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Atonía uterina

La atonía uterina es la incapacidad del útero para contraerse adecuadamente después del parto. La contracción de los músculos uterinos durante el parto comprime los vasos sanguíneos y ralentiza el flujo, lo que ayuda a prevenir la hemorragia y facilita la coagulación. Por lo tanto, la falta de contracción de los músculos uterinos puede provocar una hemorragia aguda , ya que la vasculatura no se comprime lo suficiente. [1] La atonía uterina es la causa más común de hemorragia posparto , que es una emergencia y una posible causa de muerte. En todo el mundo, la hemorragia posparto se encuentra entre las cinco principales causas de muerte materna. [2] El reconocimiento de los signos de advertencia de la atonía uterina en el contexto de un sangrado posparto extenso debe iniciar intervenciones destinadas a recuperar la contracción uterina estable.

Factores de riesgo

Existen muchos factores de riesgo para la atonía uterina y varios se deben al tipo de parto que experimenta una madre, como parto prolongado, parto que dura menos de 3 horas, inversión uterina, uso de infusiones de sulfato de magnesio y uso prolongado de oxitocina. La distensión uterina causada por cosas como la presencia de más de un feto, polihidramnios , macrosomía fetal , fibromas uterinos y corioamnionitis también pueden provocar una disminución de la función uterina y atonía. El tejido placentario retenido o los trastornos placentarios, como una placenta adherente, placenta previa y desprendimiento de placenta , aumentan el riesgo de que la madre sufra HPP. El índice de masa corporal (IMC) superior a 40 y las coagulopatías son factores de riesgo conocidos. [1] [3] [2] [4]

El sulfato de magnesio se utiliza a menudo en pacientes con preeclampsia y eclampsia , y puede inhibir inadvertidamente las contracciones uterinas. Además, la preeclampsia puede provocar trastornos sanguíneos como trombocitopenia , anomalías plaquetarias y coagulación intravascular diseminada . [5] El parto por cesárea, especialmente después de un trabajo de parto prolongado, puede hacer que los músculos del útero se cansen y dejen de contraerse o que la contracción se inhiba en el sitio quirúrgico. [2]

Epidemiología

La atonía uterina ocurre en 1 de cada 40 nacimientos en los Estados Unidos y es responsable de al menos el 80% de los casos de hemorragia posparto. [1] [6] [4]

Fisiopatología

El útero está compuesto por fibras musculares interconectadas conocidas como miometrio . Los vasos sanguíneos que suministran sangre a la placenta pasan a través de este músculo. [7] Después del parto, es la contracción de estos músculos la que aprieta físicamente los vasos sanguíneos para que pueda producirse la hemostasia después del nacimiento del feto y la placenta. [1] Los factores hemostáticos locales, como el inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 del factor tisular y las plaquetas y los factores de coagulación, ayudan a detener el flujo sanguíneo. [1] [7]

Esta contracción fisiológica no se produce si el miometrio se vuelve atónico. La oxitocina se libera continuamente durante el parto para estimular la contracción muscular uterina de modo que el feto pueda nacer y se sigue liberando después del parto para detener el flujo sanguíneo. [8] Si los receptores de oxitocina se desensibilizan y ya no responden a la hormona, el útero no se contrae. [8] El útero también puede sufrir daños estructurales o distensionarse para evitar la contracción. Por lo tanto, a medida que se expulsa la placenta , las arterias se dañan y sin las contracciones musculares no se puede alcanzar la hemostasia. [1]

La pérdida de sangre es una parte esperada del trabajo de parto y se considera normal una pérdida de menos de 500 ml. [9] En general, la hemorragia posparto primaria se clasifica como una pérdida de más de 500 ml de sangre en las primeras 24 horas posteriores al parto. [2] Las mujeres que tienen una cesárea suelen tener una mayor pérdida de sangre que las que tienen un parto vaginal, por lo que se utilizan comúnmente 1000 ml para determinar la pérdida excesiva de sangre. Es fácil subestimar la pérdida de sangre materna porque el método principal de evaluación es la observación visual. [10] [11]

