Un cuasi accidente , cuasi muerte , cuasi choque o casi accidente es un evento no planificado que tiene el potencial de causar, pero que en realidad no resulta, en lesiones humanas, daños ambientales o al equipo, ni una interrupción del funcionamiento normal. [ cita necesaria ]
OSHA define un cuasi accidente como un incidente en el que no se dañó ninguna propiedad ni se sufrieron lesiones personales, pero donde, dado un ligero cambio en el tiempo o la posición, fácilmente podrían haber ocurrido daños o lesiones. Los cuasi accidentes también pueden denominarse cuasi accidentes, precursores de accidentes, eventos sin lesiones y, en el caso de objetos en movimiento, cuasi colisiones. [1] Un cuasi accidente es a menudo un error, y otras consideraciones y circunstancias evitan el daño. [2]
Hay factores para un cuasi accidente relacionados con el operador y factores relacionados con el contexto. La fatiga es un ejemplo de lo primero. Se ha observado que el riesgo de un accidente automovilístico para los médicos después de un turno de más de 24 horas aumenta en un 168%, y el riesgo de casi accidente en un 460%. [3] Los factores relacionados con el contexto incluyen presiones de tiempo, entornos desconocidos y, en el caso de la atención médica, pacientes diversos y una alta proporción de pacientes por personal de enfermería. [4]
La mayoría de las actividades de seguridad son reactivas y no proactivas. Muchas organizaciones esperan a que se produzcan pérdidas antes de tomar medidas para evitar que se repitan. Los cuasi accidentes a menudo preceden a eventos que producen pérdidas, pero se ignoran en gran medida porque no ocurrió nada (ni lesiones, daños o pérdidas). Los empleados no están autorizados a denunciar estos incidentes, ya que no ha habido interrupciones ni pérdidas en forma de lesiones o daños a la propiedad. Se pierden así muchas oportunidades de prevenir los accidentes que la organización aún no ha tenido. Reconocer y reportar cuasi incidentes puede marcar una gran diferencia en la seguridad de los trabajadores dentro de las organizaciones. En la industria de la construcción pesada, el software de informes de cuasi accidentes permite a los equipos encontrar y documentar oportunidades que ayudan a reducir los riesgos de seguridad a medida que el software rastrea, analiza y llama la atención sobre cuasi accidentes en el lugar de trabajo para ayudar a prevenir futuros incidentes. [5] La historia ha demostrado repetidamente que la mayoría de los eventos que produjeron pérdidas (accidentes) fueron precedidos por advertencias o casi accidentes, a veces también llamados situaciones cercanas, escapes por los pelos o casi accidentes. [6]
En términos de vidas humanas y daños a la propiedad, los cuasi accidentes son oportunidades de aprendizaje más baratas y sin costo (en comparación con aprender de lesiones reales o eventos de pérdida de propiedad).
El objetivo es conseguir un número muy alto de cuasi accidentes, siempre y cuando ese número esté dentro de la capacidad de la organización para responder e investigar; de lo contrario, es simplemente un ejercicio de papeleo y una pérdida de tiempo; es posible alcanzar una proporción de 100 cuasi accidentes reportados por evento de pérdida. [7]
Al lograr e investigar una alta proporción de cuasi accidentes se encontrarán los factores causales y las causas fundamentales de posibles accidentes futuros, lo que resultará en una reducción de aproximadamente el 95 % en las pérdidas reales. [7]
Un sistema ideal de notificación de cuasiaccidentes incluye informes tanto obligatorios (para incidentes con alto potencial de pérdidas) como voluntarios y no punitivos por parte de los testigos. Una clave para cualquier informe de cuasi accidente es la "lección aprendida". Los reporteros de casi accidentes pueden describir lo que observaron del comienzo del evento y los factores que impidieron que ocurriera la pérdida.
