La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) es una organización internacional que reúne a unas 125 sociedades profesionales internacionales de obstetras y ginecólogos . En 2011, la FIGO reconoció dos sistemas diseñados para ayudar a la investigación, la educación y la atención clínica de mujeres con sangrado uterino anormal (SUA) en los años reproductivos. Esta página es un resumen de los sistemas y su uso en la ginecología contemporánea.
El sangrado uterino anormal (SUA) en los años reproductivos, no relacionado con el embarazo, rara vez pone en peligro la vida, pero con frecuencia la altera. Los síntomas a menudo interfieren en la calidad de vida y las niñas y mujeres afectadas por SUA crónico gastan cantidades significativas de recursos personales en productos y medicamentos menstruales. Estas mujeres son un 30 por ciento menos productivas en el trabajo y, en consecuencia, sufren una reducción similar en sus ingresos. [1] [2] En los países de bajos recursos, la combinación de mala nutrición, falta de acceso a una terapia simple con reemplazo de hierro y el síntoma de sangrado menstrual abundante (SMA) son colectivamente responsables de la epidemia mundial de anemia por deficiencia de hierro, una circunstancia que deja a una población embarazada vulnerable a la hemorragia periparto y sus secuelas, incluida la muerte. La prevalencia del SUA en los años reproductivos es alta; se estima que afecta al 30% de todas las mujeres en algún momento de sus vidas. Aproximadamente el 5% busca atención médica cada año; y hasta el 30% de todas las visitas a ginecólogos son por un síntoma de SUA. El problema del sangrado uterino anormal es una carga para la economía, los empleadores, las mujeres y sus familias. Se estima que los costos directos e indirectos anuales totales del sangrado uterino anormal superan los 37 mil millones de dólares. [3] Hay evidencia de que, incluso en los países desarrollados, solo alrededor de la mitad de las afectadas buscan atención médica y muchas de las que lo hacen no están satisfechas con los resultados. [4] Para muchas, la histerectomía sigue siendo una terapia común para quienes tienen acceso a la atención médica.
Con el enorme impacto mundial del sangrado uterino anormal tanto agudo como crónico, no se puede subestimar la importancia de una atención clínica segura y eficaz. Aunque las intervenciones de sentido común, como la terapia con hierro, suelen subutilizarse en los países desarrollados y con frecuencia no están disponibles en los países en desarrollo, estas y otras terapias relacionadas tienen como objetivo reducir las consecuencias del sangrado uterino anormal (el síntoma, no la causa en sí). El sangrado uterino anormal en los años reproductivos comprende un conjunto complejo de trastornos que incluyen anomalías en la función endocrina, endometrial y hemostática y una serie de anomalías estructurales que incluyen pólipos, adenomiosis y leiomiomas o fibromas. Es importante entender que muchas de las anomalías estructurales pueden no contribuir a los síntomas de la paciente; pueden permanecer asintomáticas mientras que la causa o las causas del sangrado uterino anormal pueden estar en otra parte.
La determinación de las causas del sangrado uterino anormal en los años reproductivos sigue siendo un gran desafío para los investigadores, los médicos y los educadores. Los investigadores tienen que concebir y luego ejecutar la investigación clínica y de laboratorio pertinente; los médicos deben tratar al paciente en su consultorio o en el hospital y los educadores de los estudiantes de medicina y de los estudiantes de posgrado, como los residentes y los becarios, tienen la tarea de proporcionar un mecanismo para comprender el sangrado uterino anormal que facilite la investigación y el tratamiento adecuados.
Para varios investigadores y educadores, se hizo evidente que había al menos dos impedimentos importantes para abordar estos desafíos. El primero era una colección inconexa de términos y definiciones mal definidos y utilizados de manera inconsistente que socavaban la comunicación efectiva entre investigadores, médicos y estudiantes por igual. [5] El segundo era la ausencia de un sistema para clasificar las posibles causas o contribuyentes a los síntomas de SUA en un paciente específico. Estas circunstancias conducen a dificultades con la interpretación tanto de la investigación científica básica como de los ensayos clínicos, ya que las muestras y los pacientes podrían estar "contaminados" con posibles factores de confusión. Como resultado, para obtener ciencia básica claramente informativa, así como investigación clínica y translacional, se necesitaba un enfoque integral tanto para la investigación como para la categorización.
