El modelo Donabedian es un modelo conceptual que proporciona un marco para examinar los servicios de salud y evaluar la calidad de la atención médica . [1] Según el modelo, la información sobre la calidad de la atención se puede extraer de tres categorías: "estructura", "proceso" y "resultados". [2] La estructura describe el contexto en el que se brinda la atención, incluidos los edificios del hospital, el personal, la financiación y el equipo. El proceso denota las transacciones entre pacientes y proveedores a lo largo de la prestación de la atención médica. Finalmente, los resultados se refieren a los efectos de la atención médica en el estado de salud de los pacientes y las poblaciones. [2] Avedis Donabedian , médico e investigador de servicios de salud en la Universidad de Michigan , desarrolló el modelo original en 1966. [3] Si bien existen otros marcos de calidad de la atención, incluido el Marco de calidad de atención recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Iniciativa de Bamako , el modelo Donabedian continúa siendo el paradigma dominante para evaluar la calidad de la atención médica. [4]
El modelo se representa con mayor frecuencia mediante una cadena de tres casillas que contienen estructura, proceso y resultado, conectadas por flechas unidireccionales en ese orden. Estas casillas representan tres tipos de información que se pueden recopilar para extraer conclusiones sobre la calidad de la atención en un sistema determinado. [5]
La estructura incluye todos los factores que afectan el contexto en el que se brinda la atención. Esto incluye las instalaciones físicas, el equipo y los recursos humanos, así como las características organizacionales, como la capacitación del personal y los métodos de pago. Estos factores controlan la forma en que actúan los proveedores y los pacientes en un sistema de atención médica y son medidas de la calidad promedio de la atención dentro de una instalación o sistema. La estructura suele ser fácil de observar y medir y puede ser la causa inicial de los problemas identificados en el proceso. [5]
El proceso es la suma de todas las acciones que componen la atención médica. Estas acciones incluyen comúnmente el diagnóstico, el tratamiento, la atención preventiva y la educación del paciente, pero pueden ampliarse para incluir acciones realizadas por los pacientes o sus familias. Los procesos pueden clasificarse además como procesos técnicos, cómo se brinda la atención, o procesos interpersonales, que abarcan la manera en que se brinda la atención. [6] Según Donabedian, la medición del proceso es casi equivalente a la medición de la calidad de la atención porque el proceso contiene todos los actos de prestación de atención médica. [5] La información sobre el proceso puede obtenerse de los registros médicos, las entrevistas con los pacientes y los profesionales, o las observaciones directas de las visitas de atención médica.
Los resultados incluyen todos los efectos de la atención sanitaria en los pacientes o las poblaciones, incluidos los cambios en el estado de salud, el comportamiento o el conocimiento, así como la satisfacción del paciente y la calidad de vida relacionada con la salud. A veces, los resultados se consideran los indicadores de calidad más importantes porque mejorar el estado de salud del paciente es el objetivo principal de la atención sanitaria. Sin embargo, medir con precisión los resultados que se pueden atribuir exclusivamente a la atención sanitaria es muy difícil. [6] Establecer conexiones entre el proceso y los resultados a menudo requiere poblaciones de muestra grandes, ajustes según la combinación de casos y seguimientos a largo plazo, ya que los resultados pueden tardar un tiempo considerable en volverse observables. [5]
Aunque es ampliamente reconocido y aplicado en muchos campos relacionados con la atención de la salud, el Modelo Donabedian fue desarrollado para evaluar la calidad de la atención en la práctica clínica. [7] El modelo no tiene una definición implícita de atención de calidad, por lo que se puede aplicar a problemas de alcance amplio o estrecho. [6] Donabedian señala que cada uno de los tres dominios tiene ventajas y desventajas que requieren que los investigadores establezcan conexiones entre ellos para crear una cadena de causalidad que sea conceptualmente útil para comprender los sistemas, así como para diseñar experimentos e intervenciones. [5]
Donabedian desarrolló su marco de calidad de atención para que fuera lo suficientemente flexible como para ser aplicado en diversos entornos de atención médica y entre varios niveles dentro de un sistema de prestación de servicios.
