La prueba pulpar dental es una ayuda clínica y de diagnóstico utilizada en odontología para ayudar a establecer la salud de la pulpa dental dentro de la cámara pulpar y los conductos radiculares de un diente. Estas investigaciones son importantes para ayudar a los dentistas a diseñar un plan de tratamiento para el diente que se examina.
Hay dos tipos principales de pruebas de pulpa dental. Las pruebas de vitalidad evalúan el suministro de sangre al diente, mientras que las pruebas de sensibilidad evalúan el suministro sensorial.
Las pruebas de pulpa dental son técnicas valiosas que se utilizan para establecer el estado de salud pulpar de un diente en odontología. La información de diagnóstico obtenida de las pruebas pulpares se utiliza luego junto con la historia del paciente y los hallazgos clínicos y radiográficos para determinar el diagnóstico y el pronóstico del diente.
Las pruebas pulpares son útiles para los siguientes procedimientos en odontología:
Las pruebas pulpares se pueden realizar mediante la estimulación de las fibras sensoriales dentro de la pulpa (prueba de sensibilidad) o evaluando el flujo sanguíneo pulpar (prueba de vitalidad). Se informa que todas las técnicas disponibles tienen limitaciones en términos de precisión y reproducibilidad [1] y, por lo tanto, requieren una interpretación cuidadosa en la práctica clínica.
Las pruebas de sensibilidad evalúan la respuesta sensorial de un diente a un estímulo externo, resultados que pueden extrapolarse para determinar indirectamente el estado de salud pulpar. Se aplican estímulos sensoriales, como calor, frío o una corriente eléctrica, al diente en cuestión para estimular los nocirreceptores dentro de la pulpa. El tipo de fibras sensoriales activadas y por tanto la respuesta que siente el paciente depende del estímulo utilizado. Las pruebas de sensibilidad se basan en la teoría hidrodinámica de Brännström , que postula que la activación de los nocirreceptores es causada por el movimiento del líquido dentro de los túbulos dentinarios en respuesta a estímulos térmicos, eléctricos, mecánicos u osmóticos. [2]
Hay tres resultados principales de una prueba de sensibilidad pulpar:
La prueba térmica, que implica la aplicación de estímulos fríos o calientes al diente, es la forma más común de prueba de sensibilidad.
Hay varios productos disponibles para pruebas en frío, cada uno con diferentes puntos de fusión. Aunque el hielo doméstico (0 °C [32 °F]) es barato y fácil de obtener, no es tan preciso como los productos más fríos. [3] Se puede usar hielo seco (-78 °C [-108 °F]), sin embargo, ha habido preocupaciones con respecto a los efectos dañinos del uso de algo tan frío en la cavidad bucal [4] a pesar de la evidencia que sugiere que el hielo seco tiene sin impacto negativo sobre la mucosa [5] o la estructura dental. [6] [7] Aerosoles refrigerantes, como cloruro de etilo (-12,3 °C [9,9 °F]), 1,1,1,2-tetrafluoroetano (-26,5 °C [-15,7 °F]) o propano/ La mezcla de gas butano/isobutano son otras pruebas en frío utilizadas habitualmente. Se cree que la prueba de frío estimula las fibras tipo Aδ en el tejido pulpar, lo que provoca un dolor breve y agudo.
Las pruebas de calor incluyen el uso de instrumentos calentados, como una sonda con punta de bola o gutapercha , una goma comúnmente utilizada en procedimientos de conducto radicular. Estas pruebas se utilizan con menos frecuencia porque se cree que son menos precisas que las pruebas de frío y es más probable que causen daños a los dientes y la mucosa circundante. [4]
Se puede aplicar una corriente eléctrica al diente para generar un potencial de acción en las fibras tipo Aδ dentro de la pulpa, provocando una respuesta neurológica. Tales pruebas se realizan aplicando un medio conductor (por ejemplo, pasta de dientes) sobre un diente seco y colocando la punta de la sonda de un probador pulpar eléctrico en la superficie del diente más cercano a los cuernos pulpares. Luego se indica al paciente que sostenga el extremo de la sonda conductora para completar el circuito y se le pide que suelte la sonda cuando sienta una sensación de "hormigueo" [8] .