Evaluación y diagnóstico

La identificación temprana de los factores de riesgo en el embarazo es esencial para el manejo de la atonía uterina y la hemorragia postparto. [12] Esto permite planificar y organizar los recursos necesarios, incluidos el personal, los medicamentos, los dispositivos de asistencia y los productos sanguíneos adecuados. El plan de parto también debe tener en cuenta la capacidad del hospital o centro de atención para brindar un nivel adecuado de atención si se produce alguna complicación. [1]

La mayoría de los diagnósticos de atonía uterina se realizan durante el examen físico directamente después de finalizar el parto. La atonía uterina difusa generalmente se diagnostica mediante la observación de la paciente en lugar de la pérdida de sangre. El útero se puede palpar directamente u observar indirectamente mediante un examen bimanual después del parto. Un útero atónico puede sentirse blando, "flojo" y/o agrandado. [2] El sangrado del orificio cervical también es común. Si la atonía se localiza en un área del útero, la región superior del fondo uterino puede seguir apretando mientras que el segmento uterino inferior no funciona. Esto puede ser difícil de ver con un examen abdominal superficial y pasarse por alto fácilmente. Por lo tanto, se debe realizar un examen vaginal, abdominal y rectal completo. El examen físico puede incluir imágenes de ultrasonido para una visualización rápida del útero y otras causas de sangrado. [1] La expulsión de productos gestacionales como la placenta y la identificación rápida de laceraciones obstétricas ayudan a excluir otras causas de HPP. [1] Se pueden realizar pruebas de laboratorio si se sospecha coagulopatías.

Tratamiento y manejo

Prevención

Antes del parto, se debe evaluar a todas las pacientes para determinar los factores de riesgo y luego asignarles una estratificación del riesgo de hemorragia posparto según las recomendaciones del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos . Si la mujer tiene un riesgo medio, se debe tipificar y analizar la sangre . Aquellas mujeres que se consideren de alto riesgo deben ser tipificadas y sometidas a pruebas de compatibilidad cruzada . [1] [13]

El manejo activo de la tercera etapa del parto se implementa de manera rutinaria y se considera el estándar para la atención de las pacientes. Puede utilizarse para reducir el riesgo de HPP. [14] [15] El manejo activo de la tercera etapa incluye masaje uterino y una dosis baja de oxitocina intravenosa. Si se administra justo antes o después de la expulsión de la placenta depende de la preferencia del médico. [1] Se sugiere que el uso de un uterotónico , como la oxitocina, de manera profiláctica ayudará a reducir la pérdida de sangre y la necesidad de una transfusión de sangre después del parto. [16]

El masaje uterino se realiza colocando una mano en el abdomen inferior y realizando movimientos repetitivos de masaje o compresión para intentar estimular el útero. Se cree que el movimiento de masaje estimula la contracción uterina y también puede desencadenar la liberación de prostaglandinas locales para ayudar a la hemostasia. [17]

Tratamiento

Si la atonía uterina persiste incluso después de haber tomado todas las medidas preventivas, se debe implementar un tratamiento médico. Se debe mantener el masaje y la compresión del fondo uterino mientras se administran los medicamentos. [1] También se debe colocar un catéter intravenoso para administrar líquidos, medicamentos y productos sanguíneos [18]

Existen varios tipos diferentes de fármacos uterotónicos que pueden administrarse, y cada uno de ellos tiene sus propias ventajas y desventajas. [19] Además, el uso de terapia uterotónica combinada es una práctica común y podría ser más eficaz para controlar el sangrado que la monoterapia. Algunas combinaciones podrían incluir oxitocina más misoprostol, oxitocina más ergometrina y carbetocina. [20]

Los medicamentos utilizados para la HPP incluyen los siguientes: [1] [2]

