La esclerosis múltiple tumefactiva es una afección en la que el sistema nervioso central de una persona presenta múltiples lesiones desmielinizantes con características atípicas de las de la esclerosis múltiple (EM) estándar. Se llama tumefactivo porque las lesiones son "similares a tumores" y imitan a los tumores desde el punto de vista clínico, radiológico y, a veces, patológico. [1]
Estas características de lesión atípica incluyen una gran lesión intracraneal de tamaño superior a 2,0 cm con efecto de masa , edema y realce en anillo abierto . Un efecto de masa es el efecto de una masa sobre su entorno, por ejemplo, ejerciendo presión sobre la materia cerebral circundante. El edema es la acumulación de líquido dentro del tejido cerebral. Por lo general, el realce anular se dirige hacia la superficie cortical. [2] La lesión tumefactiva puede simular un glioma maligno o un absceso cerebral que causa complicaciones durante el diagnóstico de la EM tumefactiva. El borde hipointenso en T2 y el realce incompleto del anillo de las lesiones en las imágenes ponderadas en T1 posgadolinio en la resonancia magnética cerebral permiten un diagnóstico preciso de TDL [3]
Normalmente aparece una lesión desmielinizante tumefactiva junto con lesiones diseminadas más pequeñas separadas en el tiempo y el espacio, dando el diagnóstico de Esclerosis Múltiple. De ahí el nombre de "esclerosis múltiple tumefacta". Cuando la lesión desmielinizante aparece sola se le ha denominado esclerosis solitaria . [4] [5] [6] Estos casos pertenecen al límite de la esclerosis múltiple y actualmente no existe un acuerdo universal sobre cómo deben considerarse.
La esclerosis múltiple tumefactiva es una enfermedad desmielinizante e inflamatoria . La mielinización de los axones es muy importante para la señalización, ya que mejora la velocidad de conducción de los potenciales de acción de un axón al siguiente. Esto se hace mediante la formación de vainas de mielina de alta resistencia y baja conductancia alrededor de los axones por células específicas llamadas oligodendrocitos . Como tal, el proceso de desmielinización afecta la comunicación entre las neuronas y esto, en consecuencia, afecta las vías neuronales que controlan. Dependiendo de dónde se produce la desmielinización y su gravedad, los pacientes con EM tumefactiva presentan diferentes síntomas clínicos. [7]
Los síntomas de la EM estándar consisten en síntomas tanto sensoriales como motores. Los síntomas más comunes incluyen espasticidad , pérdida visual, dificultad para caminar y parestesia , que es una sensación de cosquilleo o entumecimiento de la piel. [8] pero los síntomas de la EM tumefactiva no son tan claros. A menudo imitan una variedad de otras enfermedades, incluido el accidente cerebrovascular isquémico, la parálisis del nervio peroneo y la enfermedad neurológica intracraneal. [ cita necesaria ]
Se ha informado que los sujetos sufren una disminución del control motor que resulta en un "pie caído" [9] o un movimiento de piernas significativamente reducido. [10] En otros casos, que imitan trazos más cercanos, los sujetos pueden sufrir confusión, mareos y debilidad en un lado de la cara. [11] Los síntomas también pueden imitar una neoplasia con síntomas como dolores de cabeza, afasia y/o convulsiones.[13]
Existen algunas diferencias con los síntomas normales de la EM.
