La anosognosia es una afección en la que una persona con una discapacidad no es consciente de su existencia debido a una afección física subyacente. La anosognosia es el resultado de un daño fisiológico en las estructuras cerebrales, típicamente en el lóbulo parietal o una lesión difusa en el área frontotemporal-parietal en el hemisferio derecho, [1] [2] [3] y, por lo tanto, es un trastorno neuropsiquiátrico . El término, que se refiere a un déficit de autoconciencia, fue acuñado por primera vez por el neurólogo Joseph Babinski en 1914 para describir la falta de conciencia de la hemiplejia . [4] [5]
Fenomenológicamente , la anosognosia tiene similitudes con la negación , que es un mecanismo de defensa psicológico ; se han hecho intentos de encontrar una explicación unificada. [6]
El nombre deriva del griego antiguo : ἀ-, a- ('sin'), νόσος, nosos ( 'enfermedad'), y γνῶσις, gnōsis ('conocimiento'). [5] Se considera un trastorno que dificulta el tratamiento del paciente, ya que puede afectar negativamente a la relación terapéutica . [7] La anosognosia a veces va acompañada de asomatognosia , una forma de negligencia en la que los pacientes niegan la propiedad de partes del cuerpo como sus extremidades.
Se ha descubierto relativamente poco sobre la causa de la afección desde su identificación inicial. Estudios empíricos recientes tienden a considerar la anosognosia como un síndrome multicomponente o un fenómeno multifacético. Es decir, puede manifestarse por la incapacidad de ser consciente de una serie de déficits específicos, incluidos los motores ( hemiplejia ), sensoriales (hemianestesia, hemianopsia ), espaciales ( negligencia unilateral ), de memoria ( demencia ) y del lenguaje ( afasia receptiva ) debido al deterioro de los sistemas de monitoreo anatomofuncionalmente discretos. [1] [2] [8]
La anosognosia es relativamente común después de diferentes causas de lesión cerebral, como accidente cerebrovascular y lesión cerebral traumática ; por ejemplo, se estima que la anosognosia por hemiparesia (debilidad de un lado del cuerpo) con inicio de accidente cerebrovascular agudo es de entre 10% y 18%. [9] Sin embargo, puede aparecer en conjunción con prácticamente cualquier deterioro neurológico. Es más frecuente en la fase aguda que en la crónica y más prominente para evaluación en los casos con lesiones hemisféricas derechas que con las izquierdas. [10]
La afección no parece estar directamente relacionada con la pérdida sensorial , pero se cree que es causada por un daño en los procesos neurocognitivos de nivel superior que participan en la integración de la información sensorial con los procesos que respaldan las representaciones espaciales o corporales (incluido el sistema somatosensorial ). Se cree que la anosognosia está relacionada con la negligencia unilateral , una afección que a menudo se encuentra después de un daño en el hemisferio no dominante (generalmente el derecho [11] ) de la corteza cerebral en el que las personas parecen incapaces de prestar atención, o a veces comprender, algo en un lado determinado de su cuerpo [12] (generalmente el izquierdo).
La anosognosia puede ser selectiva, ya que una persona afectada con múltiples discapacidades puede parecer no ser consciente de una sola discapacidad, mientras que parece ser plenamente consciente de las demás. [13] Esto es coherente con la idea de que la fuente del problema se relaciona con la representación espacial del cuerpo. Por ejemplo, la anosognosia en la hemiplejia puede ocurrir con o sin conciencia intacta de la negligencia unilateral visoespacial. Este fenómeno de doble disociación puede ser un indicador de trastornos específicos de dominio de los módulos de conciencia, lo que significa que en la anosognosia, el daño cerebral puede afectar selectivamente el proceso de autocontrol de una función física o cognitiva específica en lugar de una ubicación espacial del cuerpo. [1] [2] [14]
También hay estudios que muestran que la maniobra de estimulación vestibular podría mejorar temporalmente tanto el síndrome de negligencia unilateral espacial como la anosognosia en la hemiplejia izquierda. Combinando los hallazgos de asimetría hemisférica hacia la derecha, asociación con negligencia unilateral espacial y la mejoría temporal en ambos síndromes, se sugiere que puede haber un componente espacial subyacente al mecanismo de anosognosia en la debilidad motora y que los procesos neuronales podrían modularse de manera similar. [2] Hubo algunos casos de anosognosia en la hemiplejia derecha después de daño en el hemisferio izquierdo, pero no se ha estimado la frecuencia de este tipo de anosognosia. [1]
La anosognosia puede presentarse como parte de una afasia receptiva , un trastorno del lenguaje que provoca una mala comprensión del habla y la producción de oraciones fluidas pero incomprensibles. Un paciente con afasia receptiva no puede corregir sus propios errores fonéticos y muestra "enojo y decepción con la persona con la que está hablando porque esa persona no logra entenderlo". Esto puede ser el resultado de un daño cerebral en la porción posterior del giro temporal superior , que se cree que contiene representaciones de los sonidos de las palabras. Con esas representaciones significativamente distorsionadas, los pacientes con afasia receptiva no pueden controlar sus errores. [4] Otros pacientes con afasia receptiva son plenamente conscientes de su condición y de sus inhibiciones del habla, pero no pueden controlar su condición, que no es lo mismo que la anosognosia y, por lo tanto, no puede explicar la aparición de jerga neologista . [15]
