Técnicas médicas para separar uno o más componentes de la sangre.
La aféresis (ἀφαίρεσις ( aphairesis , "quitar")) es una tecnología médica en la que la sangre de una persona pasa a través de un aparato que separa un constituyente particular y devuelve el resto a la circulación. Se trata pues de una terapia extracorpórea .
Uno de los usos de la aféresis es la recolección de células madre . [1]
Método
Dependiendo de la sustancia que se elimina, en la aféresis se emplean diferentes procesos. Si se requiere separación por densidad , la centrifugación es el método más común. Otros métodos implican absorción sobre perlas recubiertas con un material absorbente y filtración. [ cita necesaria ]
El método de centrifugación se puede dividir en dos categorías básicas: [ cita necesaria ]
Centrifugación de flujo continuo
Históricamente, la centrifugación de flujo continuo (CFC) requería dos venopunciones, ya que "continua" significa que la sangre se recolecta, se centrifuga y se devuelve simultáneamente. Los sistemas más nuevos pueden utilizar una sola punción venosa acumulando sangre en un vaso y realizando ciclos para extraer y devolver sangre a través de la aguja mientras la centrífuga procesa continuamente la sangre que queda en el vaso. [2] La principal ventaja de este sistema es el bajo volumen extracorpóreo (calculado por el volumen de la cámara de aféresis, el hematocrito del donante y el volumen sanguíneo total del donante) utilizado en el procedimiento, lo que puede resultar ventajoso en ancianos y niños. . [ cita necesaria ]
Centrifugación de flujo intermitente
La centrifugación de flujo intermitente (IFC) funciona en ciclos, extrayendo sangre, girándola/procesándola y luego devolviendo las partes no utilizadas al donante en un bolo . La principal ventaja es un único sitio de venopunción. Requiere un volumen extracorpóreo mayor y lleva mucho más tiempo realizar el procedimiento a través de IFC. Como tal, es menos probable que se utilice por razones terapéuticas y, a menudo, se ve en centros de donación. [3] Para detener la coagulación de la sangre , el anticoagulante se mezcla automáticamente con la sangre a medida que se bombea desde el cuerpo a la máquina de aféresis. [ cita necesaria ]
Variables de centrifugación
El proceso de centrifugación en sí tiene cuatro variables que se pueden controlar para eliminar selectivamente los componentes deseados. El primero es la velocidad de centrifugado y el diámetro del recipiente, el segundo es el "tiempo de reposo" en la centrífuga, el tercero es la adición de solutos y el cuarto no es tan fácilmente controlable: el volumen de plasma y el contenido celular del donante. El producto final en la mayoría de los casos es la clásica muestra de sangre sedimentada con los glóbulos rojos en la parte inferior, la capa leucocitaria de plaquetas y glóbulos blancos ( linfocitos / granulocitos , PMN , basófilos , eosinófilos / monocitos ) en el medio y el plasma en la parte superior. [ cita necesaria ]
Tipos
Desinfectar, insertar la cánula, sacar la cánula, vendar la herida. El manguito de presión azul está controlado por la máquina de aféresis de plaquetas en los modelos más nuevos.
Existen numerosos tipos de aféresis.
Donación
La sangre extraída de un donante sano se puede separar en sus componentes durante la donación de sangre , donde se recolecta el componente necesario y los componentes no recolectados se devuelven al donante. Generalmente no es necesario el reemplazo de líquidos en este tipo de recolección. En muchos países, los donantes de aféresis pueden donar sangre con más frecuencia que los que donan sangre completa. [ cita necesaria ] Hay varias categorías de colecciones de componentes:
Plasmaféresis – plasma sanguíneo . La plasmaféresis es útil para recolectar PFC (plasma fresco congelado) de un grupo ABO en particular. Los usos comerciales además del PFC para este procedimiento incluyen productos de inmunoglobulina, derivados del plasma y recolección de anticuerpos raros de leucocitos y glóbulos rojos.