La espasticidad no es tan frecuente en los casos tumefactivos, porque en la EM estándar es causada por desmielinización o inflamación en las áreas motoras del cerebro o la médula espinal. [8] Este síndrome de la neurona motora superior aparece cuando el control motor de los músculos esqueléticos se ve afectado debido al daño de las vías motoras eferentes . La espasticidad es un movimiento muscular involuntario como un reflejo de estiramiento exagerado, que ocurre cuando un músculo se sobrecompensa y se contrae demasiado en respuesta al músculo que se estira. Se cree que la espasticidad es el resultado de la falta de control inhibitorio sobre los músculos, efecto del daño neuronal. [12]
La pérdida o alteraciones visuales también son diferentes. En la EM estándar, son el resultado de una inflamación del nervio óptico , conocida como neuritis óptica . Los efectos de la neuritis óptica pueden ser la pérdida de la percepción del color y el empeoramiento de la visión. La pérdida de visión generalmente comienza centralmente en un ojo y puede provocar una pérdida completa de la visión después de un período de tiempo. [8]
La posible disfunción cognitiva también es rara en los casos tumefactivos. Los pacientes con EM pueden mostrar signos de deterioro cognitivo donde hay una reducción en la velocidad de procesamiento de la información, una memoria a corto plazo más débil y dificultad para aprender nuevos conceptos. [13] Este deterioro cognitivo está asociado con la pérdida de tejido cerebral, conocida como atrofia cerebral , que es el resultado del proceso de desmielinización en la EM. [14]
Acerca de la fatiga: la mayoría de los pacientes con EM experimentan fatiga y esto podría ser un resultado directo de la enfermedad, depresión o alteraciones del sueño debido a la EM. No se comprende claramente cómo la EM produce fatiga física, pero se sabe que el uso repetitivo de las mismas vías neuronales produce fatiga de las fibras nerviosas que podría causar síntomas neurológicos. Este uso repetido de vías neuronales incluye la lectura continua, lo que puede provocar un fallo temporal de la visión. [8]
Algunos informes indican que una lesión tumefactiva inicial puede evolucionar a diversas entidades patológicas: esclerosis múltiple (la más común), esclerosis concéntrica de Balo , enfermedad de Schilder y encefalomielitis aguda diseminada [15].
Por lo general, la desmielinización tumefactiva es monofásica, pero se han informado casos con recurrencia [16]
La patología de la lesión desmielinizante tumefactiva (LTD) es heterogénea. [17] Varias condiciones pueden producir lesiones tumefactivas. Esto se sabe porque en algunos casos especiales se puede identificar la etiología . Por ejemplo, hay algunos casos de NMO , erróneamente identificados como EM y tratados con interferón-beta por error. Algunos de estos pacientes desarrollaron lesiones tumefactivas. [18] [19] De todos modos, es importante tener en cuenta que la propia NMO también puede producirlos [20] [21]
Se han encontrado algunos otros casos relacionados con infección viral, [22] algunos otros relacionados con NMOSD, [23] otros podrían ser paraneoplásicos , [24] [25] También algunos casos podrían estar relacionados con tratamientos hormonales [26]
Otra posible causa son las combinaciones inmunomoduladoras. En particular, se ha descubierto que el cambio de terapias estándar para la EM a fingolimod puede desencadenar lesiones tumefactivas en algunos pacientes con EM [27] [28] [29] [30] Mientras que el proceso estándar de esclerosis múltiple tiene una respuesta autoinmune después de la ruptura de la sangre –barrera cerebral , en la EM tumefactiva las cosas no se procesan de la misma manera y las lesiones desmielinizantes no siempre muestran daño por anticuerpos. Los sujetos con esclerosis múltiple tumefactiva muestran niveles elevados de colina (Cho)/creatina y aumento de lactato que se asocia con enfermedades desmielinizantes. Los casos también muestran bandas oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo. [11]
La enfermedad es heterogénea y las lesiones no siempre cumplen con los requisitos para el diagnóstico de esclerosis múltiple (difusión en el tiempo y el espacio). En estos casos sólo se puede hablar de desmielinización tumefactiva (DT). [31]
En general, se acepta que las dos causas principales de lesiones pseudotumorales son la esclerosis múltiple de Marburg y la encefalomielitis aguda diseminada (ADEM). [32] La desmielinización tumefactiva de la médula espinal es rara pero se ha informado [33]
El daño no se limita al área desmielinizante. Se ha informado degeneración walleriana fuera de las lesiones. [34]
