El aldosteronismo primario ( AP ) , también conocido como hiperaldosteronismo primario , se refiere a la producción excesiva de la hormona aldosterona de las glándulas suprarrenales , lo que resulta en niveles bajos de renina y presión arterial alta . [1] Esta anomalía es un síndrome paraneoplásico (es decir, causado por hiperplasia o tumores ). Alrededor del 35% de los casos son causados por un solo adenoma secretor de aldosterona , una afección conocida como síndrome de Conn . [7] [8]
Muchos pacientes experimentan fatiga, deficiencia de potasio y presión arterial alta que puede causar mala visión, confusión o dolores de cabeza . [1] [2] Los síntomas también pueden incluir: dolores musculares y debilidad, espasmos musculares , dolor lumbar y en el flanco de los riñones, temblores, sensaciones de hormigueo , mareos/vértigo, nicturia y micción excesiva . [1] Las complicaciones incluyen enfermedades cardiovasculares como accidente cerebrovascular , infarto de miocardio , insuficiencia renal y ritmos cardíacos anormales . [3] [4]
El hiperaldosteronismo primario tiene varias causas. Alrededor del 33% de los casos se deben a un adenoma suprarrenal que produce aldosterona, y el 66% de los casos se deben a un agrandamiento de ambas glándulas suprarrenales . [1] Otras causas poco comunes incluyen el cáncer suprarrenal y un trastorno hereditario llamado hiperaldosteronismo familiar . [6] La AP está infradiagnosticada; la Sociedad de Endocrinología recomienda realizar pruebas de detección a las personas con presión arterial alta que tienen un mayor riesgo, [9] mientras que otros recomiendan realizar pruebas de detección a todas las personas con presión arterial alta para detectar la enfermedad. [3] La detección generalmente se realiza midiendo la relación aldosterona-renina en la sangre (ARR) sin medicamentos que interfieran y un potasio sérico superior a 4, y se realizan pruebas adicionales para confirmar los resultados positivos. [1] Si bien el potasio bajo en sangre se describe clásicamente en el hiperaldosteronismo primario, esto solo está presente en aproximadamente una cuarta parte de las personas. [1] Para determinar la causa subyacente, se realizan imágenes médicas . [1]
Algunos casos pueden curarse mediante la extirpación quirúrgica del adenoma después de la localización con muestreo venoso suprarrenal (AVS). [1] [10] También se puede extirpar una sola glándula suprarrenal en casos en los que solo una está agrandada. [4] En los casos debidos al agrandamiento de ambas glándulas, el tratamiento suele ser con medicamentos conocidos como antagonistas de la aldosterona, como espironolactona o eplerenona . [1] También pueden necesitarse otros medicamentos para la presión arterial alta y una dieta baja en sal , por ejemplo, la dieta DASH . [1] [4] Algunas personas con hiperaldosteronismo familiar pueden recibir tratamiento con el esteroide dexametasona . [1]
El aldosteronismo primario está presente en aproximadamente el 10% de las personas con presión arterial alta. [1] Se presenta con mayor frecuencia en mujeres que en hombres. [5] A menudo, comienza en personas de entre 30 y 50 años de edad. [5] El síndrome de Conn recibe su nombre de Jerome W. Conn (1907-1994), un endocrinólogo estadounidense que describió por primera vez los adenomas como causa de la enfermedad en 1955. [11] [12]
Las personas a menudo presentan pocos o ningún síntoma. [1] Pueden tener debilidad muscular ocasional, espasmos musculares, sensaciones de hormigueo o micción excesiva . [1] Se pueden observar presión arterial alta, manifestaciones de calambres musculares (debido a la hiperexcitabilidad de las neuronas secundaria a un bajo nivel de calcio en sangre ), debilidad muscular (debido a la hipoexcitabilidad de los músculos esqueléticos secundaria a la hipocalemia) y dolores de cabeza (debido a un bajo nivel de potasio en sangre o presión arterial alta ). [ cita requerida ]
El hiperaldosteronismo secundario a menudo está relacionado con una disminución del gasto cardíaco , que se asocia con niveles elevados de renina. [13]
La condición se debe a: [14]
El 40% de las personas con un adenoma productor de aldosterona suprarrenal tienen mutaciones somáticas de ganancia de función en un solo gen ( KCNJ5 ). [15] Este gen está mutado en casos hereditarios de aldosteronismo primario de aparición temprana e hiperplasia suprarrenal bilateral, aunque con menor frecuencia. [16] Estas mutaciones tienden a ocurrir en mujeres jóvenes con el adenoma en la zona fasciculada secretora de cortisol . Los adenomas sin esta mutación tienden a ocurrir en hombres mayores con hipertensión resistente. [ cita requerida ]
