La lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión ( TRALI , por sus siglas en inglés) es una complicación grave de la transfusión de productos sanguíneos que se caracteriza por la rápida aparición de un exceso de líquido en los pulmones . [1] Puede causar descensos peligrosos en el suministro de oxígeno a los tejidos corporales. Aunque los cambios en las prácticas de transfusión han reducido la incidencia de TRALI, fue la principal causa de muertes relacionadas con transfusiones en los Estados Unidos desde el año fiscal 2008 hasta el año fiscal 2012. [2]
A menudo es imposible distinguir la TRALI del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). La presentación típica de la TRALI es el desarrollo repentino de disnea , hipoxemia grave (saturación de O2 < 90% en aire ambiente), presión arterial baja y fiebre que se desarrollan dentro de las 6 horas posteriores a la transfusión y generalmente se resuelven con cuidados de apoyo dentro de las 48 a 96 horas. Aunque la presión arterial baja se considera uno de los signos importantes para diagnosticar la TRALI, en algunos casos puede presentarse presión arterial alta . [3]
La TRALI tardía ocurre entre 6 y 72 horas después de la finalización de la transfusión y se asocia con una mayor tasa de mortalidad . [4]
La causa de TRALI actualmente no se entiende completamente. Se cree que el 80-85% de los casos son inmunomediados . [5] [6] Se han implicado anticuerpos dirigidos hacia antígenos leucocitarios humanos (HLA) o antígenos neutrófilos humanos (HNA), y se ha demostrado que los anticuerpos transfundidos se unen a antígenos expresados en células endoteliales pulmonares para iniciar una inflamación aguda en los pulmones. [7] [8] Las mujeres multíparas (que han llevado más de un embarazo hasta la edad gestacional viable ) desarrollan estos anticuerpos a través de la exposición a sangre fetal; se cree que la transfusión de componentes sanguíneos obtenidos de estos donantes conlleva un mayor riesgo de inducir TRALI inmunomediada. [6] La transfusión o el trasplante previo también pueden conducir a la sensibilización del donante. Para estar en riesgo de TRALI a través de este mecanismo, el receptor de sangre debe expresar los receptores HLA o de neutrófilos específicos para los cuales el donante implicado ha formado anticuerpos. Se ha sugerido una hipótesis de doble impacto [9], en la que la patología pulmonar preexistente (es decir, el primer impacto) conduce a la localización de los neutrófilos en la microvasculatura pulmonar. El segundo impacto se produce cuando los anticuerpos antes mencionados se transfunden y se adhieren a los neutrófilos y los activan, lo que conduce a la liberación de citocinas y sustancias vasoactivas que inducen un edema pulmonar no cardíaco . [10]
Un mecanismo propuesto para la TRALI no mediada por anticuerpos implica la acumulación de lípidos bioactivos en los componentes sanguíneos almacenados ( glóbulos rojos , plaquetas o plasma ) que son capaces de preparar a los neutrófilos. [3]
La TRALI se asocia típicamente con productos de plasma como plasma fresco congelado . La TRALI también puede ocurrir en receptores de glóbulos rojos concentrados , ya sean pacientes adultos o pediátricos. [11] Debido al mayor riesgo de TRALI resultante de donaciones de mujeres, la AABB (anteriormente la Asociación Americana de Bancos de Sangre) ha recomendado que aquellos componentes sanguíneos con un alto volumen de plasma no se utilicen para transfusión, sino para su posterior procesamiento en otros productos terapéuticos . [12] Para mitigar el riesgo de TRALI, las donantes femeninas están excluidas de la donación de plasma fresco congelado en Alemania a partir de 2009 si tienen antecedentes de embarazo y no hay resultados de detección de HLA/HNA disponibles, lo que ha resultado en una reducción significativa de los informes de TRALI. [13]
En la TRALI, los factores de riesgo de primer impacto incluyen el consumo excesivo de alcohol a largo plazo, el shock, la cirugía hepática, el tabaquismo actual, la presión máxima más alta en las vías respiratorias mientras se somete a ventilación mecánica, el balance positivo de líquidos intravasculares, los niveles bajos de interleucina-10 y la inflamación sistémica . La inflamación sistémica puede reflejarse en los perfiles de citocinas plasmáticas, pero también a través del aumento de los niveles de proteína C reactiva (PCR), una proteína de fase aguda que aumenta rápidamente durante las infecciones agudas y la inflamación y se usa ampliamente en la clínica como un biomarcador de inflamación. Se ha demostrado que la PCR está elevada en pacientes con TRALI y, en un modelo de ratón , permite funcionalmente el primer impacto en el desarrollo de TRALI al aumentar la acumulación en los pulmones de un neutrófilo homólogo a la interleucina-8 . Otro factor que puede predisponer a los pacientes