El Programa Nacional de Emparejamiento de Residentes ( NRMP ), también llamado The Match , [1] es una organización no gubernamental privada sin fines de lucro con sede en los Estados Unidos creada en 1952 para colocar a estudiantes de medicina de los Estados Unidos en programas de capacitación de residencia ubicados en hospitales docentes de los Estados Unidos. Desde entonces, su misión se ha expandido para incluir la colocación de estudiantes y graduados de escuelas de medicina internacionales, ciudadanos y no ciudadanos de los Estados Unidos, en programas de residencia y capacitación de becas. Además del Main Residency Match anual que en 2021 abarcó más de 48,000 solicitantes y 38,000 puestos, [2] el NRMP realiza Fellowship Matches para más de 60 subespecialidades a través de su Specialties Matching Service (SMS). El NRMP está patrocinado por una junta directiva que incluye decanos de escuelas de medicina, ejecutivos de hospitales docentes, directores de programas de educación médica de posgrado, estudiantes de medicina y residentes, y un miembro público.
NRMP International, una subsidiaria del Programa Nacional de Emparejamiento de Residentes, se estableció en 2010 para brindar servicios de emparejamiento médico fuera de los Estados Unidos y Canadá .
Poco después de que se introdujeran formalmente los primeros programas de residencia en la década de 1920, el proceso de contratación se "caracterizó por una intensa competencia entre hospitales por (una oferta inadecuada) de internos". [3] En general, los hospitales se beneficiaban al cubrir sus puestos lo antes posible y los solicitantes se beneficiaban al retrasar la aceptación de los puestos. La combinación de esos factores llevó a que se hicieran ofertas de puestos hasta dos años antes del inicio de la formación de posgrado. [4]
En 1945, las facultades de medicina decidieron no publicar ningún expediente académico ni permitir que se escribieran cartas de recomendación hasta una fecha determinada. De esa manera, lograron retrasar la fecha de selección de la residencia hasta el cuarto año de la facultad de medicina. Sin embargo, la competencia para los residentes simplemente adoptó otra forma. Los programas comenzaron a emitir ofertas con un límite de tiempo para responder. El plazo se redujo rápidamente de 10 días en 1945 a menos de 12 horas en 1950. A los estudiantes se les estaban emitiendo ofertas "explosivas" que les exigían tomar una decisión sobre la formación antes de colgar el teléfono. [5]
A principios de la década de 1950, el Comité Nacional Interasociativo de Pasantías (NICI) examinó los planes de emparejamiento existentes y eligió el Boston Pool Plan, utilizado en ese momento por los programas del área de Boston, como modelo para una prueba de un nuevo sistema centralizado. En octubre de 1951, representantes de estudiantes de 79 facultades de medicina formaron el Comité Nacional de Pasantías Estudiantiles (NSIC) para discutir los hallazgos del ensayo Match del NICI y considerar una propuesta del NICI para replicar el Boston Pool Plan a nivel nacional. El NSIC solicitó que se modificara el algoritmo para representar a los solicitantes de manera más equitativa, y el algoritmo modificado se adoptó y se utilizó para el primer Match en 1952. [6] Ese Match fue un éxito, y el NICI recomendó la creación de una organización para administrar y supervisar el funcionamiento del Match. La organización, conocida como el Programa Nacional de Emparejamiento de Pasantías (NIMP), se estableció en 1952 a pedido de los estudiantes de medicina. [7]
Las modificaciones al algoritmo propuestas por los estudiantes en 1951 se basaron en las preocupaciones de que el proceso de emparejamiento favorecía a los hospitales sobre los solicitantes. [8] [9] [10] Los estudiantes creían que el algoritmo les daba incentivos para tergiversar sus verdaderas preferencias. [ 11] Una publicación en 1962 de David Gale y Lloyd Shapley señaló que siempre existe una solución estable cuando las universidades se emparejan con los estudiantes, pero que es posible favorecer a las universidades como grupo sobre los solicitantes como grupo (y viceversa). [12] Es decir, Gale y Shapley descubrieron que existe un emparejamiento estable óptimo para la universidad y un emparejamiento estable óptimo para el solicitante. [12] Lloyd Shapley , junto con Alvin Roth , ganarían el Premio Nobel de Economía de 2012 por su trabajo sobre asignaciones estables. [4]
