La pancreatitis autoinmune (PAI) es un tipo cada vez más reconocido de pancreatitis crónica que puede ser difícil de distinguir del carcinoma pancreático pero que responde al tratamiento con corticosteroides , particularmente prednisona . [1] Aunque la pancreatitis autoinmune es bastante rara, constituye un problema clínico importante tanto para los pacientes como para sus médicos: la enfermedad comúnmente se presenta como una masa tumoral que es diagnósticamente indistinguible del cáncer de páncreas, una enfermedad que es mucho más común además de ser muy peligrosa. Por lo tanto, algunos pacientes se someten a cirugía pancreática, que se asocia a una mortalidad y morbilidad sustanciales, por el temor de los pacientes y los médicos a tratar de forma insuficiente una neoplasia maligna. Sin embargo, la cirugía no es un buen tratamiento para esta afección, ya que la PAI responde bien al tratamiento inmunosupresor. Hay dos categorías de PAI: tipo 1 y tipo 2, cada una con perfiles clínicos distintos.
La pancreatitis aguda tipo 1 se considera actualmente una manifestación de la enfermedad relacionada con IgG4 [2] y los afectados tienden a ser mayores y a tener una alta tasa de recaídas. La pancreatitis aguda tipo 1 es, por tanto, una manifestación de la enfermedad relacionada con IgG4, que también puede afectar los conductos biliares del hígado, las glándulas salivales, los riñones y los ganglios linfáticos. La pancreatitis aguda tipo 2 parece afectar solo al páncreas, aunque aproximadamente un tercio de las personas con pancreatitis aguda tipo 2 tienen asociada una enfermedad inflamatoria intestinal. La pancreatitis aguda que se presenta en asociación con un trastorno autoinmunitario se ha denominado pancreatitis aguda "secundaria" o "sindrómica". La pancreatitis aguda no afecta la supervivencia a largo plazo [3] .
La pancreatitis autoinmune puede causar una variedad de síntomas y signos, que incluyen manifestaciones pancreáticas y biliares (conducto biliar), así como efectos sistémicos de la enfermedad. Dos tercios de los pacientes presentan ictericia indolora debido a la obstrucción del conducto biliar o una "masa" en la cabeza del páncreas, que imita un carcinoma. Por lo tanto, una evaluación exhaustiva para descartar cáncer es importante en casos de sospecha de pancreatitis autoinmune. [4]
La AIP tipo 1 se presenta típicamente en un hombre de 60 a 70 años con ictericia indolora. En algunos casos, las imágenes revelan una masa en el páncreas o agrandamiento pancreático difuso. [4] Puede ocurrir un estrechamiento en el conducto pancreático llamado estenosis. [4] En raras ocasiones, la AIP tipo 1 se presenta con pancreatitis aguda . [4] La AIP tipo 1 se presenta con manifestaciones de enfermedad autoinmune (relacionada con IgG4) en al menos la mitad de los casos. La forma más común de afectación sistémica es la colangitis, que ocurre en hasta el 80 por ciento de los casos de AIP tipo 1. Otras manifestaciones incluyen inflamación en las glándulas salivales ( sialadenitis esclerosante crónica ), en los pulmones que produce cicatrices ( fibrosis pulmonar ) y nódulos , cicatrices dentro de la cavidad torácica ( fibrosis mediastínica ) o en el espacio anatómico detrás del abdomen ( fibrosis retroperitoneal ) e inflamación en los riñones ( nefritis tubulointersticial ). [4]
El AIP se caracteriza por las siguientes características:
El examen histopatológico del páncreas revela un infiltrado linfoplasmocítico característico de linfocitos CD4 o CD8 positivos y células plasmáticas IgG4 positivas , y exhibe fibrosis intersticial y atrofia de células acinares en etapas posteriores. En las etapas iniciales, típicamente, hay un manguito de células linfoplasmáticas que rodean los conductos, pero también una infiltración más difusa en el parénquima lobulillar. Sin embargo, la localización y el grado de infiltración de la pared del conducto son variables. Mientras que el examen histopatológico sigue siendo el método primario para diferenciar la AIP de la pancreatitis aguda y crónica, el linfoma y el cáncer. Por aspiración con aguja fina (AAF) se puede hacer el diagnóstico si se obtiene tejido adecuado. En tales casos, la infiltración linfoplasmocítica de los lobulillos es el hallazgo clave. Rara vez, se puede observar una reacción granulomatosa. Se ha propuesto que un frotis citológico compuesto principalmente de acinos ricos en células inflamatorias crónicas ( linfocitos , células plasmáticas ), con células epiteliales ductales raras que carecen de atipia, favorece el diagnóstico de AIP. La sensibilidad y la especificidad de estos criterios para diferenciar AIP de neoplasia son desconocidas. En casos de manifestación sistémica de AIP, las características patológicas son similares en otros órganos. [5]
Aunque el mecanismo exacto que explica las manifestaciones clínicas de la pancreatitis autoinmune sigue siendo en gran parte oscuro, la mayoría de los profesionales estarían de acuerdo en que el desarrollo de anticuerpos IgG4, que reconocen un epítopo en la membrana de las células ancinares pancreáticas, es un factor importante en la fisiopatología de la enfermedad. Se postula que estos anticuerpos provocan una respuesta inmunitaria contra estas células ancinares que resulta en inflamación y destrucción pancreática. [5] Conocer los autoantígenos involucrados permitiría el diagnóstico temprano de la enfermedad, su diferenciación de un diagnóstico de cáncer de páncreas e incluso potencialmente la prevención, pero lamentablemente estos siguen siendo oscuros. Una publicación anterior sugirió que el componente n-recognin 2 (UBR2) de la ubiquitina-proteína ligasa E3 humana era un antígeno importante [6] pero los estudios de seguimiento sugirieron que este hallazgo probablemente sea un artefacto. [7] Por lo tanto, la mejora del diagnóstico, la comprensión y el tratamiento de la pancreatitis autoinmune aguardan la identificación de los autoantígenos involucrados.
Recientemente, el decimocuarto Congreso de la Asociación Internacional de Pancreatología desarrolló los Criterios Diagnósticos de Consenso Internacional (ICDC) para la AIP. Los ICDC enfatizan cinco características cardinales de la AIP, que incluyen la apariencia en las imágenes del parénquima pancreático y del conducto pancreático, el nivel sérico de IgG4, la afectación de otros órganos con enfermedad relacionada con IgG4, la histología pancreática y la respuesta a la terapia con esteroides. [8]
En 2002, la Sociedad Japonesa de Páncreas propuso los siguientes criterios de diagnóstico para la pancreatitis autoinmune: [9]
Para el diagnóstico, debe estar presente el criterio I (imágenes pancreáticas) con el criterio II (datos de laboratorio) y/o III (hallazgos histopatológicos). [10]
Mayo Clinic ha elaborado cinco criterios de diagnóstico denominados criterios HISORt , que representan histología, imágenes, serología, afectación de otros órganos y respuesta a la terapia con esteroides. [11]
Los hallazgos de la tomografía computarizada (TC) en la AIP incluyen un páncreas hipodenso difusamente agrandado o una masa focal que puede confundirse con una neoplasia maligna pancreática. [8] Se cree que un borde de baja densidad, similar a una cápsula en la TC (posiblemente correspondiente a un proceso inflamatorio que involucra tejidos peripancreáticos) es una característica adicional (de ahí la mnemotecnia: en forma de salchicha ). La resonancia magnética (RM) revela una intensidad de señal difusamente disminuida y un realce tardío en la exploración dinámica. El hallazgo característico de la CPRE es un estrechamiento irregular segmentario o difuso del conducto pancreático principal, generalmente acompañado de una estenosis de aspecto extrínseco del conducto biliar distal. Se han informado cambios en el conducto biliar extrapancreático similares a los de la colangitis esclerosante primaria (CEP). [ cita requerida ]