Una máquina de eritroféresis Fenwal que se utiliza para plasmaféresis
Eritrocitaféresis – glóbulos rojos . La eritrocitaféresis es la separación de los eritrocitos de la sangre completa. Se logra más comúnmente mediante el método de sedimentación centrífuga. Este proceso se utiliza para enfermedades de los glóbulos rojos, como las crisis falciformes o la malaria grave. El procedimiento automatizado de recolección de glóbulos rojos para la donación de eritrocitos se conoce como "Doble Rojo" o "Doble Aféresis de Glóbulos Rojos". [4]
Plaquetaféresis (trombaféresis, trombocitaféresis) – plaquetas sanguíneas . La plaquetoféresis es la recolección de plaquetas mediante aféresis mientras se devuelven los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y el plasma componente. El rendimiento suele ser equivalente a entre seis y diez concentrados de plaquetas aleatorios. El control de calidad exige que las plaquetas procedentes de la aféresis sean iguales o superiores a 3,0 × 10 11 en número y tengan un pH igual o superior a 6,2 en el 90% de los productos probados y deben utilizarse en un plazo de cinco días.
Leucaféresis – leucocitos (glóbulos blancos). La leucoféresis es la eliminación de PMN , basófilos y eosinófilos para transfundirlos en pacientes cuyos PMN son ineficaces o en los que la terapia tradicional ha fracasado. Hay datos limitados que sugieren el beneficio de la transfusión de granulocitos . Las complicaciones de este procedimiento son la dificultad de recolección y la corta vida útil (24 horas a 20 a 24 °C). Dado que la capa de "capa leucocitaria" se asienta directamente encima de la capa de glóbulos rojos, se emplea HES, un agente sedimentante, para mejorar el rendimiento y minimizar la recolección de glóbulos rojos. El control de calidad exige que el concentrado resultante sea de 1,0 × 10 10 granulocitos en el 75% de las unidades analizadas y que el producto se irradie para evitar la enfermedad de injerto contra huésped (inactivar linfocitos). La irradiación no afecta la función de los PMN. Dado que generalmente se recolecta una pequeña cantidad de eritrocitos, se debe emplear la compatibilidad ABO cuando sea posible. [ cita necesaria ]
Kits de un solo uso: la aféresis se realiza con kits de un solo uso, por lo que no hay riesgo de infección por tubos o centrífugas contaminados con sangre. La sangre no entra en contacto con el dispositivo y durante la separación, la sangre no sale del kit. [ cita necesaria ]
Reinfusión: al final del procedimiento, la sangre restante del kit se devuelve al donante mediante un proceso llamado "reinfusión".
Efectos sobre el sistema inmunológico: "las disminuciones inmediatas en los recuentos de linfocitos en sangre y las concentraciones séricas de inmunoglobulinas son de grado leve a moderado y no se conocen efectos adversos. Hay menos información disponible sobre las alteraciones a largo plazo del sistema inmunológico". [5]
Problemas con el kit
Dos retiradas del mercado de kits de aféresis fueron:
Baxter Healthcare Corporation (2005), en el que "se observaron fugas por orificios en el extremo dos omega del ombligo (tubo multilumen), lo que provocó una fuga de sangre". [6]
Fenwal Incorporated (2007), en el que hubo "dos casos en los que las líneas de citrato dextrosa anticoagulante (ACD) y solución salina se invirtieron en el proceso de ensamblaje. Las conexiones de las líneas invertidas pueden no ser visibles visualmente en la caja del monitor y podrían resultar en un exceso de Infusión de ACD y lesiones graves, incluida la muerte, al donante". [7]
Selección de donantes
