La detección del cáncer de pulmón se refiere a las estrategias de detección del cáncer que se utilizan para identificar cánceres de pulmón en etapa temprana antes de que causen síntomas, en un punto en el que es más probable que sean curables. La detección del cáncer de pulmón es de vital importancia debido a la incidencia y prevalencia del cáncer de pulmón. Se esperan más de 235 000 casos nuevos de cáncer de pulmón en los Estados Unidos en 2021 y aproximadamente 130 000 muertes en 2021. [1] Además, en el momento del diagnóstico, el 57 % de los cánceres de pulmón se descubren en etapas avanzadas (III y IV), lo que significa que son cánceres más extendidos o agresivos. [2] Debido a que existe una probabilidad sustancialmente mayor de supervivencia a largo plazo después del tratamiento del cáncer de pulmón localizado (60 %) en comparación con el cáncer de pulmón en etapa avanzada (6 %), la detección del cáncer de pulmón tiene como objetivo diagnosticar la enfermedad en la etapa localizada (etapa I). [3]
Los resultados de estudios aleatorizados a gran escala han impulsado recientemente a un gran número de organizaciones profesionales y agencias gubernamentales en los EE. UU. a recomendar ahora la detección del cáncer de pulmón en poblaciones seleccionadas. Los tres tipos principales de detección del cáncer de pulmón son la detección por tomografía computarizada de baja dosis (LDCT), las radiografías de tórax y las pruebas de citología del esputo. [4] Actualmente, varias organizaciones profesionales, así como el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF), los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y los asesores científicos de la Comisión Europea [5] coinciden y avalan la detección por tomografía computarizada de baja dosis para personas con alto riesgo de cáncer de pulmón.
La definición de quién se considera que tiene un riesgo suficientemente alto como para beneficiarse de la detección del cáncer de pulmón varía según las diferentes directrices.
Las directrices del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. de 2021 recomiendan la detección anual del cáncer de pulmón con tomografía computarizada de dosis baja en adultos de 50 a 80 años que tengan antecedentes de tabaquismo de 20 paquetes-año y que fumen actualmente o hayan dejado de fumar en los últimos 15 años. [6] La detección debe interrumpirse una vez que una persona no haya fumado durante 15 años o desarrolle un problema de salud que limite sustancialmente su expectativa de vida o su capacidad o voluntad de someterse a una cirugía pulmonar curativa. [6]
La National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomienda realizar pruebas de detección en dos grupos de alto riesgo. [7] Las pautas del grupo 1 incluyen a las personas de 55 a 77 años de edad, que fuman 30 o más paquetes-año y que han dejado de fumar en los últimos 14 años, y que son fumadores actuales. El grupo 2 incluye a las personas de 50 años de edad o más, que fuman 20 o más paquetes-año y otros factores de riesgo, excepto el tabaquismo pasivo. [7]
Otros factores de riesgo incluyen:
En 2022, el Mecanismo de Asesoramiento Científico de la Comisión Europea concluyó que "existe una sólida base científica para introducir pruebas de detección del tabaquismo en los pulmones de los fumadores actuales y exfumadores utilizando las últimas tecnologías, como la tomografía computarizada de baja dosis". [5]
La detección mediante TC de baja dosis se ha asociado con resultados de pruebas falsamente positivos que pueden dar lugar a un tratamiento innecesario . [8] En una serie de estudios que evaluaron la frecuencia de las tasas de falsos positivos, los resultados informaron que las tasas oscilaban entre el 8 y el 49 %. [9] La tasa de falsos positivos disminuyó cuando se realizaron más rondas de detección. [9] Otras preocupaciones incluyen la exposición a la radiación , el costo de las pruebas por sí solas y el costo de las pruebas de seguimiento y las imágenes. [8] La falsa tranquilidad a partir de hallazgos falsos negativos, el sobrediagnóstico , la ansiedad o la angustia a corto plazo y el aumento de la tasa de hallazgos incidentales son otros riesgos. [10] La exploración por TC de baja dosis que se utiliza actualmente da como resultado una exposición a la radiación de aproximadamente 2 milisieverts (equivalente a aproximadamente 20 radiografías de tórax de dos vistas ). [11] Se ha estimado que la exposición a la radiación de estudios de detección repetidos podría inducir la formación de cáncer en un pequeño porcentaje de sujetos examinados, por lo que este riesgo debería mitigarse con una prevalencia (relativamente) alta de cáncer de pulmón en la población que se examina. [8]
La pobreza puede reducir la cantidad de personas que acuden a los controles de detección del cáncer de pulmón. Un estudio realizado en el Reino Unido demostró que facilitar el acceso a los controles aumentaba la aceptación. Por ejemplo, en las zonas más pobres de Manchester , la instalación de unidades móviles de detección en los aparcamientos de los supermercados era una forma aceptable de ofrecer controles pulmonares a grupos de alto riesgo, como los fumadores. Una prueba sencilla medía la obstrucción del flujo de aire que entraba y salía de los pulmones. Un tercio de las pruebas mostraban obstrucción del flujo de aire , un signo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica que es un factor de riesgo para el cáncer de pulmón y otras afecciones de salud. [12] [13]
