La cirugía aórtica abierta ( OAS ), también conocida como reparación aórtica abierta ( OAR ), describe una técnica mediante la cual se utiliza una incisión quirúrgica abdominal , torácica o retroperitoneal para visualizar y controlar la aorta con fines de tratamiento, generalmente mediante el reemplazo del segmento afectado con un injerto protésico . La OAS se utiliza para tratar aneurismas de la aorta abdominal y torácica , disección aórtica , síndrome aórtico agudo y rupturas aórticas . La derivación aortobifemoral también se utiliza para tratar la enfermedad aterosclerótica de la aorta abdominal por debajo del nivel de las arterias renales. En 2003, la OAS fue superada por la reparación endovascular del aneurisma (EVAR) como la técnica más común para reparar aneurismas aórticos abdominales en los Estados Unidos. [1]
Según la extensión de la aorta reparada, una operación aórtica abierta puede denominarse reparación aórtica infrarrenal , reparación aórtica torácica o reparación aórtica toracoabdominal . Una reparación aórtica toracoabdominal es una operación más extensa que una reparación aórtica infrarrenal o torácica aislada.
La cirugía de bypass axilar-bifemoral es distinta de la reparación y el reemplazo de la válvula aórtica , ya que la cirugía de bypass axilar-bifemoral describe la cirugía de la aorta, en lugar de la de las válvulas cardíacas. Cuando la válvula aórtica está enferma además de la aorta ascendente , se utiliza el procedimiento de Bentall para tratar toda la raíz aórtica . Un bypass axilar-bifemoral es otro tipo de bypass vascular utilizado para tratar la patología aórtica, sin embargo, no es una verdadera cirugía aórtica abierta, ya que reconstruye el flujo de sangre a las piernas desde el brazo, en lugar de en la ubicación nativa de la aorta.
La cirugía aórtica abierta (OAA) se utiliza para tratar pacientes con aneurismas aórticos mayores de 5,5 cm de diámetro, para tratar la rotura aórtica de un aneurisma de cualquier tamaño, para tratar disecciones aórticas y para tratar el síndrome aórtico agudo . Se utiliza para tratar aneurismas infrarrenales, así como aneurismas yuxtarrenales y pararrenales, aneurismas torácicos y toracoabdominales y también patología aórtica no aneurismática. La enfermedad de la aorta proximal a la arteria subclavia izquierda en el tórax se encuentra dentro de la especialidad de la cirugía cardíaca y se trata a través de procedimientos como el reemplazo de la raíz aórtica con conservación de la válvula .
Antes de la aparición de la reparación endovascular de aneurismas (EVAR), la OAS era el único tratamiento quirúrgico disponible para los aneurismas aórticos. Todavía es la opción preferida en algunas instituciones y por algunos pacientes, ya que puede ser más duradera que la EVAR [2] y no requiere tomografías computarizadas de vigilancia posoperatoria .
En ocasiones, se requiere OAS en pacientes que se han sometido previamente a EVAR pero que necesitan tratamiento adicional, como por ejemplo en caso de degeneración de las zonas de sellado de EVAR que conducen al crecimiento continuo del aneurisma. En ocasiones, también se requiere OAS en casos de infección del injerto EVAR en los que se retira el stent para tratar la infección. [3]
El cambio de la cirugía aórtica abierta a la cirugía endovascular desde 2003 ha sido impulsado por una peor mortalidad perioperatoria asociada con la OAS, particularmente en pacientes con una salud relativamente frágil. [4] A diferencia de la reparación endovascular, no existen contraindicaciones anatómicas estrictas para la reparación abierta; más bien, la reparación abierta se considera la opción de respaldo para pacientes con una anatomía desfavorable para la reparación endovascular. [5] El principal inconveniente de la reparación abierta es la mayor demanda fisiológica de la operación, que se asocia con mayores tasas de mortalidad a corto plazo en la mayoría de los estudios. [6]
Los pacientes menores de 50 años con aneurisma de la aorta descendente y toracoabdominal tienen riesgos quirúrgicos bajos y se pueden realizar reparaciones abiertas con excelentes resultados a corto plazo y duraderos a largo plazo. Las reparaciones quirúrgicas abiertas deben considerarse inicialmente en pacientes más jóvenes que requieren reparaciones de aneurisma de la aorta descendente y toracoabdominal. La enfermedad aórtica torácica hereditaria (HTAD) justifica una vigilancia posoperatoria más estrecha. [7]
La cirugía abierta generalmente implica la exposición de la porción dilatada de la aorta y la inserción de un injerto (tubo) sintético ( Dacron o Gore-Tex ). Una vez que el injerto se cose en las porciones proximal (hacia la cabeza del paciente) y distal (hacia el pie del paciente) de la aorta, el saco aneurismático se cierra alrededor del injerto. Alternativamente, la anastomosis se puede realizar con dispositivos expandibles, un procedimiento más simple y rápido [8] [9]
La aorta y sus arterias ramificadas se pinzan durante la cirugía abierta. Esto puede provocar un suministro de sangre inadecuado a la médula espinal, lo que resulta en paraplejia , al reparar aneurismas torácicos. Una revisión sistemática y un metanálisis de 2004 encontraron que el drenaje de líquido cefalorraquídeo (CFSD), cuando se realiza en centros experimentados, reduce el riesgo de lesión isquémica de la médula espinal al aumentar la presión de perfusión a la médula espinal. [10] Una revisión sistemática Cochrane de 2012 señaló que se requieren más investigaciones sobre la efectividad del CFSD para prevenir una lesión de la médula espinal. [11]
Se puede acceder a la aorta infrarrenal a través de una incisión media transabdominal o paramediana, o mediante un abordaje retroperitoneal.