Pueden ser donantes de aféresis las personas que no utilicen un fármaco que pueda impedir la donación de sangre, que no tengan riesgo de ser portadoras de una enfermedad y que tengan una estructura vascular adecuada. Para la donación de plaquetas por aféresis, el recuento previo de plaquetas del donante debe ser superior a 150 x 10^9/L. Para la donación de plasma por aféresis, el nivel de proteína total del donante debe ser superior a 60 g/l. Para la doble aféresis de glóbulos rojos, los donantes de cualquier sexo requieren un nivel mínimo de hemoglobina de 14,0 g/dl. [8]
Exposición a plastificantes
La aféresis utiliza plásticos y tubos que entran en contacto con la sangre. Los plásticos se fabrican con PVC además de aditivos como un plastificante , a menudo DEHP . El DEHP se filtra del plástico a la sangre, y la gente ha comenzado a estudiar los posibles efectos de este DEHP lixiviado tanto en los donantes como en los receptores de transfusiones. [ cita necesaria ]
"Los valores límite preventivos o de riesgo actuales para el DEHP, como el RfD de la EPA de EE. UU. (20 μg/kg/día) y el TDI de la Unión Europea (20–48 μg/kg/día), pueden superarse el día del plaquetoféresis... Especialmente las mujeres en edad reproductiva deben estar protegidas de exposiciones al DEHP que excedan los valores límite preventivos mencionados anteriormente." [9]
"Los desechables de plaquetoféresis comerciales liberan cantidades considerables de DEHP durante el procedimiento de aféresis, pero la dosis total de DEHP retenida por el donante está dentro del rango normal de exposición al DEHP de la población general". [10]
La empresa Baxter fabricaba bolsas de sangre sin DEHP , pero había poca demanda del producto en el mercado.
"Las dosis medias de DEHP para ambas técnicas de plaquetoféresis (18,1 y 32,3 μg/kg/día) estuvieron cercanas o excedieron la dosis de referencia (RfD) de la EPA de EE. UU. y el valor de ingesta diaria tolerable (TDI) de la UE el día de la aféresis. Por lo tanto, los márgenes de seguridad pueden ser insuficientes para proteger especialmente a los hombres y mujeres jóvenes en edad reproductiva de los efectos sobre la reproductividad. En la actualidad, se deben preferir los dispositivos de flujo discontinuo para evitar posibles riesgos para la salud de los donantes de plaquetoféresis. Es necesario desarrollar donantes durante la aféresis". [11]
Terapia
El montaje (A – D), funcionamiento (E) y desmontaje (F) de la máquina de aféresis de plaquetas, que también se puede configurar para separar otros componentes.
Las diversas técnicas de aféresis se pueden utilizar siempre que el componente eliminado cause síntomas graves de enfermedad. Generalmente, la aféresis debe realizarse con bastante frecuencia y es un proceso invasivo. Por lo tanto, sólo se emplea si otros medios para controlar una enfermedad particular han fallado, o si los síntomas son de tal naturaleza que esperar a que el medicamento sea efectivo causaría sufrimiento o riesgo de complicaciones. [ cita necesaria ]
Intercambio de plasma : eliminación de la porción líquida de la sangre para eliminar sustancias nocivas. El plasma se reemplaza con una solución de reemplazo.
Inmunoadsorción con columna de agarosa de proteína A de estafilococos: eliminación de aloanticuerpos y autoanticuerpos (en enfermedades autoinmunes, rechazo de trasplantes, hemofilia) dirigiendo el plasma a través de columnas de agarosa de proteína A. La proteína A es un componente de la pared celular producido por varias cepas de Staphylococcus aureus que se une a la región Fc de IgG.
Leucocitaféresis : eliminación de glóbulos blancos malignos en personas con leucemia y recuentos muy altos de glóbulos blancos que causan síntomas.
