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Mastectomía con conservación del pezón

Mujeres después de una mastectomía con conservación del pezón y reconstrucción con implantes.

La mastectomía con conservación del pezón (NSM), también conocida como retraso del pezón , es uno de los abordajes quirúrgicos para tratar o prevenir el cáncer de mama . Implica la extirpación de todo el tejido mamario, excepto el complejo areola-pezón (NAC), y la creación de nuevas conexiones circulatorias desde la piel de la mama hasta el NAC. [1] Al preservar el NAC, la NSM ha brindado a las pacientes mayores expectativas estéticas y la oportunidad de someterse a una mastectomía manteniendo una apariencia más natural. [2]

El concepto y la técnica de NSM fueron introducidos originalmente por Freeman en la década de 1960. [3] Esta técnica ha ofrecido una alternativa viable para los pacientes que priorizan los resultados cosméticos, teniendo en cuenta factores como el tamaño del tumor, el tamaño de la mama y la presencia de signos inflamatorios. [4] [5]

Al comienzo de la cirugía, se pueden realizar varios métodos de incisión. [6] Luego, se realiza una disección del colgajo para extraer el tejido mamario, y se conserva el NAC durante todo el procedimiento. [7] Finalmente, se pueden considerar opciones de reconstrucción mamaria, como la reconstrucción con implantes o con colgajo. Después de la cirugía, se necesita un control adecuado de la presión arterial y apoyo psicológico. [8]

La NSM es generalmente segura y conlleva un riesgo bajo de necrosis del NAC o de la piel circundante debido a interrupciones en el suministro de sangre. [9] Se ha informado de necrosis en el 6%-30% de los pacientes. [10] Las tasas aumentadas tienen una asociación con factores de riesgo , que incluyen mamas ptósicas, cicatrices periareolares , copa de gran tamaño y radiación previa . [10]

Historia

El concepto y la técnica de la NSM fueron descritos por primera vez por Freeman en 1962. [3] El procedimiento estuvo plagado de complicaciones , resultados cosméticos insatisfactorios y preocupaciones sobre su seguridad oncológica. [3] Por lo tanto, no fue ampliamente aceptado por los cirujanos. Después de la identificación del gen BRCA en la década de 1990, [11] junto con la reintroducción por Hartmann et al. en su investigación publicada, [12] el procedimiento recuperó popularidad. La mayor parte de las pacientes del estudio se habían sometido a NSM, y solo el 1% de ellas contrajo cáncer de mama posteriormente. [12] Ya sea que se extirpara o se mantuviera el pezón, no hubo diferencia en la reducción del riesgo. [13] [12]

Sin embargo, la idoneidad de la NSM para pacientes con mamas excesivamente grandes o ptósicas ha sido un tema de debate. En 2009, Spear et al. realizaron un estudio inicial y concluyeron que la NSM no debería ofrecerse a dichas pacientes. [14] Sin embargo, en el mismo año, una crítica de Spear cuestionó esta conclusión al presentar el caso de una paciente con macromastia que se sometió a NSM de manera segura después de un procedimiento diferido previo a la mastectomía. [15]

En 2020, Jay Arthur Jensen presentó una nueva estrategia que combina la mastectomía subtotal con la mastectomía subtotal. [16] Este enfoque no solo logra el posicionamiento del pezón después de la mastectomía, sino que también evita los posibles inconvenientes asociados con una mamoplastia de reducción separada seguida de una mastectomía subtotal o un procedimiento diferido especializado. [16] Es importante destacar que todas las pacientes se someten a mastectomías oncológicas completas, lo que garantiza que se pueda lograr la conservación del pezón en este grupo de alto riesgo en dos procedimientos sin comprometer la seguridad oncológica. [16]

Indicación

Candidato terapéutico

Las pacientes que padecen cáncer de mama benigno o maligno pueden recibir tratamiento NSM. El objetivo del NSM es obtener márgenes negativos y lograr un resultado cosmético satisfactorio al mismo tiempo. El NSM está dirigido idealmente al cáncer de mama pequeño donde la ubicación del tumor está lejos del complejo areolar del pezón (NAC) y sin afectación clínica de los ganglios linfáticos . [4] [5] La selección de candidatos para el NSM se basa en la evaluación preoperatoria e intraoperatoria .

Evaluación preoperatoria[4][5]

Pacientes que tienen
Pacientes con
Pacientes que no son fumadores activos

Se recomienda recibir esta cirugía.

Sin embargo, los pacientes con contraindicaciones han mostrado resultados positivos al utilizar algunos de los enfoques más recientes para estos casos difíciles. La NSM ahora es factible incluso para pacientes con diferentes contraindicaciones. Actualmente, solo las mujeres con signos inflamatorios y compromiso del pezón son las contraindicaciones absolutas para realizar una NSM. [17]

Evaluación intraoperatoria

Durante la operación, las pacientes se someterán a un examen de tejido retroareolar por congelación . [4] La sección congelada intraoperatoria es altamente específica y moderadamente sensible para identificar biopsias subareolares positivas en mastectomías no quirúrgicas. El examen puede actuar como una guía para la planificación reconstructiva intraoperatoria. [18] La importancia de realizar biopsias subareolares en todas las mastectomías con conservación del pezón se puede demostrar por la existencia de biopsias subareolares positivas en especímenes de mastectomía profiláctica contralateral y de alto riesgo. [18]

Candidato profiláctico

Las portadoras de mutaciones genéticas de alto riesgo BRCA1 y BRCA2 pueden recibir una mastectomía preventiva como tratamiento para reducir el riesgo. La operación puede reducir su riesgo general de desarrollar cáncer de mama en el futuro en más del 90 %. [19]

Técnica

Existen varias formas de incisión . La selección del método de incisión depende de la perfusión de la piel y de factores cosméticos. [20]

Incisiones en mastectomía conservadora del pezón (A: periareolar, B: radial, C: pliegue inframamario).