  1. Oxitocina ( Pitocin ) La estimulación de los receptores de oxitocina en el músculo uterino produce contracciones. [21] La cantidad de estos receptores aumenta durante el embarazo y el parto. También hay más en el fondo que en el segmento uterino inferior. [22] La oxitocina tiene un inicio de acción rápido, en unos pocos minutos, pero también pierde efectividad rápidamente debido a su corta vida media. El medicamento se administra en una infusión rápida y puede causar hipotensión. La oxitocina sola es el tratamiento habitual de la atonía en los EE. UU. Sin embargo, si el sangrado no se controla después de la administración de oxitocina, se administra un segundo uterotónico. [20]
  2. Carbetocina : un análogo sintético de la oxitocina, funciona de manera similar a la oxitocina, pero su vida media es mucho más larga. [23] Se une a los receptores del músculo liso del útero, como la oxitocina, y se ha informado que produce una contracción uterina estable, seguida de contracciones rítmicas. No está disponible en los EE. UU., pero sí en muchos países para la prevención de la atonía y la hemorragia uterinas.
  3. Metilergonovina : Es un alcaloide del cornezuelo y tiene múltiples mecanismos de acción para inducir contracciones uterinas rápidas y regulares que conducen a una contracción uterina sostenida. [24] Puede causar vasoconstricción periférica y está contraindicado en pacientes con hipertensión o hipertensión relacionada con el embarazo. [25]
  4. 15-metil-PGF2-alfa ( Hemabate , Carboprost ) Es un fármaco muy eficaz, pero caro. Puede causar broncoespasmo y debe evitarse en asmáticos. Puede causar diarrea, fiebre o taquicardia. [ cita requerida ]
  5. Misoprostol (Cytotec): medicamento oral análogo sintético de la prostaglandina E1 que puede estimular las contracciones uterinas. El misoprostol no necesita refrigeración porque es termoestable. Es fácil de administrar en comparación con la oxitocina y los alcaloides del cornezuelo en áreas de bajos recursos donde no se dispone de refrigeración ni de agujas esterilizadas. [26] Puede causar fiebre leve.
  6. Dinoprostona (Prostin E2): una prostaglandina alternativa al misoprostol. [2]

Después de administrar el medicamento, se debe observar de cerca a la madre para confirmar que el sangrado se ha detenido. Si el sangrado no se ha detenido o el examen físico no muestra signos de recuperación de la función uterina dentro de los 30 minutos posteriores a la administración del medicamento, se recomiendan intervenciones invasivas inmediatas. [27] [1]

Las técnicas de taponamiento incluyen el taponamiento uterino (que se extiende hasta la vagina) con gasa que también tiene un catéter de Foley colocado para permitir el drenaje de la vejiga. Es económico y está disponible fácilmente. [1] [16] El taponamiento con balón es el método de taponamiento sugerido en las pautas para el manejo de la HPP. [28] Se puede utilizar un balón de bakri para taponamiento (también con taponamiento vaginal) con la inserción del catéter de Foley para facilitar el drenaje de la vejiga. [1] [29] El taponamiento uterino inducido por vacío es una técnica más nueva que utiliza un vacío de bajo nivel para evacuar la sangre de la cavidad uterina y facilitar la contracción uterina. [30]

Las técnicas de tratamiento quirúrgico incluyen:

Complicaciones

La HPP puede causar una multitud de complicaciones, entre ellas: [2] [13]

En los países de bajos ingresos hay otros factores que influyen en el riesgo de HPP. El estado nutricional deficiente, la falta de acceso a la atención sanitaria y el suministro limitado de productos sanguíneos son factores adicionales que aumentan la morbilidad y la mortalidad. [34]

La anemia posparto es común después de un episodio de atonía uterina y hemorragia posparto. [1] La anemia grave debido a HPP puede requerir transfusiones de glóbulos rojos, dependiendo de la gravedad de la anemia y el grado de sintomatología atribuible a la anemia. Una práctica común es ofrecer una transfusión a las mujeres sintomáticas con un valor de hemoglobina inferior a 7 g/dl. En la mayoría de los casos de hemorragia posparto relacionada con atonía uterina, la cantidad de hierro perdido no se reemplaza por completo con la sangre transfundida. Por lo tanto, también se debe considerar el hierro oral. La terapia con hierro parenteral es una opción, ya que acelera la recuperación. Sin embargo, la mayoría de las mujeres con anemia leve a moderada resuelven la anemia con suficiente rapidez con hierro oral solo y no necesitan hierro parenteral. [1] [2]

Pronóstico

Las mujeres con antecedentes de HPP tienen un riesgo 2 a 3 veces mayor de HPP en sus siguientes embarazos. [35] [1] [36]