En general, durante la fase aguda, las placas de lesiones se caracterizaron por una desmielinización masiva con preservación relativamente axonal asociada con astrocitosis reactiva e infiltración de macrófagos. En las placas de lesiones crónicas, los hallazgos principales fueron lesiones desmielinizadas con relativa preservación axonal y márgenes bien definidos. Y los macrófagos cargados de mielina se acumulan en los bordes de las placas y permanecen inactivos [35]
El diagnóstico de EM tumefactiva se realiza comúnmente mediante resonancia magnética (MRI) y espectroscopia de resonancia magnética de protones (H-MRS). El diagnóstico es difícil ya que la EM tumefactiva puede imitar las características clínicas y de resonancia magnética de un glioma o un absceso cerebral. Sin embargo, en comparación con los tumores y abscesos, las lesiones tumefactas tienen un realce en anillo abierto en lugar de un realce en anillo completo. [1] Incluso con esta información, se deben utilizar múltiples tecnologías de imágenes junto con pruebas bioquímicas para un diagnóstico preciso de la EM tumefactiva. [36]
La desmielinización tumefactiva se distingue del tumor por la presencia de múltiples lesiones, ausencia de afectación cortical y disminución del tamaño de la lesión o detección de nuevas lesiones en imágenes seriadas [37] . Las lesiones tumefactivas pueden aparecer en la médula espinal, lo que dificulta aún más el diagnóstico. [38]
El diagnóstico por resonancia magnética se basa en lesiones diseminadas en el tiempo y el espacio, es decir, que existen múltiples episodios y constan de más de una zona. [39] Hay dos tipos de resonancia magnética que se utilizan en el diagnóstico de la EM tumefactiva: imágenes ponderadas en T1 e imágenes ponderadas en T2. Al utilizar imágenes ponderadas en T1, las lesiones se muestran con una intensidad de señal baja, lo que significa que las lesiones aparecen más oscuras que el resto del cerebro. Al utilizar imágenes ponderadas en T2, las lesiones aparecen con una alta intensidad de señal, lo que significa que las lesiones aparecen blancas y más brillantes que el resto del cerebro. Cuando las imágenes potenciadas en T1 se mejoran con contraste mediante la adición de gadolinio, el realce del anillo abierto se puede ver como un anillo blanco alrededor de la lesión. [40] Una resonancia magnética más específica, la resonancia magnética con recuperación de inversión de atenuación de fluidos (FLAIR, por sus siglas en inglés) muestra la intensidad de la señal del cerebro. Los sujetos con esclerosis múltiple tumefactiva pueden ver una reducción de la difusión de la sustancia blanca en el área afectada del cerebro. [11]
La espectroscopia de resonancia magnética de protones (H+) (H-MRS) identifica cambios bioquímicos en el cerebro, como la cantidad de productos metabólicos del tejido neural, incluida la colina , la creatina , el N-acetilaspartato (NAA), los lípidos móviles y el ácido láctico . [ cita necesaria ]
Cuando se produce desmielinización, se produce una rotura de las membranas celulares, lo que provoca un aumento del nivel de colina. La NAA es específica de las neuronas y, por tanto, una reducción en la concentración de NAA indica disfunción neuronal o axonal. Como tal, se pueden medir los niveles de colina y NAA para determinar si hay actividad desmielinizante e inflamación en el cerebro. [ cita necesaria ]
Por lo general, la proporción de colina a NAA se utiliza como biomarcador [41], siendo mayor en los gliomas que en las TDL o las lesiones de EM [42]
Se ha descubierto que las lesiones tumefactivas típicas responden a los corticosteroides debido a sus propiedades inmunosupresoras y antiinflamatorias. Restauran la barrera hematoencefálica e inducen la muerte celular de las células T. [13]
No existe un tratamiento estándar, pero los médicos parecen aplicar corticosteroides intravenosos, seguidos de plasmaféresis y ciclofosfamida en los casos que no responden [43]
Se ha informado que la plasmaféresis funciona incluso en ausencia de respuesta a los corticosteroides [44]
Los tratamientos farmacológicos para la EM incluyen inmunomoduladores e inmunosupresores que reducen la frecuencia y gravedad de las recaídas en aproximadamente un 35% y reducen el crecimiento de la lesión. [45] Lamentablemente, se prueban principalmente para la EMRR y se desconoce su efecto en las lesiones tumefactivas. Los principales son el interferón beta (IFN-beta), el acetato de glatiramero y la mitoxantrona [ cita necesaria ]
Se ha informado que el intercambio de plasma funciona al menos en algunos casos [46]
Debido a la amplia gama de síntomas que experimentan las personas con EM, el tratamiento para cada paciente con EM varía según la magnitud de los síntomas.
