La neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) es un grupo de enfermedades raras relacionadas con el embarazo e incluidas en la enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) en la que las células trofoblásticas anormales crecen en el útero. [1] La NTG se puede clasificar en lesiones benignas y malignas . Las lesiones benignas incluyen nódulos en el sitio placentario y molas hidatiformes , mientras que las lesiones malignas tienen [2] cuatro subtipos que incluyen mola invasiva, coriocarcinoma gestacional, tumor trofoblástico del sitio placentario (TTPS) y tumor trofoblástico epitelioide (TTTE). [3] El coriocarcinoma tiene 2 subtipos significativos que incluyen gestacional y no gestacional y se diferencian por sus diferentes características biológicas y pronóstico. [4] Los signos y síntomas de la NTG varían de persona a persona y dependiendo del tipo de enfermedad. Pueden incluir sangrado uterino no relacionado con la menstruación, dolor o presión en la pelvis, útero grande y presión arterial alta durante el embarazo. La causa de esta enfermedad es desconocida pero la identificación del tumor se basa en la concentración total de gonadotropina coriónica humana beta ( β-hCG ) en el suero.
El tratamiento de la NTG requiere una revisión patológica, opciones de tratamiento y monitoreo de la hCG. Por lo tanto, se puede tratar con legrado, histerectomía y quimioterapia con un solo agente o con múltiples agentes. [4] Aunque este grupo de enfermedades son altamente susceptibles a la quimioterapia, el pronóstico depende del tipo de NTG y de si el tumor se ha diseminado a otras áreas del cuerpo. [5]
Causas y factores de riesgo
Se desconoce la causa exacta de la neoplasia trofoblástica gestacional (NTG). La NTG suele aparecer después de embarazos molares , pero también puede ocurrir después de cualquier gestación, incluidos abortos espontáneos y embarazos a término. [6] Aunque los factores de riesgo pueden influir en el desarrollo del tumor, la mayoría no causan directamente la enfermedad. Según algunos estudios, el riesgo de embarazo molar completo es mayor en mujeres mayores de 35 años y menores de 20. El riesgo es incluso mayor en mujeres mayores de 45 años. [7] [8]
Signos y síntomas
Los síntomas de la NTG varían de una persona a otra. Es posible que las personas que padecen la misma enfermedad no presenten todos los síntomas enumerados. [ cita requerida ]
El síntoma más frecuente es el sangrado vaginal, que se asocia a una leve elevación de la β hCG sérica (<2500 UI/L). También puede producirse sangrado vaginal después del parto que continúe durante más tiempo de lo normal. [ cita requerida ]
Un útero más grande de lo esperado durante el embarazo [ cita requerida ]
Náuseas y vómitos intensos durante el embarazo. [ cita requerida ]
Presión arterial alta con dolor de cabeza e hinchazón de pies y manos al principio del embarazo. [ cita requerida ]
Fatiga, dificultad para respirar, mareos y ritmo cardíaco rápido o irregular causados por anemia . [ cita requerida ]
Si hay metástasis, pueden presentarse signos y síntomas asociados con la enfermedad metastásica y síntomas más graves. [9]
Diagnóstico
Las pruebas de detección inicial para GTN incluyen:
Examen pélvico interno: para verificar si hay bultos o cualquier cambio inusual.
Examen de ultrasonido de la pelvis: también llamado ecografía, la ecografía crea una imagen del órgano interno. En una ecografía transvaginal, se inserta una varilla de ultrasonido en la vagina y se dirige hacia el útero para tomar las imágenes. [10]
Estudios de química sanguínea: Se pueden realizar para verificar los niveles de ciertas hormonas y otras sustancias que pueden verse afectadas por la presencia de GTN. [11]
Prueba de marcadores tumorales séricos: para la NTG, se analiza la sangre para determinar el nivel de β-hCG, una hormona que el cuerpo produce durante el embarazo. La β-hCG en la sangre de una mujer que no está embarazada puede ser un signo de NTG y también una prueba útil para controlar la recuperación de una mujer durante y después del tratamiento. El tumor trofoblástico del lado placentario (TTPP) se diferencia por los niveles bajos de β-hCG porque es una proliferación neoplásica de células trofoblásticas intermedias. [12]
Análisis de orina: prueba para verificar el color de la orina y su contenido, como azúcar, proteínas, sangre, bacterias y el nivel de β-hCG. [13]
Punción lumbar: se analiza el líquido cefalorraquídeo para detectar altas cantidades de la hormona β-hCG si la GTN se ha diseminado al cerebro o la médula espinal.
Tomografía computarizada (TC): se puede utilizar una tomografía computarizada para medir el tamaño del tumor.