Los eventos que causaron el cuasi accidente se someten a un análisis de causa raíz para identificar el defecto en el sistema que resultó en el error y los factores que pueden amplificar o mejorar el resultado. [ cita necesaria ]
Para evitar que el casi accidente vuelva a ocurrir, la organización debe instituir capacitación para el trabajo en equipo, retroalimentación sobre el desempeño y un compromiso con la recopilación y el análisis continuos de datos, un proceso llamado mejora continua . [ cita necesaria ]
Los cuasi accidentes son de menor escala, relativamente más sencillos de analizar y más fáciles de resolver. Por lo tanto, capturar cuasi accidentes no solo proporciona un medio económico de aprendizaje, sino que también tiene algunos beneficios igualmente beneficiosos: [ cita necesaria ]
La notificación de cuasi accidentes por parte de los observadores es una técnica de reducción de errores establecida en muchas industrias y organizaciones:
En los Estados Unidos, el Sistema de informes de seguridad de la aviación (ASRS) ha estado recopilando informes voluntarios confidenciales de pilotos, asistentes de vuelo y controladores de tráfico aéreo desde 1976. El sistema se estableció después de que el vuelo 514 de TWA se estrellara al aproximarse al aeropuerto internacional de Dulles cerca de Washington, DC, matando a los 85 pasajeros y siete tripulantes en 1974. La investigación que siguió encontró que el piloto malinterpretó una respuesta ambigua de los controladores de tráfico aéreo de Dulles , y que anteriormente otra aerolínea había informado a sus pilotos, pero no a otras aerolíneas, sobre un casi accidente similar. El ASRS identifica deficiencias y proporciona datos para planificar mejoras a las partes interesadas sin acción regulatoria. Algunas reglas de seguridad familiares, como apagar los dispositivos electrónicos que pueden interferir con el equipo de navegación, son el resultado de este programa. Debido a las observaciones de cuasi accidentes y otras mejoras tecnológicas, la tasa de accidentes mortales ha disminuido alrededor del 65 por ciento, a un accidente mortal en aproximadamente 4,5 millones de salidas, desde uno en casi 2 millones en 1997. [9] Además, según un informe publicado en The New York Times del miércoles 15 de noviembre de 2023, en respuesta a una serie de casi colisiones, la Administración Federal de Aviación buscó la opinión de expertos externos. Los expertos recomendaron abordar la escasez de controladores de tránsito aéreo y actualizar la tecnología obsoleta. [10]
En el Reino Unido, un informe de cuasi accidente de aviación se conoce como "airprox", un peligro de proximidad del aire, [11] por la Autoridad de Aviación Civil . Desde que comenzaron los informes, los cuasi accidentes de aeronaves continúan disminuyendo. [12]
La tasa de muertes y lesiones de bomberos en los Estados Unidos no ha cambiado durante los últimos 15 años a pesar de las mejoras en los equipos y aparatos de protección personal y una disminución en los incendios estructurales. [13] En 2005, se estableció el Sistema Nacional de Notificación de Cuasi Accidentes para Bomberos , financiado con subvenciones de la Administración de Bomberos de EE. UU. y la Compañía de Seguros del Fondo de Bomberos, y respaldado por las Asociaciones Internacionales de Jefes de Bomberos y Bomberos. Se anima a cualquier miembro de la comunidad del servicio de bomberos a presentar un informe cuando esté involucrado, sea testigo o se le informe de un evento que estuvo a punto de ocurrir. El informe puede ser anónimo y no se envía a ninguna agencia reguladora. [14]
Un total de 1.439 agentes del orden estadounidenses murieron en el cumplimiento de su deber durante los últimos 10 años, un promedio de una muerte cada 61 horas o 144 por año. En 2015, 123 agentes del orden murieron en el cumplimiento de su deber. [15] En 2014, se estableció el Sistema de notificación de cuasi accidentes para agentes del orden (LEO), con el apoyo financiero de la Oficina de Servicios Policiales Orientados a la Comunidad del Departamento de Justicia de EE. UU. (Oficina COPS). [16] Desde su lanzamiento, el sistema LEO Near Miss ha establecido respaldos y asociaciones con el Fondo Nacional en Memoria de Oficiales de Aplicación de la Ley (NLEOMF), la Asociación Internacional de Jefes de Policía (IACP), la Asociación Internacional de Directores de Normas de Aplicación de la Ley y Capacitación (IADLEST), la Página Conmemorativa de Oficiales Down (ODMP) y la organización Below 100. [16] La Police Foundation , una organización nacional independiente sin fines de lucro, opera el sistema y ha recibido apoyo adicional de la Motorola Solutions Foundation. [17] Los miembros encargados de hacer cumplir la ley deben presentar informes voluntarios cuando estén involucrados o hayan presenciado o tenido conocimiento de un evento que estuvo a punto de ocurrir. Los informes de casi accidentes tardan unos minutos en enviarse, pueden enviarse de forma anónima y no se envían a agencias reguladoras o de investigación, pero se utilizan para proporcionar análisis, políticas y recomendaciones de capacitación a la comunidad policial.
AORN , una organización profesional de enfermeras registradas perioperatorias con sede en EE. UU., ha puesto en marcha un sistema voluntario de notificación de cuasi accidentes llamado SafetyNet que cubre reacciones a medicamentos o transfusiones, problemas de comunicación o consentimiento, pacientes o procedimientos incorrectos, fallas de comunicación o mal funcionamiento de la tecnología. Un análisis de incidentes permite emitir alertas de seguridad a los miembros de la AORN. [18]
El Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) de los Estados Unidos y la Administración Nacional de Aeronáutica y del Espacio (NASA) desarrollaron el Sistema de informes de seguridad del paciente inspirado en el Sistema de informes de seguridad de la aviación para monitorear la seguridad del paciente a través de informes voluntarios y confidenciales. [19]
CIRAS (el sistema de análisis y notificación de incidentes confidenciales) es un sistema de notificación confidencial inspirado en ASRS y desarrollado originalmente por la Universidad de Strathclyde para su uso en la industria ferroviaria escocesa. Sin embargo, después del accidente ferroviario de Ladbroke Grove , John Prescott ordenó su uso en toda la industria ferroviaria del Reino Unido. Desde 2006, CIRAS está gestionado por una fundación benéfica autónoma. [20]
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