El uso de pruebas pulpares eléctricas ha sido cuestionado en pacientes con marcapasos cardíacos tradicionales a pesar de que no hay evidencia de interferencias en humanos, particularmente con dispositivos más modernos. [4] Se debe tener cuidado si se utiliza una prueba pulpar eléctrica en un diente adyacente a restauraciones metálicas, ya que estas pueden crear conducción eléctrica y producir resultados falsos negativos.
Cuando los resultados de las pruebas pulpares no son concluyentes y los pacientes no pueden localizar o especificar el dolor o los síntomas, sería útil y se utilizaría un anestésico. El diente más posterior en el área donde resuena el dolor se somete a anestesia mediante infiltración o inyección intraligamentaria hasta que el dolor disminuye. Si el dolor persiste, se repite el procedimiento en los dientes mesiales, uno por uno hasta que el dolor disminuya y desaparezca. Si aún no se puede determinar el origen del dolor, se repetirá el procedimiento en el arco opuesto. En el caso de que el dolor no pueda localizarse ni en el arco maxilar ni en el mandibular, se utilizaría un bloqueo del nervio alveolar inferior. Si el dolor cesa, implicaría que afecta a los dientes del arco mandibular. [9]
La técnica de la cavidad de prueba sólo se utiliza como último recurso cuando los resultados obtenidos por todos los demás métodos anteriores no son concluyentes. Las fresas de alta velocidad se utilizan sin anestesia, sin perforar el esmalte ni realizar restauraciones de dentina. Durante todo el proceso de perforación, se pregunta al paciente si siente alguna sensación dolorosa que indique vitalidad pulpar. En caso de pulpa vital, se provoca una respuesta dolorosa cuando la fresa entra en contacto con la dentina y se detiene el procedimiento. Luego se colocaría una restauración. Por el contrario, en comparación con la pulpa vital, la pulpa con necrosis parcial no será estimulada tan extensamente. En el caso de necrosis parcial, sería necesario acceder a la dentina y dentro de ella, con el dentista invadiendo y perforando progresivamente más profundamente la dentina, comprobando la respuesta sensorial, que generalmente no tiene respuesta sensorial debido a la necrosis parcial. Debido a la invasividad y posible ansiedad que puede generar en los pacientes, generalmente se evita la técnica de la cavidad de prueba. Además, hay poca literatura que respalde su eficacia y ha sido relativamente anecdótica en la práctica clínica. [9]
Todas las pruebas tienen algunas limitaciones y los resultados de las pruebas deben ser interpretados por un dentista experimentado considerando bidireccionalmente tanto los síntomas clínicos como la radiografía. Las pruebas de sensibilidad sólo indican la presencia o ausencia de inervación en un diente individual. Aunque una respuesta prolongada a las pruebas antes mencionadas indica inflamación pulpar, el grado de inflamación o inervación no se puede inferir de estas pruebas.
Es posible obtener resultados falsos positivos o falsos negativos al realizar una prueba de sensibilidad. Una respuesta falsa positiva ocurre cuando un paciente responde a las pruebas de sensibilidad a pesar de la falta de tejido sensorial en el diente que se está probando. Tales respuestas pueden ocurrir debido a la inervación de dientes adyacentes debido a un aislamiento inadecuado del diente que se está examinando, o en pacientes ansiosos que perciben dolor a pesar de ningún estímulo sensorial, o en dientes multirradiculares que todavía tienen tejido pulpar residual en los canales. [10] [11] Se producen resultados falsos negativos cuando los dientes inervados no responden a las pruebas de sensibilidad. Esto puede ocurrir en personas que tienen dientes recientemente traumatizados, dientes con desarrollo radicular incompleto, dientes con restauraciones pesadas o dientes que han reducido significativamente el tamaño de la pulpa debido a la producción de dentina terciaria o esclerótica. [12]
Las pruebas de sensibilidad pulpar pueden considerarse inferiores a las pruebas de vitalidad, ya que no prueban definitivamente que el diente tenga suministro de sangre y sea vital. No obstante, se ha descubierto que las pruebas pulpares eléctricas y las pruebas en frío son precisas y confiables en el caso de evaluar la salud pulpar, especialmente cuando las pruebas se usan en combinación. [13] [14] Además, las pruebas en frío también son más precisas que la pulpa eléctrica en el caso de realizar pruebas en dientes inmaduros o traumatizados. [15]