Incisión del pliegue inframamario (IMF)

Este es el abordaje de incisión más común. [21] Se realiza una incisión de aproximadamente 9 cm inferiormente al pezón. [22] Luego se extiende lateralmente a lo largo del FMI. [22] La incisión se puede desplazar 4 cm medialmente si se desean las arterias mamarias internas como vaso receptor para la reconstrucción autóloga . [22]

Incisión radial vertical

Una incisión radial vertical se extiende desde la parte inferior del borde de la areola hasta el pliegue inframamario . [6] Esta incisión es la preferida por los cirujanos plásticos ya que permite posicionar el pezón hacia arriba para corregir la ptosis. [23]

Incisión circumareolar con extensión lateral

La incisión se realiza alrededor de la mitad del botón del borde areolar hasta el pliegue inframamario lateralmente. [6] Este abordaje es el preferido por los cirujanos que rutinariamente realizan mastectomías con conservación de piel a través de una incisión circumareolar.

Incisión de cicatrices preexistentes

La NSM se puede realizar a través de una incisión preexistente para prevenir cicatrices adicionales.  

Después de la incisión, se realiza la disección del colgajo de mastectomía. [7] La ​​exposición se crea mediante la retracción del colgajo de piel con contratensión por contratracción de la glándula mamaria . [7] Esta técnica permite una mejor visualización y acceso al tejido mamario subyacente. [24] Los tejidos mamarios y ductales se eliminan de la pared torácica y del músculo pectoral , incluida la fascia pectoral. [7] Durante todo el procedimiento, el NAC se preserva diseccionando los tejidos lejos de las estructuras subyacentes para mantener el suministro de sangre y las conexiones nerviosas al pezón. [6]

Después de la cirugía se puede realizar cualquier método de reconstrucción mamaria, incluida la reconstrucción con implantes y la reconstrucción con colgajos. [6] Las reconstrucciones con implantes son las más comúnmente seleccionadas, ya que permiten reconstruir un tamaño moderado de mama. [25] La reconstrucción con colgajos utiliza tejido autólogo, como músculo o tejido subcutáneo de regiones corporales alternativas para reconstruir el montículo mamario. [26]

Manejo postoperatorio

Físico

El control de la presión arterial es vital después de la cirugía. [8] Si se produce alguna situación de hipotensión en los pacientes, se requiere la inyección de líquido intravascular para reponer la presión arterial. [8] Se deben evitar los medicamentos que contienen epinefrina para prevenir la vasoconstricción y la reducción del flujo sanguíneo a través de la anastomosis . [27] La ​​evaluación física, como el color de la piel, el tiempo de llenado capilar , la turgencia de la piel , la temperatura de la piel y la sensibilidad de la mama, se utilizan para el examen de la presión arterial en la NAC. [8]

Psicológico

Los pacientes a menudo sufren depresión y ansiedad debido al estrés de la cirugía y la pérdida de tejido mamario. [27] La ​​educación en salud mental y la autocompasión son importantes como mecanismo de protección contra la alteración de la imagen corporal y la angustia psicológica . [28] Sin embargo, este enfoque quirúrgico proporciona mayores beneficios psicológicos que otras mastectomías debido a la preservación del NAC y la imagen corporal de la mujer. [8]

Riesgo y complicación

La mastectomía no invasiva tiene las mismas complicaciones perioperatorias que la mastectomía con conservación de la piel y la reconstrucción mamaria. [29] Uno de los riesgos más comunes sería la necrosis del conducto esternal nasofaríngeo y de los tejidos cutáneos circundantes. [30] Esto se ve afectado por la capacidad de oxigenación de la piel de la mama, que se relaciona con el suministro de sangre. [31] El suministro de sangre al conducto esternal nasofaríngeo puede verse afectado en particular por la mastectomía no invasiva. La tasa media de necrosis parcial o total del colgajo cutáneo es del 9,5 %. [31] Esto probablemente se deba a las técnicas quirúrgicas y a la selección de las pacientes. El IMC, la masa mamaria y la longitud de la escotadura esternal al pezón afectan de forma más adversa al riesgo de necrosis. [31]

Aunque se sabe que la reconstrucción mamaria es segura, aún pueden existir algunas complicaciones, entre ellas infección , seroma , hematoma y contractura de la cápsula . [32]

El riesgo de necrosis del conducto capilar se puede reducir mediante el procedimiento "retardado". [10] Consiste en la creación de nuevas conexiones circulatorias desde la piel del seno hasta el conducto capilar. [10] De esta manera, el conducto capilar ya no depende completamente del tejido mamario subyacente para su suministro de sangre. [33]

Como se preserva el NAC, los pacientes pueden enfrentar un mayor riesgo de tumor oculto en el NAC. [34] El tejido retroareolar no se elimina por completo y, por lo tanto, quedan más unidades lobulares del conducto terminal en el cuerpo del paciente, lo que induce un mayor riesgo oncológico. [34]

Significado

La diferencia entre la mastectomía con preservación de la piel (MSP) y la mastectomía con preservación de la piel (MSC) es que la MSP permite la preservación del NAC, pero la MSC no. [35] Una de las principales razones para preservar el NAC es la satisfacción de las pacientes y los beneficios psicológicos. [36] Es un componente crucial de la mama, dada su estética y su contribución al placer sexual . [37] Aunque el NAC se puede reconstruir después de realizar la MSC, la reconstrucción es difícil debido a la apariencia única de cada NAC. En general, la MSP puede resultar en un mayor bienestar sexual y psicosocial. [38]

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