Otros genes comúnmente mutados en adenomas productores de aldosterona son ATP1A1 [17] [18] ATP2B3 , [17] CACNA1D , [18] y CTNNB1 . [19]
La aldosterona tiene efectos en la mayoría o en todas las células del cuerpo, pero, clínicamente, las acciones más importantes se dan en el riñón , en las células del túbulo contorneado distal tardío y en el conducto colector medular . En las células principales, la aldosterona aumenta la actividad de la ATPasa de sodio-potasio de la membrana basolateral y de los canales de sodio epiteliales apicales, ENaC , así como de los canales de potasio, ROMK . Estas acciones aumentan la reabsorción de sodio y la secreción de potasio. Dado que se reabsorbe más sodio del que se secreta potasio, también hace que el lumen sea más eléctricamente negativo, lo que hace que el cloruro siga al sodio. Luego, el agua sigue al sodio y al cloruro por ósmosis . En el síndrome de Conn, estas acciones provocan un aumento del volumen de sodio y líquido extracelular y una reducción del potasio extracelular. La aldosterona también actúa sobre las células intercaladas para estimular una ATPasa de protones apical, lo que provoca la secreción de protones que acidifica la orina y alcaliniza el líquido extracelular. [ cita requerida ]
En resumen, el hiperaldosteronismo causa hipernatremia, hipocalemia y alcalosis metabólica . [13]
Notas más finas sobre la aldosterona incluyen el hecho de que estimula la ATPasa de sodio-potasio en las células musculares , aumentando el potasio intracelular y también aumenta la reabsorción de sodio a lo largo del intestino y la nefrona , posiblemente debido a la estimulación generalizada de la ATPasa de sodio-potasio. Finalmente, las células epiteliales de los conductos de las glándulas sudoríparas y la superficie distal del colon responden exactamente igual que las células principales de la nefrona. Estas respuestas son importantes en la adaptación climática y como causa de estreñimiento con aldosterona elevada [ cita requerida ] .
La retención de sodio conduce a la expansión del volumen plasmático y a una presión arterial elevada . El aumento de la presión arterial conducirá a un aumento de la tasa de filtración glomerular y provocará una disminución de la renina liberada de las células granulares del aparato yuxtaglomerular en el riñón, lo que disminuirá la reabsorción de sodio y devolverá la excreción renal de sodio a niveles casi normales, lo que permite que el sodio "escape" del efecto de los mineralocorticoides (también conocido como mecanismo de escape de la aldosterona en el hiperaldosteronismo primario, al que también contribuye el aumento del nivel de ANP). Si hay hiperaldosteronismo primario, la disminución de la renina (y la consiguiente disminución de la angiotensina II ) no conducirá a una disminución de los niveles de aldosterona (una herramienta clínica muy útil en el diagnóstico del hiperaldosteronismo primario). [13]
Se puede considerar la realización de pruebas de detección en personas con presión arterial alta que presentan potasio bajo en sangre, presión arterial alta que es difícil de tratar, otros miembros de la familia con la misma afección o una masa en la glándula suprarrenal . [1]
La medición de la aldosterona por sí sola no se considera adecuada para diagnosticar el hiperaldosteronismo primario. En cambio, se miden tanto la renina como la aldosterona, y se utiliza el cociente aldosterona-renina (CAR) resultante para la detección de casos. [20] [21] Un cociente aldosterona-renina alto sugiere la presencia de hiperaldosteronismo primario. El diagnóstico se realiza mediante la realización de una prueba de supresión salina, una prueba de sobrecarga de sal ambulatoria o una prueba de supresión con fludrocortisona. [22]
Se ha sugerido la medición simultánea de las concentraciones de sodio y potasio en muestras de suero y orina con fines de detección. El cálculo de las proporciones de sodio sérico sobre sodio urinario a potasio sérico sobre potasio urinario ( SUSPUP ) y de las proporciones de sodio sérico a sodio urinario a (potasio sérico) 2 (SUSPPUP) proporciona parámetros estructurales calculados del RAAS , que pueden utilizarse como una prueba de función estática. [23] [24] Sus resultados deben confirmarse calculando la ARR. [ cita requerida ]