Referencias

  1. ^ abcdefghijklmnopqrstu v Gill P, Patel A, Van Hook JW (2020). "Atonía uterina". StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID  29630290 . Consultado el 19 de octubre de 2020 . El texto fue copiado de esta fuente, que está disponible bajo una Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional.
  2. ^ abcdefghi Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G, Shakur H, Alfirevic Z, et al. (Grupo Cochrane de Embarazo y Parto) (febrero de 2014). "Tratamiento de la hemorragia posparto primaria". Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas . 2014 (2): CD003249. doi : 10.1002 /14651858.CD003249.pub3. PMC 6483801. PMID  24523225. 
  3. ^ Breathnach F, Geary M (abril de 2009). "Atonía uterina: definición, prevención, tratamiento no quirúrgico y taponamiento uterino". Seminarios en Perinatología . 33 (2): 82–7. doi :10.1053/j.semperi.2008.12.001. PMID  19324236.
  4. ^ ab Wetta LA, Szychowski JM, Seals S, Mancuso MS, Biggio JR, Tita AT (2013). "Factores de riesgo de atonía uterina/hemorragia posparto que requieren tratamiento después del parto vaginal". Revista estadounidense de obstetricia y ginecología . 209 (1): 51.e1–6. doi :10.1016/j.ajog.2013.03.011. ISSN  1097-6868. PMC 3788839 . PMID  23507549. 
  5. ^ Ciobanu AM, Colibaba S, Cimpoca B, Peltecu G, Panaitescu AM (2016). "Trombocitopenia en el embarazo". Maedica . 11 (1): 55–60. ISSN  1841-9038. PMC 5394486 . PMID  28465752. 
  6. ^ Abraham C (24 de enero de 2017). "Colocación del balón de Bakri en el tratamiento exitoso de la hemorragia posparto en un útero bicorne: Informe de un caso". Revista internacional de informes de casos de cirugía . 31 : 218–220. doi :10.1016/j.ijscr.2017.01.055. PMC 5302184. PMID  28189983 . 
  7. ^ ab Baskett TF (septiembre de 2000). "Un flujo de rojos: evolución del manejo activo de la tercera etapa del parto". Revista de la Royal Society of Medicine . 93 (9): 489–93. doi :10.1177/014107680009300913. PMC 1298111 . PMID  11089490. 
  8. ^ ab Belghiti K, Kayem G, Dupont C, Rudigoz RC, Bouvier-Colle MH, Deneux-Tharaux C (21 de diciembre de 2011). "Oxitocina durante el parto y riesgo de hemorragia posparto grave: un estudio de casos y controles de cohortes anidadas basado en la población". BMJ Open . 1 (2): e000514. doi :10.1136/bmjopen-2011-000514. ISSN  2044-6055. PMC 3334825 . PMID  22189353. 
  9. ^ Ripley DL (septiembre de 1999). "Urgencias uterinas. Atonía, inversión y ruptura". Clínicas de obstetricia y ginecología de Norteamérica . 26 (3): 419–34, vii. doi :10.1016/S0889-8545(05)70087-5. PMID  10472062.
  10. ^ Sloan NL, Durocher J, Aldrich T, Blum J, Winikoff B (junio de 2010). "Lo que la pérdida de sangre medida nos dice sobre el sangrado posparto: una revisión sistemática". BJOG . 117 (7): 788–800. doi :10.1111/j.1471-0528.2010.02567.x. PMC 2878601 . PMID  20406227. 
  11. ^ Stafford I, Dildy GA, Clark SL, Belfort MA (noviembre de 2008). "Pérdida de sangre calculada y estimada visualmente en partos vaginales y cesáreas". American Journal of Obstetrics and Gynecology . 199 (5): 519.e1–7. doi :10.1016/j.ajog.2008.04.049. PMID  18639209.
  12. ^ Bateman BT, Berman MF, Riley LE, Leffert LR (mayo de 2010). "La epidemiología de la hemorragia posparto en una muestra grande y nacional de partos". Anestesia y analgesia . 110 (5): 1368–73. doi : 10.1213/ANE.0b013e3181d74898 . PMID  20237047. S2CID  46459480.