A pesar de los conocimientos adquiridos con las pruebas de sensibilidad, un estudio de investigación encontró que la densidad de las fibras nerviosas y los vasos sanguíneos en el tejido pulpar, y el grado de saturación de oxígeno, pueden desempeñar un papel crucial en la interpretación de los resultados. La presencia de una mayor densidad de fibras nerviosas puede contribuir a un umbral más bajo para la estimulación eléctrica, lo que sugiere la implicación de factores neurales en la sensibilidad pulpar. Además, la correlación positiva entre la densidad de los vasos sanguíneos y la saturación de oxígeno, así como la correlación negativa entre la densidad de las fibras nerviosas y la percepción del voltaje eléctrico, proporcionan información valiosa sobre la compleja naturaleza de la pulpa dental. Por lo tanto, además de las pruebas de sensibilidad estándar, podrían ser necesarios métodos más objetivos y precisos, como la oximetría de pulso, para una comprensión integral de la vitalidad de la pulpa. Sin embargo, los hallazgos de este estudio deben generalizarse con precaución debido a su pequeño tamaño de muestra y centrarse en dientes sanos extraídos por motivos de ortodoncia. [dieciséis]
Las pruebas de vitalidad evalúan el suministro vascular de un diente. El suministro vascular se acepta generalmente como el indicador más temprano de la salud pulpar. [17] [18] Sin embargo, las pruebas de vitalidad tienen limitaciones y requieren un estricto cumplimiento de las técnicas de aplicación correctas. [14] Los métodos de diagnóstico para evaluar la respuesta vascular de la pulpa incluyen:
La flujometría láser Doppler puede evaluar directamente el flujo sanguíneo dentro de la pulpa dental. Un rayo láser dirigido al diente sigue el camino de los túbulos dentinarios hasta la pulpa. [19] La viabilidad del suministro vascular de la pulpa está determinada por la señal de salida generada por la luz reflejada retrodispersada de las células sanguíneas circulantes. [20] La luz reflejada tiene un desplazamiento Doppler y tiene una frecuencia diferente a la reflejada por los tejidos circundantes que son estáticos. Se utiliza una unidad de medida arbitraria, la "unidad de perfusión" (PU), para medir la concentración y la velocidad (flujo) de las células sanguíneas. [19] [21] El resultado de la flujometría láser Doppler puede verse influenciado por el flujo sanguíneo en los tejidos circundantes y, por lo tanto, el diente de prueba debe aislarse adecuadamente para evitar imprecisiones. [22]
La oximetría de pulso utiliza la diferencia en la absorción de luz roja e infrarroja por los glóbulos rojos oxigenados y desoxigenados dentro de la circulación sanguínea para determinar el nivel de saturación de oxígeno (SaO2). [23] [24] La oximetría de pulso, así como las pruebas de vitalidad con flujometría láser Doppler, pueden no reflejar verdaderamente el estado real de salud de la pulpa dental. Esto ocurre principalmente en escenarios clínicos cuando la pulpa dental está enferma, pero se mantiene un suministro de sangre viable. [14] En un estudio realizado en Eslovenia, se encontraron correlaciones entre las pruebas clínicas y el análisis histológico de la pulpa dental en 26 premolares permanentes sanos extraídos por motivos de ortodoncia. Se descubrió que una mayor densidad de vasos sanguíneos en el tejido pulpar correspondía a mayores niveles de saturación de oxígeno medidos mediante oximetría de pulso, lo que respalda la validez de la oximetría de pulso como método confiable para evaluar la vitalidad de la pulpa. Además, los dientes con ápices cerrados tenían una mayor densidad de fibras nerviosas en la parte superior de la pulpa dental en comparación con los dientes con ápices abiertos1. Esto indicó además variaciones individuales en la sensibilidad, ya que los dientes mostraban una mayor densidad de fibras nerviosas y tenían un umbral más bajo para la estimulación eléctrica. [25]
El uso de luz de doble longitud de onda establece el contenido dentro de la cámara pulpar. [26]