La circuncisión en varones se realiza mediante un procedimiento quirúrgico convencional de "corte y sutura" o mediante el uso de un instrumento o dispositivo de circuncisión . En el período neonatal (menos de dos meses de edad), casi todas las circuncisiones son realizadas por médicos generalistas que utilizan uno de los tres instrumentos quirúrgicos. En los EE. UU., la pinza Gomco es el instrumento más utilizado, seguida de la pinza Mogen y la Plastibell. [1] También se utilizan en todo el mundo. [2]
Las complicaciones pueden incluir sangrado , infección , reducción de la sensibilidad del glande del pene , [3] y extracción insuficiente o excesiva de tejido. [4] Las muertes son raras. [5] [4] Después del período neonatal, la circuncisión tiene un mayor riesgo de complicaciones, especialmente sangrado y complicaciones anestésicas. [6]
En el siglo XXI, la mayoría de las circuncisiones en niños y hombres se realizan mediante uno de los tres métodos quirúrgicos abiertos. El método guiado con fórceps, el método de corte dorsal y el método de resección en manguito están bien descritos por la Organización Mundial de la Salud en su Manual para la circuncisión masculina bajo anestesia local. [7] La pinza Gomco y la pinza Mogen se utilizan a veces después del período neonatal, junto con suturas quirúrgicas o adhesivo tisular de cianoacrilato para prevenir el sangrado posoperatorio. [8]
Los instrumentos quirúrgicos de circuncisión deben distinguirse de los dispositivos de circuncisión. Los instrumentos de circuncisión se utilizan en el momento de la cirugía y la circuncisión se completa al final del procedimiento. La pinza Gomco, la pinza Mogen y Unicirc son instrumentos quirúrgicos. [9] Los dispositivos de circuncisión permanecen en el pene durante 4 a 7 días y se desprenden espontáneamente o se retiran quirúrgicamente en una visita posterior. [10] Plastibell, Shang Ring y otros anillos de plástico son todos dispositivos de circuncisión, también conocidos como dispositivos "in situ". [9] La circuncisión a través de instrumentos da como resultado la curación por primera intención y la curación a través de dispositivos es por segunda intención , por lo que la curación se retrasa. Todos los procedimientos de circuncisión deben implicar anestesia inyectable o tópica adecuada . [6]
La pinza Gomco es un instrumento quirúrgico que se utiliza para realizar la circuncisión en todos los grupos de edad, pero se utiliza principalmente en la circuncisión de recién nacidos. [11] Es el instrumento líder para la circuncisión de recién nacidos en los EE. UU. [1] La Organización Mundial de la Salud lo describe como un instrumento con "un historial de seguridad impecable". [2]
Después de retraer el prepucio , se coloca la campana Gomco sobre el glande a la altura de la corona y se vuelve a colocar el prepucio en su posición anatómica (natural). Luego se coloca el yugo sobre la campana, atrapando el prepucio entre la campana y el yugo. Se aprieta la pinza, aplastando el prepucio entre la campana y la placa base, y se deja en su lugar durante cinco minutos. Los vasos sanguíneos aplastados proporcionan hemostasia . La parte inferior ensanchada de la campana se ajusta firmemente contra el orificio de la placa base, por lo que se puede cortar el prepucio con un bisturí desde arriba de la placa base, con la intención de reducir el riesgo de lesionar el glande.