Fue en este contexto que se creó el Grupo de Trabajo sobre Trastornos Menstruales de la FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia). A partir de 2005, se reunió un grupo de expertos que incluía a representantes de la FDA, sociedades profesionales relacionadas y revistas médicas ginecológicas, y representantes de las ciencias básicas, translacionales y clínicas para abordar las cuestiones de manera sistemática. [6] [7]
El desarrollo de estos sistemas se basó en gran parte en un proceso que se llevó a cabo utilizando el proceso Delphi de RAND. Los resultados permitieron un reconocimiento colectivo de la disparidad e inconsistencia en las definiciones y la terminología, una circunstancia que fue una sorpresa para muchos. El resultado de este proceso fue una decisión casi unánime de crear un nuevo conjunto de términos descriptivos e inequívocos que pudieran traducirse a una amplia gama de idiomas. Este proceso dio como resultado el primer sistema FIGO; uno que proporcionó definiciones y nomenclatura de sangrado uterino normal y anormal utilizando los percentiles del 5 al 95% de los estudios epidemiológicos a gran escala disponibles. [6] [7] Incluida en este conjunto de definiciones estaba la adopción del término HMB - un síntoma (no un diagnóstico) - que fue descrito por el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica como "pérdida excesiva de sangre menstrual, que interfiere con la calidad de vida física, social, emocional y/o material de una mujer". [8] Estos hallazgos y recomendaciones se publicaron simultáneamente en 2007 en Fertility and Sterility and Human Reproduction . Lo que ahora es el sistema de nomenclatura y definiciones de la FIGO ha sufrido modificaciones muy modestas que seguirán modificándose y revisándose según corresponda. [6] [7]
El sistema de clasificación, conocido por el acrónimo "PALM-COEIN", fue desarrollado y publicado primero como un libro de texto, [9] y luego, después de la ratificación por el Grupo de Trabajo, fue aceptado por FIGO en 2010 y finalmente publicado junto con el sistema de nomenclatura y definiciones en 2011. [10] Cada una de las primeras ocho letras representa una categoría discernible de trastorno, potencialmente encontrado en un individuo con un síntoma de SUA (Figura 2). Las categorías "PALM" comprenden trastornos que se pueden definir mediante imágenes y/o evaluación histopatológica (pólipos, adenomiosis, leiomiomas, malignidad e hiperplasia), mientras que las clasificaciones "COEI" no se pueden definir estructuralmente (coagulopatías, trastornos ovulatorios, trastornos endometriales, iatrogénicos). Las coagulopatías requieren confirmación mediante pruebas de laboratorio, mientras que, al menos por el momento, los trastornos ovulatorios y endometriales se definen principalmente, y al menos clínicamente, mediante una historia estructurada. La ovulación irregular o anovulación puede ser confirmada por una serie de evaluaciones de laboratorio e histopatológicas que no se aplican normalmente en el ámbito clínico. La clasificación "N", originalmente "Aún no clasificada", ahora "No clasificada de otra manera", está reservada para entidades que son raras o que tienen una relación indeterminada con los síntomas de SUA.
Se reconoce que cada una de las categorías principales puede incluir subgrupos que se sabe o se sospecha que tienen relevancia clínica. El primero de estos "sistemas de subclasificación" fue para los leiomiomas (Figura 3), reconociendo su prevalencia y el sistema de clasificación ya existente para los leiomiomas submucosos publicado por primera vez por Wamsteker et al. [11] y luego adoptado por la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE). Se agregó una categoría para los miomas submucosos que hacen contacto con el endometrio pero no distorsionan la cavidad endometrial (Tipo 3), y una subclasificación para los leiomiomas intramurales y los diversos tipos de miomas subserosos.
La publicación de 2011, [10] así como otras publicaciones creadas o coescritas por el Grupo de Trabajo sobre Trastornos Menstruales de la FIGO, también incluyeron explícitamente el proceso de investigación, es decir, desde la identificación de que una paciente realmente tiene uno o más síntomas de SUA (Sistema FIGO 1) hasta la clasificación de su condición según la categorización del Sistema FIGO 2, el Sistema PALM-COEIN. [12] Los sistemas han sido respaldados por varias organizaciones nacionales, incluido el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG Practice Bulletin 128).