Se accede a la aorta paravisceral y torácica a través de una incisión de toracotomía posterolateral del lado izquierdo aproximadamente en el noveno espacio intercostal. [12] En el caso de un aneurisma aórtico toracoabdominal, este abordaje se puede extender a una incisión abdominal media o paramediana para permitir el acceso a las arterias ilíacas.
En los centros médicos con un alto volumen de cirugía aórtica abierta, la opción más rápida para la cirugía aórtica abierta era el pinzamiento aórtico secuencial o "pinzamiento y sutura", mediante el cual la aorta se pinzaba proximal y distalmente al segmento enfermo y se cosía un injerto en el segmento intermedio. [13] Esta técnica deja las ramas de la aorta sin perfusión durante el tiempo que lleva coser el injerto, lo que aumenta potencialmente el riesgo de isquemia para los órganos que obtienen su suministro arterial del segmento pinzado. Los críticos de esta técnica abogan por la perfusión aórtica intraoperatoria. [14] En los aneurismas infrarrenales, la tolerancia relativa de las extremidades inferiores a la isquemia permite a los cirujanos pinzar distalmente con bajo riesgo de efectos nocivos.
Existen varias técnicas para mantener la perfusión de las vísceras y la médula espinal durante la reparación abierta de un aneurisma aórtico toracoabdominal, entre ellas, el bypass cardíaco izquierdo, la colocación de un catéter de perfusión con balón en las arterias viscerales, el drenaje espinal selectivo y la perfusión renal con cristaloides fríos. [15] Hay evidencia limitada que respalda estas técnicas. [16]
La aorta abdominal se anastomosa preferentemente a la rama principal de un tubo o injerto bifurcado de manera de extremo a extremo para minimizar el flujo turbulento en la anastomosis proximal. Si existe una aorta normal por encima de la bifurcación ilíaca, se puede coser un injerto tubular distalmente a esa aorta normal. Si la aorta distal está enferma, se puede utilizar un injerto bifurcado en una configuración aortobiliar o aortobifemoral. Si hay vasos viscerales involucrados en el segmento aórtico enfermo, se puede utilizar un injerto ramificado con ramas cosidas directamente a los vasos viscerales, o los vasos viscerales se pueden revascularizar por separado. [ cita requerida ]
Debido al flujo sanguíneo colateral desde la arteria mesentérica superior (AMS) a través de la arteria marginal , generalmente no es necesario reimplantar la arteria mesentérica inferior en el injerto aórtico cuando se realiza una reparación abierta de un aneurisma aórtico abdominal.