El papel de la ecografía endoscópica (EE) y la punción aspiración con aguja fina guiada por EE (EE-PAAF) en el diagnóstico de la AIP no está bien descrito, y los hallazgos de la EE se han descrito solo en un pequeño número de pacientes. En un estudio, la EE reveló un páncreas difusamente hinchado e hipoecoico en 8 de los 14 (57%) pacientes, y se observó una masa irregular focal solitaria en 6 (46%) pacientes. Si bien la EE-PAAF es sensible y específica para el diagnóstico de neoplasia pancreática, su papel en el diagnóstico de la AIP sigue sin estar claro. [ cita requerida ]
La pancreatitis autoinmune suele resolverse por completo con tratamiento con esteroides. La incapacidad de diferenciar la pancreatitis autoinmune de una neoplasia maligna puede conducir a una resección pancreática innecesaria, y el infiltrado linfoplasmocítico característico de la pancreatitis autoinmune se ha encontrado en hasta el 23 % de los pacientes sometidos a resección pancreática por sospecha de neoplasia maligna que finalmente se descubre que tienen una enfermedad benigna. En este subgrupo de pacientes, un ensayo de terapia con esteroides puede haber evitado un procedimiento de Whipple o una pancreatectomía completa por una enfermedad benigna que responde bien al tratamiento médico. [12] "Esta enfermedad benigna se parece al carcinoma pancreático tanto clínica como radiográficamente. El diagnóstico de pancreatitis autoinmune es difícil de realizar. Sin embargo, un diagnóstico preciso y oportuno puede evitar el diagnóstico erróneo de cáncer y disminuir el número de resecciones pancreáticas innecesarias". [13] La pancreatitis autoinmune responde de manera espectacular al tratamiento con corticosteroides . [13]
Si se produce una recaída después del tratamiento con corticosteroides o si el tratamiento con corticosteroides no es tolerado, se pueden utilizar inmunomoduladores . Se ha demostrado que los inmunomoduladores como la azatioprina y la 6-mercaptopurina prolongan la remisión de la pancreatitis autoinmune después del tratamiento con corticosteroides. Si los tratamientos con corticosteroides e inmunomoduladores no son suficientes, también se puede utilizar rituximab . Se ha demostrado que el rituximab induce y mantiene la remisión. [14]
La AIP no afecta la supervivencia a largo plazo. [3]
La AIP es relativamente poco común, [15] con una prevalencia global general de menos de 1 por 100.000. La AIP tipo 1 es más común en el este de Asia, mientras que la tipo 2 es relativamente más común en los EE. UU. y Europa. La prevalencia de la AIP puede estar aumentando en Japón. [16] La AIP tipo 1 se presenta tres veces más a menudo en hombres que en mujeres. [4]
A medida que ha aumentado el número de casos publicados de AIP, se han centrado los esfuerzos en definir la AIP como una entidad clínica y patológica distinta y en desarrollar algunos criterios de diagnóstico y una nomenclatura generalmente aceptados. Los términos que se encuentran con frecuencia son pancreatitis autoinmune o relacionada con el sistema inmunitario, pancreatitis esclerosante linfoplasmocítica, pancreatitis crónica tumefactiva idiopática, pancreatitis idiopática con estrechamiento irregular focal del conducto pancreático principal y pancreatitis crónica destructiva del conducto no alcohólica. También hay una gran cantidad de informes de casos que emplean terminología descriptiva, como pancreatitis asociada con el síndrome de Sjögren , colangitis esclerosante primaria o enfermedad inflamatoria intestinal . Algunos de los primeros casos se informaron como pseudotumor pancreático o pseudolinfoma . [ cita requerida ]