Radiografía de tórax: se puede realizar si el tumor se ha propagado fuera del útero.
Estadificación del tumor
La estadificación anatómica se utiliza comúnmente para evaluar el estadio de la GTN (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) 2000.
Estadio I: Enfermedad confinada al útero
Estadio II: la GTN se extiende fuera del útero, pero se limita a las estructuras genitales ( anexos , vagina, ligamento ancho ).
Estadio III: la GTN se extiende a los pulmones, con o sin afectación conocida del tracto genital.
Estadio IV – Todos los demás sitios metastásicos [14]
Todos los tipos de neoplasia trofoblástica gestacional se originan en la placenta. La placenta se desarrolla en el útero durante el embarazo y se convierte en el primer sitio de intercambio de nutrientes y gases entre la madre y el feto. Tiene dos componentes, el componente fetal y el componente materno. El componente fetal está compuesto por el citotrofoblasto y el sinciciotrofoblasto . [15] La patogenia exacta del coriocarcinoma no se ha entendido completamente, pero los estudios han demostrado que las células del citotrofoblasto funcionan como células madre y se transforman en una forma maligna. El citotrofoblasto neoplásico se diferencia aún más en trofoblastos intermedios o sinciciotrofoblasto. [ cita requerida ]
Tratamiento
Existen varios métodos de tratamiento para la NTG, que incluyen cirugía, quimioterapia o una combinación de ellas. El tratamiento quirúrgico es el método inicial más común para algunos tipos de la enfermedad, pero depende del estadio del tumor. Las opciones quirúrgicas comunes incluyen dilatación y legrado, e histerectomía.
Pronóstico
Sistema de puntuación pronóstica modificado por FIGO. El sistema evalúa a las pacientes con GTN como de bajo riesgo y de alto riesgo en función de varios factores de riesgo, como la edad, el embarazo o el intervalo entre embarazos, el tamaño o las metástasis del tumor y la quimioterapia previa. Cada factor de riesgo se califica en niveles de 0 a 4. Luego, los números se suman y la puntuación general determina el nivel de riesgo de una mujer.
Las mujeres con una puntuación de 6 o menos tienen un riesgo bajo y tienden a tener un buen pronóstico independientemente de qué tan lejos se haya propagado el cáncer y generalmente responden bien a la quimioterapia.
Las mujeres con una puntuación de 7 o más tienen un riesgo alto y sus tumores tienden a responder menos bien a la quimioterapia, incluso si no se han propagado mucho. Es posible que necesiten una quimioterapia más intensiva. [16]
Por lo tanto, algunos estudios han demostrado que la enfermedad es más difícil de curar si el cáncer se ha propagado al hígado o al cerebro o si el nivel de β-hCG es superior a 40.000 mIU/ml cuando comienza el tratamiento, si el cáncer regresa después de la quimioterapia o si los síntomas/embarazo ocurrieron durante más de 4 meses antes del tratamiento. [17]
Epidemiología
Según los estudios, la GTN se encuentra con mayor frecuencia en Asia en comparación con América del Norte o Europa. [15] A partir de 2020, la incidencia reportada de coriocarcinoma varía de 1 en 40 000 embarazos en América del Norte y Europa, a 9,2 y 3,3 por 40 000 embarazos en el sudeste asiático y Japón, respectivamente. Los estudios epidemiológicos han informado que la mola hidatiforme parece ser causada por gametogénesis y fertilización anormales con mayor frecuencia en los extremos de la edad reproductiva de menores de 15 y mayores de 45 años y los embarazos a estas edades son un factor de riesgo para la mola hidatiforme. El riesgo aumenta después de los 35 años y existe un riesgo 5 a 10 veces mayor después de los 45 años. [18]
Investigación
Recientemente, con el fin de proporcionar más herramientas de comprensión de la patogénesis de la GTN, se podrían aplicar modificaciones epigenéticas y técnicas de biología molecular para el diagnóstico, manejo y tratamiento adecuados de esta neoplasia. La progresión de la terapia antiangiogénica y las terapias moleculares dirigidas contra el cáncer podrían mejorar la perspectiva terapéutica entre los pacientes con resistencia a los medicamentos. [19] Aunque la quimioterapia y la histerectomía se utilizan actualmente en un entorno clínico, también se está intentando el uso de diversos tratamientos, incluyendo anticuerpos y terapia génica, para curar la GTN. Además, actualmente se están examinando herramientas de administración de genes que utilizan células madre neuronales modificadas genéticamente para el tratamiento de la GTN y estudios previos han indicado un efecto inhibidor significativo sobre el crecimiento del tumor. [20]
Referencias
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