Surgió un debate sobre si el programa de emparejamiento era susceptible de manipulación o irrazonablemente justo con los programas. [13] De hecho, se demostró que en casos simples (es decir, aquellos que excluyen parejas, programas de segundo año y casos especiales para manejar cupos no cubiertos) que tenían múltiples emparejamientos "estables", el algoritmo devolvería la solución que prefería las preferencias de los programas sobre los solicitantes. [14] [15] Una correspondencia en New England Journal of Medicine en 1981 reconoció que el algoritmo en uso era óptimo para el programa de solicitantes individuales. [16]
Investigadores posteriores, como Marilda Sotomayor en 1983, Alvin Roth en 1984 y Klaus et al. en 2007, descubrieron que cuando se permite que las parejas se emparejen entre sí, puede que no exista un emparejamiento estable. [17] [18]
El algoritmo NRMP solo experimentó cambios menores e incrementales después de su institución en 1952. [3] [19] Sin embargo, en el otoño de 1995, la Junta Directiva del NRMP encargó un estudio de investigación preliminar para evaluar el algoritmo actual y recomendar cambios a considerar en su funcionamiento y descripción, [20] así como un estudio que comparaba un nuevo algoritmo con el existente. [19] En mayo de 1997 se adoptó un nuevo algoritmo de propuesta de solicitante y ha estado en uso desde su primera aplicación en marzo de 1998, [19] aunque el estudio mostró que el efecto neto del cambio en las coincidencias reales ha sido mínimo. [21]
La asignación de candidatos a programas es una generalización del problema del matrimonio estable ; como resultado, las soluciones son muy similares. A continuación se describe una versión simplificada del algoritmo que se utiliza para realizar el proceso de asignación y en el sitio web del NRMP. Sin embargo, esta descripción no incluye el manejo de parejas (pares de candidatos que participan juntos en un proceso de asignación, tal vez para permanecer en la misma ubicación geográfica), puestos de segundo año o el manejo especial de puestos de residencia que permanecen vacantes. El algoritmo completo se describe en Roth & Peranson 1999.
El proceso de solicitud para la formación de residencia comienza antes de la apertura de la Main Residency Match en septiembre. Las solicitudes suelen enviarse a los programas a través del Servicio Electrónico de Solicitud de Residencia (ERAS), un servicio de la Asociación de Facultades Médicas de Estados Unidos . Después de que los solicitantes se postulan a los programas, los programas revisan las solicitudes e invitan a los candidatos seleccionados a las entrevistas que se realizan entre octubre y febrero. Una vez finalizado el período de entrevistas, los programas y los solicitantes compilan "listas de orden de clasificación" que envían al NRMP. Los programas enumeran a los solicitantes, clasificados en orden de mayor a menor preferencia, a quienes desean capacitar. De manera similar, los solicitantes clasifican los programas en los que desean capacitarse. Para los solicitantes que coinciden como pareja, las listas de orden de clasificación incluyen pares de opciones de programas que se consideran simultáneamente por el algoritmo de coincidencia. Las listas de orden de clasificación de los solicitantes pueden incluir una combinación de programas categóricos (capacitación que dura entre 3 y 5 años y comienza en el primer año de posgrado); programas preliminares (capacitación que dura un año y comienza en el primer año de posgrado); o programas avanzados (formación de 3 a 4 años de duración que comienza después de uno o más años de formación preliminar). Para los programas avanzados de la lista de orden de clasificación, los solicitantes pueden adjuntar una lista complementaria de programas preliminares para intentar que coincidan con un curso completo de formación.