La circuncisión es rápida y se completa en una sola sesión. El procedimiento total dura menos de diez minutos, de los cuales cinco minutos se pasan esperando a que se produzca la acción de aplastamiento. En los recién nacidos (<2 meses de edad), no se necesitan suturas y el sangrado es poco común. [6] Después del período neonatal, se pueden utilizar suturas o adhesivo tisular de cianoacrilato para sellar el borde fusionado de la mucosa y la piel para prevenir el sangrado posoperatorio. [8] Debido a que el glande está protegido por la campana de la pinza Gomco, las lesiones en el glande son raras. No quedan partes en el pene, por lo que las complicaciones tardías son raras en comparación con dispositivos como el Plastibell que permanecen en el pene. [2]
Se debe tener cuidado de asegurar que el dispositivo esté correctamente esterilizado entre procedimientos, o puede ocurrir la transmisión de infecciones. La Academia Estadounidense de Pediatría revisó un estudio de 1000 circuncisiones Gomco a recién nacidos en un entorno hospitalario en Arabia Saudita y lo calificó como "evidencia aceptable". El estudio encontró una tasa general de complicaciones del 1,9%. Se produjo sangrado en el 0,6% de los casos, infección en el 0,4% y prepucio insuficientemente extirpado en el 0,3%. [6]
Debido a que la pinza Gomco está compuesta por tres partes principales, existe la posibilidad de que las piezas se ensamblen incorrectamente a partir de unidades de diferentes tamaños o de fabricantes diferentes. El uso de piezas que no coinciden da como resultado un dispositivo que podría no aplastar lo suficiente el prepucio, lo que podría provocar sangrado. [2]
La pinza Gomco fue inventada por el Dr. Hiram S. Yellen y Aaron A. Goldstein en 1935. Yellen, un obstetra-ginecólogo de Buffalo, Nueva York , buscaba un método mejorado para la circuncisión de recién nacidos. Goldstein fue un prolífico inventor y fabricante local. [11] Gomco significa GOldstein Medical Company , el fabricante original del instrumento. [11] La patente estaba a nombre de Aaron Goldstein ( patente estadounidense 119.180 , expedida el 27 de febrero de 1940). [11] El instrumento tuvo un éxito rápido y se comercializó y vendió ampliamente en los EE. UU. y Canadá. Desde entonces se ha fabricado y comercializado en todo el mundo. [11]
La pinza Gomco es el instrumento principal que se utiliza para realizar circuncisiones masculinas no rituales en los Estados Unidos. [2] Hay poca información sobre la prevalencia del uso de la pinza Gomco fuera de los Estados Unidos. Una encuesta de 1998 determinó que la pinza Gomco era la técnica preferida por el 67% de los médicos estadounidenses, mientras que la pinza Plastibell era utilizada por el 19% y la pinza Mogen por el 10%. [1]
La pinza de Mogen es un instrumento quirúrgico que permite realizar una circuncisión rápida. Se utiliza con mayor frecuencia en el período neonatal, en particular para la circuncisión ceremonial judía ( Bris ), pero también se utiliza en niños mayores. La versión para recién nacidos tiene dos hojas planas que se abren 2,5 mm. [2] La pinza de Mogen se utiliza ampliamente en todo el mundo. [2]
Primero se extiende el prepucio utilizando varias pinzas hemostáticas rectas . Luego se desliza la pinza Mogen sobre el prepucio. Después de confirmar que la punta del glande está libre de las cuchillas, se bloquea la pinza y se utiliza un bisturí para cortar la piel desde el lado plano (superior) de la pinza. En los recién nacidos, no se requieren suturas. Fuera del período neonatal, se puede utilizar adhesivo tisular de cianoacrilato en lugar de suturas. [8]
La pinza Mogen no tiene piezas para ensamblar, es fácil de usar y permite una circuncisión sin sangre y con cicatrices mínimas. Se puede utilizar un solo tamaño para bebés, lo que evita errores de tamaño. Es rápida, pero requiere cinco minutos de sujeción para evitar el sangrado posoperatorio. Cualquier complicación es inmediata, porque el instrumento no se deja en el pene, por lo que se puede tratar en el lugar. [2] La pinza puede ser utilizada de forma segura por trabajadores de la salud no médicos en entornos con recursos limitados. [12] [13] [14]