El examen sistemático de la detección del cáncer de pulmón comenzó en la década de 1970 cuando el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) patrocinó ensayos clínicos para examinar radiografías de tórax y citología de esputo en Johns Hopkins , Memorial Sloan-Kettering Cancer Center y Mayo Clinic . [14] [15] [16] En el estudio de Mayo Clinic, denominado "The Mayo Lung Project", los investigadores asignaron al azar a más de 9.000 fumadores varones de 45 años o más para recibir radiografías de tórax y detección de esputo tres veces al año, o una detección de radiografías de tórax anual. Los resultados mostraron que la detección más frecuente resultó en una mayor tasa de resecabilidad (más detección en etapa temprana) pero no hizo ninguna diferencia en la mortalidad por cáncer de pulmón. Se encontró que las radiografías de tórax detectaban 6 veces más cánceres nuevos que las pruebas de esputo, lo que demuestra la desutilidad de las pruebas de esputo en la detección del cáncer de pulmón. [17] Sin embargo, los resultados del Proyecto Pulmonar Mayo y los estudios Hopkins y Memorial Sloan-Kettering finalmente fueron desacreditados, debido a que no se tuvieron en cuenta los sesgos de tiempo de anticipación y de duración . Dado que ninguno demostró una reducción de la incidencia o mortalidad por cáncer de pulmón entre los grupos aleatorizados, se determinó que la radiografía de tórax era una herramienta de detección ineficaz. [18]
En los años siguientes, la comunidad científica centró su atención en la tomografía computarizada (TC). En 1996, se publicaron los resultados de un estudio de 1369 sujetos examinados en Japón que reveló que el 73% de los cánceres de pulmón que no se detectaban con la radiografía de tórax eran detectables con una tomografía computarizada. [19] Entre los primeros ensayos clínicos con sede en Estados Unidos se encontraba el Proyecto de Acción Temprana contra el Cáncer de Pulmón (ELCAP), que publicó sus resultados en 1999. [20] El ELCAP examinó a 1000 voluntarios con TC de baja dosis y radiografía de tórax. Pudieron detectar nódulos no calcificados en el 23% de los pacientes con TC, en comparación con el 7% con la radiografía de tórax. Si bien este ensayo y un ensayo similar realizado por Mayo Clinic en 2005 demostraron que la TC podía detectar el cáncer de pulmón a una tasa mayor que la radiografía de tórax, ambos ensayos utilizaron la mejora de la supervivencia, en lugar de la reducción de la mortalidad, como resultado y, por lo tanto, no pudieron demostrar que el uso de TC en la detección del cáncer de pulmón realmente estuviera afectando la cantidad de personas que morían por esta causa. [21] [18]
En 2006, los resultados de la detección por TC en más de 31.000 pacientes de alto riesgo (un estudio de expansión del Proyecto de Acción contra el Cáncer de Pulmón Temprano) se publicaron en el New England Journal of Medicine . [22] En este estudio, el 85% de los 484 cánceres de pulmón detectados eran de estadio I y, por lo tanto, altamente tratables. Históricamente, dichos pacientes de estadio I tendrían una supervivencia esperada a 10 años del 88%. Los críticos del estudio I-ELCAP señalan que no hubo aleatorización de los pacientes (todos recibieron tomografías computarizadas y no hubo un grupo de comparación que recibiera solo radiografías de tórax) y que los pacientes en realidad no fueron seguidos hasta 10 años después de la detección (la mediana de seguimiento fue de 40 meses).
En contraste, un estudio de marzo de 2007 en el Journal of the American Medical Association (JAMA) no encontró ningún beneficio en la mortalidad de la detección del cáncer de pulmón basada en TC. [23] 3.200 fumadores actuales o ex fumadores fueron examinados durante 4 años y se les ofrecieron 3 o 4 tomografías computarizadas. Los diagnósticos de cáncer de pulmón fueron 3 veces más altos y las cirugías fueron 10 veces más altas, como lo predijo un modelo, pero no hubo diferencias significativas entre las cifras observadas y esperadas de cánceres avanzados o muertes. [24] Surgió una controversia adicional después de que un New York Times de 2008 informara que el estudio pro-TC de 2006 en el New England Journal of Medicine había sido financiado indirectamente por la empresa matriz de Liggett Group , una empresa tabacalera . [25]
En 2011, el National Lung Screening Trial (Ensayo Nacional de Detección de Cáncer de Pulmón) determinó que la detección mediante TC ofrece ventajas en comparación con otras pruebas de detección. [26] Este estudio fue reconocido por brindar evidencia de apoyo para el uso de la TC para detectar el cáncer de pulmón y por alentar a otros a reflexionar sobre los méritos y desventajas de otros tipos de detección. [ 27] Este ensayo condujo a una recomendación en los Estados Unidos de que la detección mediante TC se utilice en personas con alto riesgo de desarrollar cáncer de pulmón en un esfuerzo por detectar el cáncer de manera más temprana y reducir la mortalidad. [27]
Después de la publicación del Ensayo Nacional de Detección de Cáncer en los Pulmones del Instituto Nacional del Cáncer en 2011, muchas organizaciones nacionales revisaron sus directrices.