En 2010, la Sociedad Estadounidense de Aféresis publicó la quinta edición especial(1) [13] de pautas basadas en evidencia para la práctica de la medicina de aféresis. Estas directrices se basan en una revisión sistemática de la literatura científica disponible. La utilidad clínica de una enfermedad determinada se indica mediante la asignación de una categoría ASFA (I – IV). La calidad y la solidez de la evidencia se indican mediante recomendaciones GRADE estándar. Las categorías ASFA se definen de la siguiente manera: [ cita necesaria ]
Categoría I para trastornos en los que se acepta la aféresis terapéutica como tratamiento de primera línea,
Categoría II para trastornos en los que se acepta la aféresis terapéutica como tratamiento de segunda línea,
Categoría III para trastornos en los que el papel óptimo de la aféresis terapéutica no está claramente establecido y
Categoría IV para trastornos en los que la aféresis terapéutica se considera ineficaz o perjudicial.
Enfermedades y trastornos
En negrita sólo se muestran las enfermedades (o las condiciones especiales mencionadas de las mismas) con categoría ASFA I o II , estando además subrayada la categoría I.
Reposición de líquidos durante la aféresis
Cuando se utiliza un sistema de aféresis para la terapia, el sistema elimina cantidades relativamente pequeñas de líquido (no más de 10,5 ml/kg de peso corporal). Ese líquido debe reponerse para mantener el volumen intravascular correcto. El líquido reemplazado es diferente en diferentes instituciones. Si se utiliza un cristaloide como solución salina normal (NS), la cantidad de infusión debe ser el triple de lo que se elimina, ya que se necesita una proporción de 3:1 de solución salina normal para plasma para mantener la presión oncótica . Algunas instituciones utilizan albúmina sérica humana , pero es costosa y puede resultar difícil de encontrar. Algunos recomiendan el uso de plasma fresco congelado (PFC) o un producto sanguíneo similar, pero existen peligros que incluyen toxicidad por citrato (del anticoagulante), incompatibilidad ABO , infección y antígeno celular [ cita necesaria ]
^ Catalina, Abel (2013). Guía de estudio oficial de certificación CPC . Asociación Médica de Estados Unidos. pag. 128.
^ Patente estadounidense 7108672, "Métodos y aparatos de procesamiento de sangre extracorpóreos"
^ "Aféresis" . Consultado el 24 de octubre de 2022 .
^ dtm doble glóbulo rojo Archivado el 5 de julio de 2007 en Wayback Machine .
^ Strauss, Ronald G. (1984). "Seguridad del donante por aféresis: cambios en la inmunidad humoral y celular". Revista de aféresis clínica . 2 (1): 68–80. doi :10.1002/jca.2920020112. PMID 6536660. S2CID 25890912.
^ "Retirada del mercado de los kits de aféresis Amicus, Baxter Healthcare Corporation". Administración de Alimentos y Medicamentos . Archivado desde el original el 17 de enero de 2009 . Consultado el 20 de diciembre de 2008 ."Retirada del mercado de los kits de aféresis Amicus, Baxter Healthcare Corporation", FDA de EE. UU., 31 de enero de 2005
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^ abc A menos que se especifique lo contrario en los cuadros, la referencia es: Szczepiorkowski, Zbigniew M.; Inviernos, Jeffrey L.; Bandarenko, Nicolás; Kim, Haewon C.; Linenberger, Michael L.; Marqués, Marisa B.; Sarode, Ravindra; Schwartz, José; Weinstein, Robert; Shaz, Beth H. (2010). "Pautas sobre el uso de aféresis terapéutica en la práctica clínica: enfoque basado en evidencia del comité de aplicaciones de aféresis de la Sociedad Estadounidense de Aféresis" (PDF) . Revista de aféresis clínica . 25 (3): 83–177. doi :10.1002/jca.20240. ISSN 0733-2459. PMID 20568098. S2CID 7157740.
enlaces externos
NIH
Sociedad Americana de Aféresis
Página de aféresis de WebPath.
WebPath Donación y procesamiento de sangre
Donación de plaquetas aféresis: hechos y preguntas frecuentes