Se debe tener cuidado para garantizar que el dispositivo se esterilice adecuadamente entre procedimientos, ya que de lo contrario puede producirse la transmisión de una infección. El instrumento no protege directamente el glande durante el procedimiento, por lo que existe el riesgo de que el glande se introduzca en la ranura y se aplaste o se corte parcialmente. [2]
En julio de 2010, una empresa que fabricaba pinzas Mogen (Mogen Circumcision Instruments de Nueva York) cerró tras una demanda en la que el médico extirpó por completo la cabeza del pene del niño. El tribunal concedió al demandante 10 millones de dólares en daños y perjuicios. [15] Esto se produjo después de demandas similares en 2007 y 2009, que concedieron 7,5 millones y 2,3 millones de dólares, respectivamente. Según la Academia Estadounidense de Pediatría, no existen buenos estudios sobre las complicaciones de la pinza Mogen porque las complicaciones son poco frecuentes; por lo tanto, solo se puede confiar en los informes de casos disponibles de lesiones del glande. [6]
La palabra mogen se deriva de la palabra hebrea que significa "escudo". La pinza Mogen fue introducida por el Dr. Harry Bronstein en 1955. [2] Antes de la aparición de la pinza Mogen, se utilizaba el escudo judío, que tiene un espacio estrecho que protegía el glande mientras se tiraba del prepucio y se extirpaba. Otros modificaron este escudo y comenzaron a utilizar instrumentos que producían una acción aplastante. Todavía se utilizan en muchas partes del mundo los cortadores de huesos para proteger el glande, aplastar el tejido del prepucio y guiar el bisturí para realizar una incisión limpia. La pinza Mogen es un refinamiento de estas técnicas antiguas. [2]
La pinza Winkelmann es un instrumento esterilizable similar al Gomco que consta de una sola unidad, por lo que no se pueden producir discordancias entre las piezas. Unicirc es un instrumento de plástico y metal desechable que funciona de manera similar a la pinza Gomco y, según la OMS, "casi ha cumplido los requisitos del estudio de evaluación clínica descritos en el Marco de la OMS para la evaluación clínica de dispositivos". [16]
Un metanálisis de ensayos controlados aleatorios sugirió que los instrumentos de compresión se asociaron con una menor pérdida de sangre, una curación más rápida y menos dolor en comparación con otras técnicas. [17]
Todos los dispositivos "in situ" se basan en anillos de circuncisión de acero patentados por Cecil Ross en 1939. [2] Plastibell representa la primera comercialización del dispositivo de Ross y es el progenitor de todos los dispositivos "in situ" posteriores. Dichos dispositivos consisten en un anillo de plástico que se inserta debajo del prepucio a nivel de la corona y tiene una ligadura , o dispositivo de ligadura, que actúa como un torniquete. Esto necrosa la parte restante del prepucio y el dispositivo se desprende espontáneamente después de 4 a 7 días, o se retira quirúrgicamente al cabo de una semana. La implementación de dispositivos "in situ" para la prevención del VIH no ha demostrado ventajas potenciales con respecto a la eficiencia o el costo, en comparación con la circuncisión quirúrgica convencional. [10]
El anillo de plástico Plastibell se coloca debajo del prepucio y se asegura con una ligadura circunferencial, que evita el sangrado cuando se extirpa el prepucio distal. El procedimiento completo lleva de cinco a diez minutos. [18] El anillo se cae después de 4 a 7 días, dejando una herida circunferencial que cicatriza por segunda intención en una a dos semanas.
Plastibell es un dispositivo desechable de un solo uso, lo que evita la reutilización y la posible transmisión de infecciones. El glande está protegido durante el procedimiento por el anillo, por lo que existe un menor riesgo de lesión en el glande, en comparación con la pinza Mogen. [2] Es un procedimiento rápido que se puede realizar en condiciones limpias (en lugar de estériles ). No se requiere vendaje, lo que permite un fácil control del sangrado o la infección.