El tratamiento de la espasticidad abarca desde la actividad física hasta la medicación. La actividad física incluye estiramientos, ejercicios aeróbicos y técnicas de relajación. Actualmente, no se comprende bien por qué estas actividades físicas ayudan a aliviar la espasticidad. Los tratamientos médicos incluyen baclofeno , diazepam y dantroleno , que es un relajante muscular. El dantroleno tiene muchos efectos secundarios y, como tal, no suele ser la primera opción en el tratamiento de la espasticidad. Los efectos secundarios incluyen mareos, náuseas y debilidad. [13]
La fatiga es un síntoma común y afecta la vida diaria de las personas con EM. Generalmente se recomiendan cambios en el estilo de vida para reducir la fatiga. Estos incluyen tomar siestas frecuentes y hacer ejercicio. A los pacientes con EM que fuman también se les recomienda que dejen de hacerlo. El tratamiento farmacológico incluye antidepresivos y cafeína. También se ha experimentado con aspirina y, según los datos de ensayos clínicos, los pacientes con EM prefirieron usar aspirina en comparación con el placebo en la prueba. Una hipótesis es que la aspirina tiene un efecto sobre el hipotálamo y puede afectar la percepción de la fatiga al alterar la liberación de neurotransmisores y las respuestas autonómicas. [13]
No existen medicamentos aprobados para el tratamiento de la disfunción cognitiva; sin embargo, algunos tratamientos han mostrado una asociación con mejoras en la función cognitiva. Uno de esos tratamientos es el Ginkgo biloba , una hierba comúnmente utilizada por pacientes con enfermedad de Alzheimer . [13]
Aproximadamente 2 millones de personas en el mundo padecen esclerosis múltiple [47] Los casos de esclerosis múltiple tumefactiva representan de 1 a 2 de cada 1000 casos de esclerosis múltiple. Esto significa que sólo unas 2.000 personas en el mundo padecen EM tumefactiva. De esos casos, hay un mayor porcentaje de mujeres afectadas que de hombres. La edad media de aparición es 37 años. [36]
Como en la EM en general, existen diferencias por género, etnia y ubicación geográfica. Según estudios epidemiológicos, hay aproximadamente 3 veces más pacientes femeninas con EM que hombres, lo que indica la posibilidad de un mayor riesgo debido a las hormonas. Entre los diferentes grupos étnicos, la EM es la más común entre los caucásicos y parece tener una mayor incidencia en latitudes superiores a 40° en comparación con el ecuador. Si bien se han establecido estas asociaciones, todavía no está claro cómo resultan en un mayor riesgo de aparición de EM. [48]
Normalmente aparece una lesión desmielinizante tumefactiva junto con lesiones diseminadas de menor tamaño. De ahí el nombre de "esclerosis múltiple tumefacta". Cuando la lesión desmielinizante aparece sola, se la denomina "esclerosis solitaria" [ cita necesaria ]
Esta variante fue propuesta por primera vez (2012) por investigaciones de Mayo Clinic. [4] aunque también fue informado por otros grupos más o menos al mismo tiempo. [49] [50] Se define como lesiones desmielinizantes aisladas que producen una mielopatía progresiva similar a la EM primaria progresiva, [51] [52] [53] y actualmente se considera dentro de la esclerosis múltiple tumefactiva . [5] Algunos grupos han informado algún tipo de respuesta de esta variante a la biotina [54]
Síndrome que consiste en lesiones solitarias localizadas uniformemente a lo largo de la vía pontina del trigémino, produciendo neuralgia del trigémino (NT). Presentan características clínicas similares a las MS-TN pero con una única lesión pontina. [55]
Algunos casos anti-MOG cumplen los requisitos de EM (lesiones diseminadas en el tiempo y el espacio) y, por tanto, tradicionalmente se consideran casos de EM. Tras el descubrimiento de la enfermedad anti-MOG, esta clasificación está en revisión. [56]
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