El proceso de emparejamiento comienza con un intento de emparejar a un solicitante con el programa de mayor preferencia en la lista de orden de clasificación (ROL) de ese solicitante. Si no se logra emparejar al solicitante con ese programa de primera opción, se intenta ubicar al solicitante en el programa de segunda opción, y así sucesivamente, hasta que se lo empareje tentativamente con un programa que tenga una vacante y que prefiera a ese solicitante o hasta que se hayan agotado todas las opciones del solicitante en la lista de orden de clasificación. Este proceso se lleva a cabo para todos los solicitantes hasta que cada uno de ellos haya sido emparejado tentativamente con la opción más preferida posible o hasta que se hayan agotado todas las opciones presentadas por todos los solicitantes. Las emparejaciones tentativas se convierten entonces en definitivas.
Para entender cómo funciona el algoritmo NRMP actual, es útil comenzar considerando el caso más simple donde no hay parejas ni programas secundarios.
Al igual que en el problema del matrimonio estable , el objetivo básico es emparejar a los solicitantes con los programas de modo que los resultados sean "estables". "Estabilidad" en este caso significa que no existe ningún solicitante A y ningún programa P de modo que se cumplan las dos condiciones siguientes:
Se puede demostrar que, para cualquier instancia del problema, existe al menos una solución válida. [23] Con el antiguo algoritmo NRMP (anterior a 1995), que favorecía las preferencias de los programas por sobre las de los solicitantes, los programas podían beneficiarse en ciertos casos mintiendo sobre sus preferencias. Esto ya no es posible con el algoritmo actual. Los solicitantes no pueden beneficiarse mintiendo sobre sus preferencias, incluso si tienen un conocimiento perfecto de las preferencias de todos. [24]
Con el sistema actual, también es imposible que un solicitante resulte perjudicado por incluir más programas de residencia al final de una lista si esos programas son realmente preferibles a no ser seleccionados. [25]
Las listas de orden de clasificación de las parejas son procesadas simultáneamente por el algoritmo de emparejamiento, lo que complica el problema. En algunos casos no existe una solución estable (con la definición de estable tal como está en el caso simple). De hecho, el problema de determinar si existe una solución estable y encontrarla si existe ha demostrado ser NP-completo . [27] Además, si bien no hay aleatorización en el algoritmo NRMP (por lo que siempre devolverá el mismo resultado cuando se le dé exactamente la misma entrada) [28], se pueden producir diferentes resultados modificando características triviales de los datos, como el orden en el que se procesan los solicitantes y los programas. Sin embargo, en las pruebas iniciales del algoritmo durante 5 años de datos de emparejamiento de residencia y una variedad de condiciones iniciales diferentes, el algoritmo NRMP actual siempre finalizó rápidamente en una solución estable. [29] Las pruebas también mostraron que "ninguna de las decisiones de secuenciación [triviales] tuvo un efecto grande o sistemático en el emparejamiento producido"; el número máximo de solicitantes observados que se vieron afectados en una sola ejecución fue 12 de 22.938. [30]
En general, una vez que se han establecido las listas de orden de clasificación de los programas , no hay forma de que un solicitante coincida en una mejor posición al decidir coincidir como parte de una pareja. Por ejemplo, si un solicitante muy fuerte y un solicitante muy débil coinciden como pareja, no hay ningún mecanismo en el algoritmo que permita al solicitante más fuerte mejorar de alguna manera la deseabilidad del solicitante más débil. [31] (Por supuesto, si los programas saben antes de procesar el algoritmo de coincidencia que el solicitante más fuerte y el más débil participan en la coincidencia como pareja, son libres de cambiar sus listas en consecuencia, lo que podría afectar el resultado).