La Academia Estadounidense de Pediatría estima que las complicaciones generales ocurren en el 2,4-5% de los procedimientos con Plastibell. [6] El riesgo de sangrado es del 1%, similar al riesgo con la pinza Gomco y la pinza Mogen. [2] Puede ocurrir una complicación significativa si el glande se hincha y se hernia (sobresale) a través del anillo. Esto empeora la hinchazón y puede reducir el flujo de sangre y orina, lo que resulta en secuelas graves a largo plazo. A diferencia de las complicaciones que ocurren con los instrumentos quirúrgicos que se tratan de inmediato, esta complicación ocurre horas o días después de que el paciente abandona la clínica y debe tratarse rápidamente para prevenir complicaciones graves. Por lo tanto, Plastibell solo debe usarse cuando se disponga de un seguimiento rápido. [2]
La idea de utilizar un torniquete para la circuncisión infantil se atribuye a Cecil J. Ross, quien patentó los anillos de circuncisión de acero en 1939. [2] Posteriormente, Kariher patentó un anillo de plástico con un mango extraíble en 1955. [2] El Plastibell viene en un paquete estéril con una sola ligadura.
El anillo Shang es un dispositivo de plástico desechable "in situ" para la circuncisión masculina. Se ha estudiado en China y África, y ha sido aprobado por la OMS para la circuncisión en varones mayores de 13 años con el fin de prevenir el VIH. El anillo Shang consta de dos anillos de plástico de calidad médica concéntricos: un anillo interior con una banda de silicona y un anillo exterior (con bisagras) que actúa como ligadura. El tamaño adecuado se determina mediante el uso de una tira de medición. El anillo interior se coloca debajo del prepucio. El anillo exterior (con bisagras) se coloca en la parte exterior del prepucio y se traba contra el anillo interior cuando se encajan. A continuación, se extirpa el prepucio distal. El anillo Shang se retira después de una semana, cuando se abre el mecanismo de bloqueo del anillo exterior utilizando una herramienta especial. A continuación, se utilizan unas tijeras diseñadas para este fin para retirar el anillo interior. [19]
El anillo Shang se comercializa como simple, desechable, fácil de usar y proporciona una circuncisión sin suturas que puede ser una alternativa aceptable a las técnicas quirúrgicas convencionales. [20]
Al igual que con otros dispositivos "in situ", pueden producirse complicaciones hasta varios días después del procedimiento de colocación y deben tratarse con prontitud para evitar secuelas graves. El anillo Shang sólo debe utilizarse en lugares donde se disponga de atención quirúrgica rápidamente. En una revisión realizada por personal de la OMS, el 0,4% de los hombres requirió una intervención rápida con circuncisión quirúrgica, ya que la escisión se había realizado pero el prepucio se había deslizado del dispositivo y requirió sutura. No se produjeron eventos adversos graves; el 1% experimentó eventos adversos moderados de un total de 1983 colocaciones exitosas del dispositivo. Todos los eventos adversos se manejaron con intervenciones menores y se resolvieron sin secuelas a largo plazo. Las tasas fueron similares a las observadas con la circuncisión quirúrgica convencional. [21]
En los entornos en los que los cirujanos expertos se encuentran principalmente en centros urbanos, puede que no sea posible derivar a los pacientes que requieren tratamiento quirúrgico de complicaciones relacionadas con el dispositivo dentro del plazo recomendado de 6 a 12 horas. [10] La curación es por segunda intención y, por lo tanto, se retrasa en comparación con las técnicas que permiten la curación por primera intención. Existe un riesgo de transmisión del VIH si los hombres tienen relaciones sexuales sin protección antes de que la herida haya cicatrizado. Por lo tanto, la circuncisión con anillo Shang requiere un período más prolongado de abstinencia sexual posterior a la circuncisión que los métodos quirúrgicos o instrumentales. [19]
El anillo Shang fue desarrollado por Jianzhong Shang en 2003. [19] El anillo Shang ha sido aprobado por la OMS, [19] y está autorizado por la FDA de EE. UU. bajo el mecanismo 510(k) con Plastibell como dispositivo predicado. [22]