Si el hiperaldosteronismo primario se confirma bioquímicamente, la tomografía computarizada u otras imágenes transversales pueden confirmar la presencia de una anomalía suprarrenal, posiblemente un adenoma cortical suprarrenal (aldosteronoma), carcinoma suprarrenal , hiperplasia suprarrenal bilateral u otros cambios menos comunes. Los hallazgos de imágenes pueden conducir en última instancia a otros estudios de diagnóstico necesarios, como el muestreo venoso suprarrenal, para aclarar la causa. No es raro que los adultos tengan fuentes bilaterales de hipersecreción de aldosterona en presencia de un adenoma cortical suprarrenal no funcional, lo que hace que el muestreo venoso suprarrenal (AVS) sea obligatorio en los casos en los que se esté considerando la cirugía. [22] [10] Para los casos en los que el AVS no puede proporcionar lateralización de la fuente/fuentes de hipersecreción de aldosterona, la obtención de imágenes con radionúclidos como la gammagrafía NP-59 , [25] o la PET/CT con 11 C-metomidato es una opción. Dado que el 11 C-metomidato no es específico para CYP11B1 / CYP11B2, el paciente necesita un tratamiento previo con dexametasona para regular negativamente la expresión de CYP11B1. [26] [27] [28]
El diagnóstico lo realiza mejor un subespecialista adecuadamente capacitado, aunque los proveedores de atención primaria son fundamentales para reconocer las características clínicas del aldosteronismo primario y obtener los primeros análisis de sangre para la detección del caso. [ cita requerida ]
Algunas personas sólo utilizan el término síndrome de Conn cuando se produce debido a un adenoma suprarrenal (un tipo de tumor benigno). [29] Sin embargo, en la práctica, los términos suelen usarse indistintamente, independientemente de la fisiología subyacente. [1]
Otras causas de hipertensión resistente al tratamiento incluyen estenosis de la arteria renal , hiperaldosteronismo secundario , feocromocitoma , tumores secretores de desoxicorticosterona o renina e isquemia renal . El consumo excesivo de regaliz puede inhibir la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa y causar síntomas similares a los de la AP. El síndrome de Chrétien, el síndrome de Gitelman y el síndrome de Liddle pueden causar aldosteronismo secundario o pseudohiperaldosteronismo. [9]
El tratamiento del hiperaldosteronismo depende de la causa subyacente. En personas con un solo tumor benigno ( adenoma ), la extirpación quirúrgica ( adrenalectomía ) puede ser curativa. Esto generalmente se realiza por vía laparoscópica , a través de varias incisiones muy pequeñas. Para las personas con hiperplasia de ambas glándulas, el tratamiento exitoso a menudo se logra con espironolactona o eplerenona , medicamentos que bloquean el receptor de aldosterona . Con su efecto antiandrógeno , la terapia con medicamentos espironolactona puede tener una variedad de efectos secundarios en hombres y mujeres, incluyendo ginecomastia y menstruaciones irregulares. Estos síntomas ocurren con menos frecuencia con la terapia con medicamentos eplerenona. [30]
En ausencia de tratamiento, las personas con hiperaldosteronismo suelen tener una presión arterial alta mal controlada, que puede estar asociada con mayores tasas de accidente cerebrovascular , enfermedad cardíaca e insuficiencia renal . Con el tratamiento adecuado, el pronóstico se considera bueno. [31]
La esaxerenona , el primer bloqueador mineralocorticoide no esteroide, fue aprobado en 2019 en Japón para tratar la hipertensión esencial. La finerenona , un fármaco perteneciente a la misma clase, alcanzó la fase 3 de ensayo clínico en 2020, pero aún no se considera para la hipertensión. Más importante aún, los inhibidores de la aldosterona sintasa de próxima generación han entrado en la línea de investigación con CIN-107 en fase 2 de ensayo clínico a partir de 2021 [32]
En el pasado, se consideraba que la prevalencia del aldosteronismo primario era inferior al 1% de los pacientes con hipertensión. Estudios más recientes han informado de una prevalencia mucho mayor de aldosteronismo primario, hasta el 12,7% en atención primaria y el 29,8% en centros de referencia. [33] Las tasas muy bajas de cumplimiento de las directrices de detección conducen a un infradiagnóstico del aldosteronismo primario. [34] [35]
La Fundación para el Aldosteronismo Primario [36] es una iniciativa impulsada por los pacientes, comprometida a crear un cambio de paradigma que conduzca al diagnóstico y tratamiento óptimos del aldosteronismo primario mediante la concientización, el fomento de la investigación y el apoyo a los pacientes y profesionales de la salud en todo el mundo. [ cita requerida ]
El síndrome de Conn recibe su nombre de Jerome W. Conn (1907-1994), el endocrinólogo estadounidense que describió por primera vez la enfermedad en la Universidad de Michigan en 1955. [11]