Es posible que un solicitante no sea admitido en un programa. Hasta el Main Residency Match de 2010, los solicitantes que no conseguían un puesto pasaban por un proceso llamado Scramble. [32] A las 12:00 p. m. del lunes de la Match Week, el NRMP notificaba a los solicitantes si habían sido admitidos en un programa (pero no publicaba el nombre del programa) y publicaba una lista de programas vacantes. Luego, los solicitantes se postulaban en masa a programas que tenían puestos vacantes, y con frecuencia tenían que cambiar su especialidad preferida en el proceso. El Scramble era ampliamente reconocido por ser caótico, desorganizado y carente de transparencia. El Scramble finalizaba el día del Match , que era el jueves de la Match Week. La mayoría de los puestos se cubrían en las primeras horas, y casi todos en las primeras 48 horas. [32] [33] La competencia fue extremadamente intensa: en 2008, aproximadamente 10.600 solicitantes, muchos de los cuales habían recibido formación en el extranjero, compitieron por sólo 1.392 puestos de residencia. [34]
Después del Main Residency Match de 2010, el Scramble fue reemplazado por el Supplemental Offer and Acceptance Program, o SOAP. [32] En SOAP, a los solicitantes no emparejados se les ofrecen puestos en programas no cubiertos a través de una serie de rondas, creando una forma sistemática para que los solicitantes encuentren puestos de capacitación sin el caos del Scramble. [35] En SOAP, todas las designaciones se realizan a través del NRMP (no se permite la emparejación directa, a diferencia del Scramble), y los datos de los solicitantes no emparejados y los datos de los programas no cubiertos se publican al mismo tiempo el lunes de la Match Week. [33] El Match Day es ahora el viernes de la Match Week.
De los 35.476 solicitantes activos totales que participaron en el Programa Nacional de Emparejamiento de Residentes en 2016, el 75,6 % (26.836) pudieron encontrar coincidencias para PGY -1 ( R-1 ). Del total de solicitantes activos, el 51,27 % (18.187) eran graduados de escuelas de medicina convencionales de EE. UU.; el 93,8 % (17.057) pudieron encontrar una coincidencia. En comparación, las tasas de coincidencia fueron del 80,3 % de los graduados en osteopatía, el 53,9 % de los graduados en escuelas de medicina internacionales con ciudadanía estadounidense y el 50,5 % de los graduados en escuelas de medicina internacionales sin ciudadanía estadounidense. [36]
En 2021, hubo un total de 48.700 solicitantes registrados. Se ofrecieron un total de 38.106 puestos en la búsqueda de empleo, de los cuales el 94,9 % se cubrieron. El 92,8 % de los estudiantes de último año de medicina de EE. UU. fueron seleccionados para puestos de PGY1, mientras que el porcentaje de estudiantes de último año de osteópata de EE. UU. fue del 89,1 %. [37]
Para participar en el NRMP, un graduado médico internacional debe tener una identificación ECFMG . La identificación USMLE no es necesaria para los IMG, pero se puede presentar. Es la misma que la identificación ECFMG. [38] Los IMG no deben estar completamente certificados por ECFMG, pero muchos programas requieren el Paso 2 del USMLE antes de la "Fecha límite de presentación de la lista de orden de clasificación". [39]
En comparación, los estudiantes y graduados de las facultades de medicina de los Estados Unidos están sujetos a los requisitos de graduación de sus respectivas facultades. Tanto los solicitantes formados en los Estados Unidos como los extranjeros pueden participar en el NRMP mientras completan su último año de la facultad de medicina antes de obtener sus diplomas médicos.
En 2002, 16 bufetes de abogados presentaron una demanda en nombre de tres residentes con el fin de representar a todos los residentes que habían obtenido una beca a través del NRMP. Los demandantes presentaron un caso en el que intentaban demostrar que el NRMP había actuado en connivencia con otras organizaciones médicas y de educación médica nacionales y con instituciones patrocinadoras de residencias para reducir los salarios de los residentes, actuando en violación de la legislación antimonopolio de los Estados Unidos . [40]
En 2004, tras un esfuerzo de cabildeo por parte de la Asociación de Facultades Médicas de Estados Unidos y la Asociación de Hospitales de Estados Unidos, se añadió una cláusula que otorgaba inmunidad específica al NRMP a una ley de pensiones firmada por el presidente George W. Bush . La disposición fue patrocinada por los senadores Edward M. Kennedy , demócrata de Massachusetts, y Judd Gregg , republicano de New Hampshire. Posteriormente, un tribunal federal de distrito desestimó el caso. [41]
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