Se reconoce ampliamente que la cirugía de aneurisma aórtico abierto tiene tasas de morbilidad y mortalidad perioperatorias más altas que los procedimientos endovasculares para segmentos comparables de la aorta. Por ejemplo, en los aneurismas infrarrenales, la mortalidad perioperatoria con cirugía endovascular es de aproximadamente el 0,5%, frente al 3% con reparación abierta. [17]
Además del riesgo de muerte, otros riesgos y complicaciones con la OAS dependen del segmento de la aorta involucrado y pueden incluir insuficiencia renal, isquemia de la médula espinal que conduce a parálisis, claudicación de los glúteos, colitis isquémica, embolización que conduce a isquemia aguda de las extremidades, infección y sangrado. [18] El desarrollo de una lesión de la médula espinal se asocia con un aumento de la mortalidad perioperatoria después de la compleja reparación aórtica. [19]
Las infecciones del injerto aórtico se producen en el 1-5% de las colocaciones de prótesis aórticas. Puede dar lugar a amputación de extremidades, formación de pseudoaneurisma, embolias sépticas, fístulas aortoentéricas, choque séptico y muerte. Los patógenos más frecuentemente involucrados son Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa negativos, seguidos de Enterobacterales y bacterias poco comunes. En caso de afectación intestinal también pueden desempeñar un papel los hongos. Para los pacientes que no pueden someterse a una cirugía mayor, el resultado del enfoque conservador sigue siendo incierto, pero generalmente implica una terapia antibiótica supresora de por vida. En casos seleccionados, se puede intentar suspender el tratamiento antibiótico después de 3-6 meses. [20]
El tiempo de recuperación después de la cirugía de reanimación cardiopulmonar (OAQ) es considerable. Inmediatamente después de la cirugía, los pacientes pueden esperar pasar entre 1 y 3 días en la unidad de cuidados intensivos, seguidos de 4 a 10 días en la sala del hospital. Después del alta, los pacientes tardarán entre 3 y 6 meses en recuperar completamente su energía y volver a sus actividades diarias previas a la operación. [ cita requerida ] Sin embargo, los protocolos de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) pueden mejorar la recuperación después de la cirugía. [21]
La reparación de un aneurisma aórtico torácico requiere una incisión muy grande que atraviesa músculos y huesos, lo que hace que la recuperación sea muy difícil y dolorosa para el paciente. Se ha utilizado crioanalgesia intraoperatoria del nervio intercostal durante el procedimiento para ayudar a reducir el dolor después de un aneurisma aórtico torácico. [22]
La historia de la cirugía aórtica se remonta al cirujano griego Antilo, quien realizó por primera vez cirugías para diversos aneurismas en el siglo II d. C. En el último siglo se han desarrollado muchos avances en la cirugía aórtica.
En 1955, los cirujanos cardiovasculares, los doctores Michael DeBakey y Denton Cooley, realizaron el primer reemplazo de un aneurisma torácico con un homoinjerto. En 1958, comenzaron a utilizar el injerto de dacrón, lo que supuso una revolución para los cirujanos en la reparación quirúrgica de los aneurismas aórticos. [23] DeBakey fue el primero en realizar una derivación cardiopulmonar para reparar la aorta ascendente, utilizando la perfusión anterógrada de la arteria braquiocefálica.
A mediados de la década de 1960, en el Baylor College of Medicine , el grupo de DeBakey comenzó a realizar cirugías en aneurismas aórticos toracoabdominales (TAAA), que presentaban formidables desafíos quirúrgicos, a menudo plagados de complicaciones graves, como paraplejía, paraparesia e insuficiencia renal. El protegido de DeBakey y cirujano vascular, E. Stanley Crawford, en particular, comenzó a dedicar la mayor parte de su tiempo a los TAAA. En 1986, clasificó los casos de cirugía abierta de TAAA en cuatro tipos: [24] Extensión I, que se extiende desde la arteria subclavia izquierda hasta justo debajo de la arteria renal; Extensión II, desde la subclavia izquierda hasta debajo de la arteria renal; Extensión III, desde el sexto espacio intercostal hasta debajo de la arteria renal; y Extensión IV, desde el duodécimo espacio intercostal hasta la bifurcación ilíaca (es decir, abdominal total).
En 1992, otra clasificación, Extensión V, caracterizada por Hazim J. Safi , MD, identificó la enfermedad aneurismática que se extiende desde el sexto espacio intercostal hasta por encima de las arterias renales. El grupo de Safi utilizó modelos animales experimentales para un estudio prospectivo sobre el uso de perfusión aórtica distal, drenaje de líquido cefalorraquídeo, hipotermia moderada y pinzamiento secuencial para disminuir la incidencia del déficit neurológico. En 1994, presentaron sus experiencias, mostrando que la incidencia para las Extensiones I y II se redujo del 25% al 5%. [25] Esto marcó una nueva era para la protección de la médula espinal, el cerebro, los riñones, el corazón y los pulmones durante la OAS en TAAA.
La paraplejia y la paraparesia posoperatorias han sido el azote de la reparación aórtica toracoabdominal desde el inicio del procedimiento. [26] Sin embargo, con la evolución de las estrategias quirúrgicas, la identificación de predictores y el uso de diversos complementos a lo largo de los años, la incidencia de lesiones de la médula espinal después de la reparación aórtica torácica/toracoabdominal ha disminuido. Adoptar un enfoque multimodal ofrece una buena perspectiva para combatir esta grave complicación [27]