a la TRALI es la lesión pulmonar preexistente, que hace que los glóbulos blancos se localicen en los vasos sanguíneos de los pulmones. [14] El segundo impacto en la TRALI puede ser transmitido por anticuerpos antileucocitos u otros factores presentes en el producto de la transfusión. En aproximadamente el 80% de los casos, los anticuerpos anti-HLA de clase I o II o anti-HNA están implicados en el desencadenamiento de la TRALI, aunque esa cifra puede ser incluso mayor dependiendo de los métodos de detección utilizados. En el 20% restante de los casos de TRALI, se sugiere que factores no relacionados con anticuerpos o modificadores de la respuesta biológica contribuyen al segundo impacto, y estos posiblemente pueden incluir mediadores lipídicos, vesículas extracelulares y células sanguíneas envejecidas. [15]
La TRALI se define como una lesión pulmonar aguda que está relacionada temporalmente con una transfusión de sangre; específicamente, ocurre dentro de las primeras seis horas posteriores a una transfusión. [16]
Generalmente se asocia con componentes plasmáticos como plaquetas y plasma fresco congelado, aunque se han reportado casos con glóbulos rojos concentrados ya que hay algo de plasma residual en los glóbulos concentrados. [12] También se han reportado incidentes con otros productos sanguíneos, incluidos " crioprecipitado , granulocitos , inmunoglobulina intravenosa , células madre alogénicas y autólogas ". [17]
Se diagnostica tras el examen de las manifestaciones clínicas que aparecen dentro de las 6 horas posteriores a la transfusión, como dificultad respiratoria aguda, taquipnea, hipotensión, cianosis y disnea. La TRALI es un síndrome poco común, que se debe a la presencia de anticuerpos leucocitarios en el plasma transfundido. Se cree que ocurre en aproximadamente una de cada 5000 transfusiones. [3] Puede producirse leucoaglutinación y acumulación de granulocitos en los pulmones del receptor, con liberación del contenido de los gránulos leucocitarios y lesión resultante de las membranas celulares, superficies endoteliales y potencialmente del parénquima pulmonar. En la mayoría de los casos, la leucoaglutinación produce disnea leve e infiltrados pulmonares dentro de las 6 horas posteriores a la transfusión, y se resuelve espontáneamente. [ cita requerida ]
Ocasionalmente, se produce una lesión pulmonar más grave como resultado de este fenómeno y se produce el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Los filtros leucocitarios pueden prevenir la TRALI en aquellos pacientes cuya lesión pulmonar se debe a la leucoaglutinación de los glóbulos blancos del donante, pero como la mayoría de las TRALI se deben a los anticuerpos del donante contra los leucocitos, los filtros no son útiles para prevenir la TRALI. El plasma transfundido (de cualquier fuente de componentes) también puede contener anticuerpos que reaccionan de forma cruzada con las plaquetas del receptor, lo que produce formas generalmente leves de púrpura postransfusional o agregación plaquetaria después de la transfusión. [ cita requerida ]
Otra forma no específica de complicación inmunológica de la transfusión es la inmunosupresión leve a moderada que se produce como consecuencia de la transfusión. Este efecto de la transfusión no se entiende por completo, pero parece ser más común en el caso de la transfusión celular y puede producir efectos tanto deseables como indeseables. La inmunosupresión leve puede beneficiar a los receptores de trasplantes de órganos y a los pacientes con enfermedades autoinmunes; sin embargo, los neonatos y otros huéspedes ya inmunodeprimidos pueden ser más vulnerables a las infecciones, y los pacientes con cáncer posiblemente tengan peores resultados posoperatorios. [ cita requerida ]
El pilar del tratamiento de la TRALI es la atención de apoyo . En todos los casos notificados de TRALI se emplea la suplementación con oxígeno y el 72 % de los pacientes requieren asistencia respiratoria agresiva. Para mantener la presión arterial, es esencial la administración intravenosa de líquidos, así como vasopresores . En el tratamiento de la TRALI, se deben evitar los diuréticos , aunque están indicados en el tratamiento de la sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión . Los corticosteroides pueden ser beneficiosos. [ cita requerida ]
La verdadera incidencia de la TRALI se desconoce debido a la dificultad para realizar el diagnóstico y a que no se notifican todos los casos. Se estima que se produce en 1:1300 a 1:5000 transfusiones de productos que contienen plasma. La TRALI es la principal causa notificada de muerte relacionada con la transfusión en los Estados Unidos; se notificaron más de 20 casos por año entre 2003 y 2005. [ cita requerida ] La forma inmunomediada de la TRALI se produce aproximadamente una vez cada 5000 transfusiones y tiene una mortalidad del 6 al 9 %. [ 18 ]