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Depresión psicótica

La depresión psicótica , también conocida como psicosis depresiva , es un episodio depresivo mayor que se acompaña de síntomas psicóticos . [3] Puede ocurrir en el contexto del trastorno bipolar o del trastorno depresivo mayor . [3] Puede ser difícil de distinguir del trastorno esquizoafectivo , un diagnóstico que requiere la presencia de síntomas psicóticos durante al menos dos semanas sin ningún síntoma del estado de ánimo presente. [3] La depresión psicótica unipolar requiere que los síntomas psicóticos ocurran durante episodios depresivos graves, aunque los síntomas psicóticos residuales también pueden estar presentes entre episodios (p. ej., durante la remisión, depresión leve, etc.). [4] [5] [6] [7] [8] El diagnóstico utilizando el DSM-5 implica cumplir con los criterios para un episodio depresivo mayor, junto con los criterios para el especificador de " características psicóticas congruentes con el estado de ánimo o incongruentes con el estado de ánimo ". [9]

Signos y síntomas

Las personas con depresión psicótica experimentan los síntomas de un episodio depresivo mayor, junto con uno o más síntomas psicóticos, incluidos delirios y/o alucinaciones . [3] Los delirios se pueden clasificar como congruentes con el estado de ánimo o incongruentes, dependiendo de si la naturaleza de los delirios está o no en consonancia con el estado de ánimo del individuo. [3] Los temas comunes de los delirios congruentes con el estado de ánimo incluyen culpa, persecución , castigo, inadecuación personal o enfermedad. [10] La mitad de los pacientes experimentan más de un tipo de delirio. [3] Los delirios ocurren sin alucinaciones en aproximadamente la mitad a dos tercios de los pacientes con depresión psicótica. [3] Las alucinaciones pueden ser auditivas, visuales, olfativas (olor) o táctiles (tacto), y son congruentes con el material delirante. [3] El afecto es triste, no plano. La anhedonia grave , la pérdida de interés y el retraso psicomotor suelen estar presentes. [11]

Causa

Los síntomas psicóticos tienden a desarrollarse después de que un individuo ya ha tenido varios episodios de depresión sin psicosis. [3] Sin embargo, una vez que han surgido los síntomas psicóticos, tienden a reaparecer con cada episodio depresivo futuro. [3] El pronóstico para la depresión psicótica no se considera tan malo como para los trastornos esquizoafectivos o los trastornos psicóticos primarios. [3] Aun así, aquellos que han experimentado un episodio depresivo con características psicóticas tienen un mayor riesgo de recaída y suicidio en comparación con aquellos sin características psicóticas, y tienden a tener anomalías del sueño más pronunciadas. [3] [10]

Los familiares de quienes han experimentado depresión psicótica tienen un mayor riesgo de padecer tanto depresión psicótica como esquizofrenia. [3]

La mayoría de los pacientes con depresión psicótica informan haber tenido un episodio inicial entre los 20 y los 40 años. Al igual que con otros episodios depresivos, la depresión psicótica tiende a ser episódica, con síntomas que duran una cierta cantidad de tiempo y luego remiten. Si bien la depresión psicótica puede ser crónica (durar más de 2 años), la mayoría de los episodios depresivos duran menos de 24 meses. Un estudio realizado por Kathleen S. Bingham encontró que los pacientes que recibieron un tratamiento adecuado para la depresión psicótica entraron en "remisión". Informaron una calidad de vida similar a la de las personas sin EP. [12]

Fisiopatología

Existen varias características biológicas que pueden distinguir la depresión psicótica de la depresión no psicótica. La diferencia más significativa puede ser la presencia de una anomalía en el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal (HPA) . El eje HPA parece estar desregulado en la depresión psicótica, y las pruebas de supresión con dexametasona demuestran niveles más altos de cortisol después de la administración de dexametasona (es decir, una supresión de cortisol más baja). [3] Las personas con depresión psicótica también tienen índices ventrículo-cerebro más altos que las personas con depresión no psicótica. [3]