Aunque se utiliza en gran medida para describir la falta de conciencia de la discapacidad después de una lesión cerebral o un accidente cerebrovascular, el término "anosognosia" se utiliza ocasionalmente para describir la falta de percepción que muestran algunas personas con anorexia nerviosa . [16] No parecen reconocer que tienen una enfermedad mental. Hay evidencia de que la anosognosia relacionada con la esquizofrenia puede ser el resultado de un daño en el lóbulo frontal. [17]
En la práctica clínica, la anosognosia suele evaluarse mediante la administración de un cuestionario de anosognosia a los pacientes para evaluar su conocimiento metacognitivo de los déficits. Sin embargo, ninguno de los cuestionarios existentes que se aplican en las clínicas está diseñado a fondo para evaluar la naturaleza multidimensional de este fenómeno clínico; ni las respuestas obtenidas mediante el cuestionario fuera de línea son capaces de revelar la discrepancia de conciencia observada en su desempeño en la tarea en línea. [10] [18] La discrepancia se nota cuando los pacientes no muestran conciencia de sus déficits a partir de las respuestas fuera de línea al cuestionario, pero demuestran renuencia o circunloquios verbales cuando se les pide que realicen una tarea en línea. Por ejemplo, los pacientes con anosognosia por hemiplejia pueden encontrar excusas para no realizar una tarea bimanual aunque no admitan que se debe a sus brazos paralizados. [18]
Una situación similar puede ocurrir en pacientes con anosognosia por déficit cognitivo después de una lesión cerebral traumática cuando se monitorean sus errores durante las tareas relacionadas con su memoria y atención (conciencia emergente en línea) y cuando se predice su desempeño justo antes de las mismas tareas (conciencia anticipatoria en línea). [19] También puede ocurrir entre pacientes con demencia y anosognosia por déficit de memoria cuando se les indica con palabras relacionadas con la demencia, lo que muestra un posible procesamiento preatencional y un conocimiento implícito de sus problemas de memoria. [20] Los pacientes con anosognosia también pueden sobreestimar su desempeño cuando se les pregunta en primera persona, pero no desde una perspectiva en tercera persona cuando las preguntas se refieren a otros. [1] [3] [18]
Al evaluar las causas de la anosognosia en pacientes con accidente cerebrovascular, se han utilizado tomografías computarizadas para evaluar dónde se encuentra la mayor cantidad de daño dentro de las diversas áreas del cerebro. Los pacientes con accidente cerebrovascular con niveles leves y graves de anosognosia (determinados por la respuesta a un cuestionario de anosognosia) se han relacionado con lesiones en las regiones temporoparietal y talámica , en comparación con aquellos que experimentan anosognosia moderada o ninguna en absoluto. [21] En contraste, después de un accidente cerebrovascular, las personas con anosognosia moderada tienen una mayor frecuencia de lesiones que afectan los ganglios basales , en comparación con aquellos con anosognosia leve o grave. [21]
En lo que respecta a la anosognosia en pacientes neurológicos, no existen tratamientos a largo plazo. Al igual que en el caso de la negligencia unilateral , se sabe que la prueba del reflejo calórico (arrojar agua helada en el oído izquierdo) mejora temporalmente la falta de conciencia de la discapacidad. No está del todo claro cómo funciona esto, aunque se cree que el cambio inconsciente de atención o foco causado por la estimulación intensa del sistema vestibular influye temporalmente en la conciencia. La mayoría de los casos de anosognosia parecen simplemente desaparecer con el tiempo, mientras que otros casos pueden durar indefinidamente. Normalmente, los casos a largo plazo se tratan con terapia cognitiva para entrenar a los pacientes a adaptarse a sus extremidades inoperables (aunque se cree que estos pacientes todavía no son "conscientes" de su discapacidad). Otro método comúnmente utilizado es el uso de retroalimentación: comparar el desempeño autopredicho de los clientes con su desempeño real en una tarea en un intento de mejorar la percepción. [22]
La neurorrehabilitación es difícil porque, al igual que la anosognosia afecta el deseo del paciente de buscar ayuda médica, también puede afectar su capacidad de buscar rehabilitación. [23] La falta de conciencia del déficit dificulta el trabajo cooperativo y consciente con un terapeuta. En la fase aguda , se puede hacer muy poco para mejorar su conciencia, pero durante este tiempo, es importante que el terapeuta construya una alianza terapéutica con los pacientes entrando en su campo fenomenológico y reduciendo su frustración y confusión. Dado que la gravedad cambia con el tiempo, no ha surgido ni es probable que surja ningún método único de tratamiento o rehabilitación. [24]