  13. ^ abc Hussain SA, Guarini CB, Blosser C, Poole AT (diciembre de 2019). "Resultados de hemorragia obstétrica por estratificación del riesgo intraparto en un único centro de atención terciaria". Cureus . 11 (12): e6456. doi : 10.7759/cureus.6456 . PMC 6977573 . PMID  32025387. 
  14. ^ McDonald S (1 de mayo de 2007). "Manejo de la tercera etapa del parto". Journal of Midwifery & Women's Health . Número especial de educación continua sobre atención durante el parto. 52 (3): 254–61. doi :10.1016/j.jmwh.2007.02.012. PMID  17467592.
  15. ^ Anderson JM, Etches D (15 de marzo de 2007). "Prevención y tratamiento de la hemorragia posparto". American Family Physician . 75 (6): 875–882. ​​ISSN  0002-838X. PMID  17390600.
  16. ^ ab Begley CM, Gyte GM, Devane D, McGuire W, Weeks A, Biesty LM, et al. (La Colaboración Cochrane) (febrero de 2019). Begley CM (ed.). "Manejo activo versus manejo expectante para mujeres en la tercera etapa del parto". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2 (2). Chichester, Reino Unido: John Wiley & Sons, Ltd: CD007412. doi :10.1002/14651858.cd007412. PMC 6372362 . PMID  30754073. 
  17. ^ "Recomendación de la OMS sobre el uso del masaje uterino para el tratamiento de la hemorragia posparto | RHL". extranet.who.int . Archivado desde el original el 3 de octubre de 2020 . Consultado el 20 de octubre de 2020 .
  18. ^ El Senoun GA, Singh M, Mousa HA, Alfirevic Z (noviembre de 2011). "Actualización sobre las nuevas modalidades de prevención y tratamiento de la hemorragia posparto". Fetal and Maternal Medicine Review . 22 (4): 247–264. doi :10.1017/S0965539511000143. ISSN  0965-5395. S2CID  73750918.
  19. ^ McDonald S, Abbott JM, Higgins SP, et al. (Grupo Cochrane de Embarazo y Parto) (2004). "Ergometrina-oxitocina profiláctica versus oxitocina para la tercera etapa del parto". Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas . 2018 (1): CD000201. doi :10.1002/14651858.CD000201.pub2. PMC 6491201 . PMID  14973949. 
  20. ^ ab Gallos ID, Williams HM, Price M, Merriel A, Gee H, Lissauer D, Moorthy V, Tobias A, Deeks JJ, Widmer M, Tunçalp Ö (25 de abril de 2018). Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (ed.). "Agentes uterotónicos para la prevención de la hemorragia posparto: un metanálisis en red". Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas . 4 (4): CD011689. doi :10.1002/14651858.CD011689.pub2. PMC 6494487 . PMID  29693726. 
  21. ^ Dyer RA, van Dyk D, Dresner A (2010). "El uso de fármacos uterotónicos durante la cesárea". Revista Internacional de Anestesia Obstétrica . 19 (3): 313–319. doi :10.1016/j.ijoa.2010.04.011. PMID  20627531.
  22. ^ Arias F (2000). "Farmacología de la oxitocina y las prostaglandinas". Obstetricia y ginecología clínica . 43 (3): 455–468. doi :10.1097/00003081-200009000-00006. ISSN  0009-9201. PMID  10949750.
  23. ^ Rath W (2009). "Prevención de la hemorragia posparto con el análogo de oxitocina carbetocina". Revista Europea de Obstetricia y Ginecología y Biología Reproductiva . 147 (1): 15–20. doi :10.1016/j.ejogrb.2009.06.018. PMID  19616358.
  24. ^ den Hertog CE, de Groot AN, van Dongen PW (2001). "Historia y uso de oxitócicos". Revista Europea de Obstetricia y Ginecología y Biología Reproductiva . 94 (1): 8–12. doi :10.1016/S0301-2115(00)00311-0. PMID  11134819.