Diagnóstico

Diagnóstico diferencial

Los síntomas psicóticos a menudo pasan desapercibidos en la depresión psicótica, ya sea porque los pacientes no piensan que sus síntomas sean anormales o porque intentan ocultarlos a los demás. [3] Por otro lado, la depresión psicótica puede confundirse con el trastorno esquizoafectivo . [3] Debido a la superposición de síntomas, el diagnóstico diferencial también incluye los trastornos disociativos . [13]

Tratamiento

Varias pautas de tratamiento recomiendan tratamientos farmacéuticos que incluyen la combinación de un antidepresivo de segunda generación y un antipsicótico atípico o un antidepresivo tricíclico en monoterapia o terapia electroconvulsiva (TEC) como tratamiento de primera línea para la depresión psicótica unipolar. [14] [15] [16] [17]

No existe evidencia a favor o en contra del uso de mifepristona . [18]

Medicamentos antidepresivos y antipsicóticos combinados

Hay cierta evidencia que indica que la terapia combinada con un antidepresivo más un antipsicótico es más eficaz en el tratamiento de la depresión psicótica que el tratamiento con antidepresivos solos o placebo. [18] En el contexto de la depresión psicótica, las siguientes son las combinaciones de antidepresivos/antipsicóticos mejor estudiadas:

Primera generación

Segunda generación

Medicamentos antidepresivos

No hay evidencia suficiente para determinar si el tratamiento con un antidepresivo solo es eficaz. [18] Los antidepresivos tricíclicos pueden ser particularmente peligrosos, porque la sobredosis tiene el potencial de causar arritmias cardíacas fatales. [15]

Medicamentos antipsicóticos

No hay evidencia suficiente para determinar si el tratamiento con medicamentos antipsicóticos solos es efectivo. [18] La olanzapina puede ser una monoterapia efectiva en la depresión psicótica, [24] aunque hay evidencia de que es ineficaz para los síntomas depresivos como monoterapia; [15] [22] y la olanzapina/fluoxetina es más efectiva. [15] [22] La monoterapia con quetiapina puede ser particularmente útil en la depresión psicótica ya que tiene efectos antidepresivos y antipsicóticos y un perfil de tolerabilidad razonable en comparación con otros antipsicóticos atípicos. [25] [26] [27] Los tratamientos actuales basados ​​en medicamentos para la depresión psicótica son razonablemente efectivos pero pueden causar efectos secundarios, como náuseas, dolores de cabeza, mareos y aumento de peso. [28]

Terapia electroconvulsiva

En la práctica moderna de la TEC, una convulsión clónica terapéutica se induce mediante una corriente eléctrica a través de electrodos colocados en una persona bajo anestesia general . A pesar de mucha investigación, el mecanismo de acción exacto de la TEC aún no se conoce. [29] La TEC conlleva el riesgo de déficits cognitivos temporales (p. ej., confusión, problemas de memoria), además de la carga de exposiciones repetidas a la anestesia general. [30]

Investigación

Se están realizando esfuerzos para encontrar un tratamiento que se dirija a la patofisiología subyacente específica propuesta de la depresión psicótica. Un candidato prometedor fue la mifepristona [31] , que al bloquear competitivamente ciertos neurorreceptores, hace que el cortisol sea menos capaz de actuar directamente sobre el cerebro y se pensaba que, por lo tanto, corrige un eje HPA hiperactivo . Sin embargo, un ensayo clínico de fase III, que investigó el uso de mifepristona en PMD, se interrumpió de forma temprana debido a la falta de eficacia. [32]

La estimulación magnética transcraneal (EMT) se está investigando como una alternativa a la TEC en el tratamiento de la depresión. La EMT implica la administración de un campo electromagnético focalizado en la corteza para estimular vías nerviosas específicas.

Las investigaciones han demostrado que la depresión psicótica difiere de la depresión no psicótica en varios aspectos: [33] posibles factores desencadenantes, [34] [35] [36] biología subyacente, [37] [38] [39] [40] sintomatología más allá de los síntomas psicóticos, [41] [42] pronóstico a largo plazo, [43] [44] y respuesta al tratamiento psicofarmacológico y la TEC. [45]

Pronóstico

El pronóstico a largo plazo de la depresión psicótica es generalmente peor que el de la depresión no psicótica. [15]

Referencias

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