En diciembre de 2013, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés) modificó su recomendación de larga data de que no hay evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra de la detección del cáncer de pulmón por lo siguiente: "El USPSTF recomienda la detección anual del cáncer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis en adultos de 55 a 80 años que tengan un historial de tabaquismo de 30 paquetes-año y que fumen actualmente o hayan dejado de fumar en los últimos 15 años. La detección debe interrumpirse una vez que una persona no haya fumado durante 15 años o desarrolle un problema de salud que limite sustancialmente la expectativa de vida o la capacidad o la voluntad de someterse a una cirugía pulmonar curativa". [28]
De manera similar, las pautas de práctica clínica emitidas previamente por el Colegio Estadounidense de Médicos de Tórax (ACCP) en 2007 recomendaron no realizar pruebas de detección de rutina para el cáncer de pulmón debido a la falta de evidencia de que dichas pruebas fueran efectivas. [29] Las pautas de 2013 del ACCP tienen en cuenta los hallazgos del National Lung Screening Trial y establecen: "Para los fumadores y ex fumadores que tienen entre 55 y 74 años y que han fumado durante 30 paquetes-año o más y continúan fumando o han dejado de fumar en los últimos 15 años, sugerimos que se ofrezca una prueba de detección anual con TC de baja dosis (LDCT) en lugar de la prueba de detección anual con radiografía de tórax o ninguna prueba de detección, pero solo en entornos que puedan brindar la atención integral brindada a los participantes del National Lung Screening Trial (Grado 2B)". [30] Las pautas más recientes de 2021 dividen sus siete recomendaciones en "fuertes" y "débiles" y la evidencia que las respalda como "de calidad moderada" y "de baja calidad". [31] Su única recomendación sólida con evidencia de calidad moderada es: "Para las personas asintomáticas de 55 a 77 años que han fumado 30 paquetes-año o más y continúan fumando o han dejado de fumar en los últimos 15 años, recomendamos que se les ofrezca una detección anual con TC de dosis baja". [31]
Las directrices fueron publicadas inicialmente en 2012 por la National Comprehensive Cancer Network , una alianza de ahora 31 centros de cáncer en los Estados Unidos. Sus directrices de consenso se actualizan anualmente. Estas directrices apoyan la detección como un proceso, no como una prueba única, y analizan los riesgos y beneficios de la detección en individuos de alto riesgo dentro de un programa multidisciplinario integral. La detección solo se recomienda para individuos definidos como de alto riesgo que cumplan criterios específicos. Se pueden encontrar más detalles en sus pautas para pacientes. [32] Si bien los programas de detección de cáncer de pulmón han sido apoyados por la NCCN, [33] la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC), [34] la Sociedad Estadounidense del Cáncer, [35] la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO), [36] y otras organizaciones, los costos de la detección pueden no estar cubiertos por las pólizas de seguro médico, a menos que se cumplan los criterios de elegibilidad especificados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). [36] [37] En 2017 [update], el uso de pruebas de detección de cáncer de pulmón en los EE. UU. después de que Medicare aceptara pagar por las pruebas de detección y después de que se publicaran las pautas era bajo, con la mayor aceptación en el Medio Oeste. [38] En 2017, un grupo de trabajo publicó una revisión de evidencia y recomendaciones para avanzar en la implementación. [38]
En 2014, el Servicio Nacional de Salud (NHS) de Inglaterra volvió a examinar la evidencia sobre la detección. [39] En 2019, el NHS implementó el programa de controles de salud pulmonar específicos para identificar a aquellos con mayor riesgo de cáncer de pulmón. [40]
En 2022, la Unión Europea propuso actualizar sus directrices sobre detección del cáncer para tener en cuenta la nueva evidencia que había surgido desde 2016. Una revisión exhaustiva de la evidencia realizada por el Mecanismo de Asesoramiento Científico de la Comisión Europea recomendó la detección del cáncer de pulmón para fumadores actuales y ex fumadores, combinada con programas para dejar de fumar. [5]
Este artículo incorpora material de dominio público de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Sanitaria, Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos . Consultado el 19 de junio de 2017 .
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