  25. ^ Butwick AJ, Carvalho B, Blumenfeld YJ, El-Sayed YY, Nelson LM, Bateman BT (2015). "Uterotónicos de segunda línea y riesgo de morbilidad relacionada con hemorragia". Revista estadounidense de obstetricia y ginecología . 212 (5): 642.e1–7. doi :10.1016/j.ajog.2015.01.008. ISSN  1097-6868. PMC 4416982 . PMID  25582104. 
  26. ^ Alfirevic Z, Blum J, Walraven G, Weeks A, Winikoff B (2007). "Prevención de la hemorragia posparto con misoprostol". Revista internacional de ginecología y obstetricia . 99 : S198–S201. doi :10.1016/j.ijgo.2007.09.012. PMID  17961574. S2CID  45977576.
  27. ^ ab Songthamwat S, Songthamwat M (2018). "Sutura de flexión uterina: sutura de compresión uterina B-Lynch modificada para el tratamiento de la atonía uterina durante la cesárea". Revista internacional de salud de la mujer . 10 : 487–492. doi : 10.2147/IJWH.S170460 . PMC 6113941 . PMID  30197543. 
  28. ^ Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Maggio L, Hauspurg AK, Sperling JD, Chauhan S, Rouse DJ (2015). "Prevención y tratamiento de la hemorragia posparto: una comparación de 4 directrices nacionales". Revista estadounidense de obstetricia y ginecología . 213 (1): 76.e1–76.e10. doi :10.1016/j.ajog.2015.02.023. PMID  25731692.
  29. ^ Abraham C (2017). "Colocación del balón de Bakri en el tratamiento exitoso de la hemorragia posparto en un útero bicorne: Informe de un caso". Revista internacional de informes de casos de cirugía . 31 : 218–220. doi :10.1016/j.ijscr.2017.01.055. PMC 5302184. PMID  28189983 . 
  30. ^ Hofmeyr G, Singata-Madliki M (2020). "Nuevo taponamiento uterino con tubo de succión para el tratamiento de la hemorragia posparto intratable: descripción de la técnica e informe de tres casos". BJOG: Revista internacional de obstetricia y ginecología . 127 (10): 1280–1283. doi :10.1111/1471-0528.16169. ISSN  1470-0328. PMID  32043686. S2CID  211079411.
  31. ^ Porreco RP, Stettler RW (2010). "Remedios quirúrgicos para la hemorragia posparto". Obstetricia y ginecología clínica . 53 (1): 182–195. doi :10.1097/GRF.0b013e3181cc4139. ISSN  0009-9201. PMID  20142655. S2CID  1501779.
  32. ^ Shahin AY, Farghaly TA, Mohamed SA, Shokry M, Abd-El-Aal DE, Youssef MA (marzo de 2010). "Ligadura bilateral de la arteria uterina más procedimiento de B-Lynch para la hemorragia posparto atónica con placenta accreta". Revista Internacional de Ginecología y Obstetricia . 108 (3): 187–90. doi :10.1016/j.ijgo.2009.08.035. PMID  19944417. S2CID  9565057.
  33. ^ Clark SL, Phelan JP, Yeh S, Bruce SR, Paul RH (1985). "Ligadura de la arteria hipogástrica para hemorragia obstétrica". Obstetricia y ginecología . 66 (3): 353–356. ISSN  0029-7844. PMID  3875064.
  34. ^ Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM, Van Look PF (abril de 2006). "Análisis de la OMS de las causas de muerte materna: una revisión sistemática". Lancet . 367 (9516): 1066–1074. doi :10.1016/S0140-6736(06)68397-9. PMID  16581405. S2CID  2190885.
  35. ^ Oberg AS, Hernandez-Diaz S, Palmsten K, Almqvist C, Bateman BT (2014). "Patrones de recurrencia de hemorragia posparto en una gran cohorte poblacional". Revista Estadounidense de Obstetricia y Ginecología . 210 (3): 229.e1–8. doi :10.1016/j.ajog.2013.10.872. ISSN  1097-6868. PMC 3943527 . PMID  24351791. 
  36. ^ Kominiarek MA, Kilpatrick SJ (junio de 2007). "Hemorragia posparto: una complicación recurrente del embarazo". Seminarios en Perinatología . 31 (3): 159–66. doi :10.1053/j.semperi.2007.03.001. PMID  17531897.

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