que] no fue ordenado por el protocolo del estudio ni durante las interrupciones temporales ni al final del estudio. Las tasas de hemorragia informadas en el estudio actual también son contradictorias: si el exceso de accidentes cerebrovasculares en los pacientes con rivaroxabán fue el resultado de una anticoagulación insuficiente en el período posterior al ensayo, entonces ¿por qué estos pacientes también tenían un mayor riesgo de hemorragia? Los investigadores deberán examinar más a fondo esta gran base de datos de ensayos para comprender estas cuestiones más plenamente.
Realizamos un análisis post-hoc de los datos del estudio ROCKET AF (Rivaroxaban Once-Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation, n = 14.624) para accidentes cerebrovasculares o no. Embolia del SNC dentro de los 30 días posteriores a interrupciones temporales de 3 días o más, interrupción temprana y permanente del fármaco del estudio y transición al final del estudio a una terapia abierta. / En pacientes con fibrilación auricular que interrumpieron temporal o permanentemente la anticoagulación, el riesgo de accidente cerebrovascular o embolia no relacionada con el SNC fue similar con rivaroxabán o warfarina. Se observó un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y embolia no relacionada con el SNC en los pacientes tratados con rivaroxabán en comparación con los pacientes tratados con warfarina después del final del estudio, lo que subraya la importancia de la cobertura de la anticoagulación terapéutica durante dicha transición.
Este suplemento representa la primera publicación de Thrombosis Quorum (TQ), un consorcio internacional recientemente establecido de especialistas multidisciplinarios relacionados con la trombosis dedicados a aumentar la prioridad de la trombosis. TQ tiene como objetivo abordar las necesidades clínicas no satisfechas en la prevención y el tratamiento de afecciones tromboembólicas y promover el manejo óptimo de pacientes con o en riesgo de padecer estos trastornos proporcionando un foro interdisciplinario para el intercambio de información y el debate. Este [número] incorpora una colección de artículos de última generación escritos por el Grupo Directivo de TQ y los coautores, y en este caso, se centra en el manejo y tratamiento de pacientes con fibrilación auricular (FA).Tenga en cuenta que debido a que el prólogo de este número tiene más de una década, sus declaraciones sobre la disponibilidad limitada de anticoagulantes orales ya no son precisas.