En su nivel más básico, el marco se puede utilizar para modificar las estructuras y los procesos dentro de una unidad de prestación de servicios de salud, como un pequeño grupo de práctica o un centro de atención ambulatoria, para mejorar el flujo de pacientes o el intercambio de información. Por ejemplo, los administradores de salud en un pequeño consultorio médico pueden estar interesados en mejorar su proceso de coordinación de tratamientos mediante una mejor comunicación de los resultados de laboratorio del laboratorista al proveedor en un esfuerzo por agilizar la atención al paciente. El proceso de intercambio de información, en este caso la transferencia de los resultados de laboratorio al médico tratante, depende de la estructura para recibir e interpretar los resultados. La estructura podría implicar un historial médico electrónico (EHR) que un laboratorista completa con los resultados de laboratorio para que el médico los use para completar un diagnóstico. Para mejorar este proceso, un administrador de atención médica puede observar la estructura y decidir comprar una solución de tecnología de la información (TI) de alertas emergentes para resultados de laboratorio procesables para incorporar en el EHR. El proceso podría modificarse mediante un cambio en el protocolo estándar para determinar cómo y cuándo se emite una alerta y quién es responsable de cada paso del proceso. Los resultados para evaluar la eficacia de esta solución de mejora de la calidad (MC) podrían incluir la satisfacción del paciente, la puntualidad del diagnóstico o los resultados clínicos. [8]
Además de examinar la calidad dentro de una unidad de prestación de servicios de salud, el modelo de Donabedian es aplicable a la estructura y el proceso para tratar ciertas enfermedades y afecciones con el objetivo de mejorar la calidad del manejo de enfermedades crónicas. Por ejemplo, el lupus eritematoso sistémico (LES) es una afección con una morbilidad y mortalidad significativas y disparidades sustanciales en los resultados entre las enfermedades reumáticas. La propensión de que la atención del LES sea fragmentada y mal coordinada, así como la evidencia de que los factores del sistema de atención médica asociados con mejores resultados del LES son modificables, apuntan a una oportunidad para la mejora del proceso a través de cambios en la atención preventiva, el monitoreo y el autocuidado efectivo. Un investigador puede desarrollar evidencia dentro de estas áreas para analizar la relación entre la estructura y el proceso con los resultados en la atención del LES con el propósito de encontrar soluciones para mejorar los resultados. Un análisis de la estructura de la atención del LES puede revelar una asociación entre el acceso a la atención y la financiación con los resultados de calidad. Un análisis del proceso puede observar la especialidad del hospital y del médico en la atención del LES y cómo se relaciona con la mortalidad por LES en los hospitales, o el efecto sobre los resultados al incluir indicadores adicionales de mejora de la calidad en el diagnóstico y tratamiento del LES. Para evaluar estos cambios en la estructura y el proceso, se utilizaría la evidencia obtenida de los cambios en la mortalidad, el daño por enfermedades y la calidad de vida relacionada con la salud para validar los cambios en la estructura y el proceso. [9]
El modelo de Donabedian también se puede aplicar a un gran sistema de salud para medir la calidad general y alinear el trabajo de mejora en un hospital, un grupo de práctica o el gran sistema de salud integrado para mejorar la calidad y los resultados para una población. En 2007, el Instituto para la Mejora de la Atención Médica de Estados Unidos propuso "medidas de todo el sistema" que abordan la estructura, el proceso y los resultados de la atención. [10] Estos indicadores proporcionan a los líderes de la atención médica datos para evaluar el desempeño de la organización con el fin de diseñar una planificación estratégica de mejora de la calidad. Los indicadores se limitan a 13 medidas no específicas de la enfermedad que brindan indicaciones de calidad a nivel de sistema, aplicables tanto a entornos hospitalarios como ambulatorios y en todo el continuo de atención. Además de informar el plan de mejora de la calidad, estas medidas se pueden utilizar para evaluar la calidad de la atención del sistema a lo largo del tiempo, cómo se desempeña en relación con los objetivos de planificación estratégica establecidos y cómo se desempeña en comparación con organizaciones similares. [11]
Aunque el modelo de Donabedian sigue sirviendo como marco de referencia en la investigación de los servicios de salud , otros investigadores han sugerido limitaciones potenciales y, en algunos casos, se han propuesto adaptaciones del modelo. Algunos han descrito la progresión secuencial de la estructura al proceso y al resultado como un marco demasiado lineal [12] y, en consecuencia, tiene una utilidad limitada para reconocer cómo los tres dominios influyen e interactúan entre sí. [13] El modelo también ha sido criticado por no incorporar características antecedentes (por ejemplo, características del paciente, factores ambientales) que son precursores importantes para evaluar la calidad de la atención. [14] Coyle y Battles sugieren que estos factores son vitales para comprender plenamente la verdadera eficacia de las nuevas estrategias o modificaciones dentro del proceso de atención. [15] Según Coyle y Battles, los factores del paciente incluyen la genética, la sociodemografía, los hábitos de salud, las creencias y actitudes y las preferencias. [15] Los factores ambientales incluyen las características culturales, sociales, políticas, personales y físicas de los pacientes, así como factores relacionados con la propia profesión de la salud. [15]
Avedis Donabedian describió por primera vez los tres elementos del Modelo Donabedian en su artículo de 1966, “Evaluación de la calidad de la atención médica”. Como prefacio a su análisis de las metodologías utilizadas en la investigación de los servicios de salud, Donabedian identificó las tres dimensiones que se pueden utilizar para evaluar la calidad de la atención (estructura, proceso y resultado) que luego se convertirían en las divisiones centrales del Modelo Donabedian. [16] “Evaluación de la calidad de la atención médica” se convirtió en uno de los artículos relacionados con la salud pública más citados del siglo XX, y el Modelo Donabedian ganó una amplia aceptación. [17]
En 1980, Donabedian publicó The Definition of Quality and Approaches to its Assessment, vol. 1: Explorations in Quality Assessment and Monitoring, que proporcionó una descripción más detallada del paradigma estructura-proceso-resultado. En su libro, Donabedian define una vez más la estructura, el proceso y el resultado, y aclara que estas categorías no deben confundirse con atributos de calidad, sino que son las clasificaciones de los tipos de información que se pueden obtener para inferir si la calidad de la atención es mala, regular o buena. [5] Además, afirma que para hacer inferencias sobre la calidad, debe existir una relación establecida entre las tres categorías y que esta relación entre categorías es una probabilidad en lugar de una certeza.
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