La mala fe en seguros es un agravio [1] exclusivo de la legislación de los Estados Unidos (pero con paralelos en otros lugares, particularmente Canadá) que una compañía de seguros comete al violar el " pacto implícito de buena fe y trato justo " que existe automáticamente por operación de ley en todo contrato de seguro . [2]
Si una compañía de seguros viola el convenio implícito, la persona asegurada (o "titular de la póliza") puede demandar a la compañía por un reclamo de agravio además de un reclamo estándar por incumplimiento de contrato. [3] La distinción entre contrato y agravio es importante porque, como cuestión de política pública, los daños punitivos o ejemplares no están disponibles para reclamaciones contractuales, pero sí están disponibles para reclamaciones por agravio. Además, los daños emergentes por incumplimiento de contrato están tradicionalmente sujetos a ciertas restricciones que no se aplican a los daños compensatorios en acciones por daños (ver Hadley v. Baxendale ). [4] El resultado es que un demandante en un caso de mala fe de seguros puede recuperar una cantidad mayor que el valor nominal original de la póliza, si la conducta de la compañía de seguros fue particularmente atroz.
La mayoría de las leyes que regulan la industria de seguros en los Estados Unidos son específicas de cada estado . [5] En 1869, la Corte Suprema de los Estados Unidos sostuvo, en Paul v. Virginia (1869), que el Congreso de los Estados Unidos no tenía la autoridad para regular los seguros bajo su poder de regular el comercio . [6]
En las décadas de 1930 y 1940, una serie de decisiones de la Corte Suprema de los Estados Unidos ampliaron la interpretación de la Cláusula de Comercio de diversas maneras, lo que llevó a la Corte Suprema de los Estados Unidos a sostener que la jurisdicción federal sobre el comercio interestatal se extendía a los seguros en el caso Estados Unidos contra Sudeste. Asociación de suscriptores (1944). En marzo de 1945, el Congreso de los Estados Unidos reafirmó expresamente su apoyo a la regulación estatal de seguros al aprobar la Ley McCarran-Ferguson [7] que sostenía que ninguna ley aprobada por el Congreso debía interpretarse en el sentido de invalidar, menoscabar o reemplazar cualquier ley promulgada por un estado en materia de seguros. Como resultado, casi toda la regulación de los seguros sigue realizándose a nivel estatal.
Esta regulación generalmente se presenta de dos formas. Primero, cada estado tiene un "código de seguros" o algún estatuto con un nombre similar que intenta proporcionar una regulación integral de la industria de seguros y de las pólizas de seguro, un tipo especializado de contrato. Los códigos de seguros estatales generalmente exigen requisitos procesales específicos para iniciar, financiar, operar y cerrar compañías de seguros y, a menudo, exigen que las aseguradoras estén sobrecapitalizadas (en comparación con otras empresas del sector de servicios financieros más grande) para garantizar que tengan fondos suficientes para pagar las reclamaciones. si el estado se ve afectado por múltiples desastres naturales y provocados por el hombre al mismo tiempo. Por lo general, existe un departamento de seguros o una división de seguros responsable de implementar el código de seguros estatal y hacer cumplir sus disposiciones en los procedimientos administrativos contra las aseguradoras.
En segundo lugar, la interpretación judicial de los contratos de seguro en litigios entre tomadores de seguros y aseguradores se lleva a cabo en el contexto de las leyes específicas de seguros antes mencionadas, así como del derecho contractual general; este último todavía existe sólo en forma de jurisprudencia judicial en la mayoría de los estados. Unos pocos estados como California y Georgia han ido más lejos e intentado codificar todas sus leyes contractuales (no sólo las leyes de seguros) en leyes estatutarias.
Los primeros contratos de seguros se consideraban contratos como cualquier otro, pero los tribunales primero ingleses (ver Uberrima fides ) y luego estadounidenses reconocieron que los aseguradores ocupan un papel especial en la sociedad en virtud de su promesa expresa o implícita de tranquilidad, así como como la grave vulnerabilidad de los asegurados en el momento en que realmente presentan las reclamaciones (normalmente después de una pérdida o un desastre terrible). El punto clave de divergencia entre Estados Unidos e Inglaterra en esta cuestión es que, a diferencia de los tribunales estadounidenses, los tribunales ingleses se han negado sistemáticamente a ir más allá y ampliar ampliamente el deber de máxima buena fe desde el período previo al contrato hasta el período posterior al contrato. [8]
A su vez, el desarrollo de la causa de acción estadounidense moderna por mala fe en seguros se remonta a una decisión histórica [9] de la Corte Suprema de California en 1958: Comunale v. Traders & General Ins. Co. [10] Comunale estaba en el contexto del seguro de responsabilidad civil, pero California luego amplió la misma regla en 1973 al seguro contra incendios propio en otra decisión histórica [11] , Gruenberg v. Aetna Ins. Condado [12]
Durante la década de 1970, las aseguradoras argumentaron que se debía interpretar que estos primeros casos sostenían que era de mala fe denegar un reclamo sólo cuando el asegurador ya sabía que no tenía bases razonables para denegar el reclamo (es decir, cuando el asegurador ya había adquirido información). mostrando un reclamo potencialmente cubierto y lo rechazó de todos modos). En otras palabras, sostuvieron que el maltrato intencional de un asegurado debería ser procesable por mala fe, pero no la tramitación de reclamaciones que, como mucho, fue por negligencia grave . En 1979, el tribunal más alto de California refutó ese argumento y amplió aún más el alcance del agravio al sostener que la investigación inadecuada de una reclamación era procesable por agravio como una violación del pacto implícito de buena fe y trato justo. [13]
Otros tribunales estatales comenzaron a seguir el ejemplo de California y sostuvieron que existe un reclamo por agravio para los asegurados que puede demostrar mala fe por parte de las compañías de seguros. Para 2012, al menos 46 estados habían reconocido la mala fe de terceros como un agravio independiente, [14] y al menos 31 estados habían reconocido la mala fe de terceros como un agravio independiente. [15] Algunos estados como Nueva Jersey y Pensilvania se negaron a permitir reclamaciones por daños por mala fe en seguros propios y, en cambio, permitieron a los asegurados recuperar daños más amplios por incumplimiento de contrato contra aseguradores propios, incluidos daños punitivos. [15]
Una compañía de seguros tiene muchos deberes para con sus asegurados. Los tipos de derechos aplicables varían dependiendo de si la reclamación se considera "de primera parte" o de "tercero". La mala fe puede ocurrir en cualquier situación: al negarse indebidamente a defender una demanda o al negarse indebidamente a pagar una sentencia o acuerdo de una demanda cubierta.
La mala fe es un concepto fluido y se define principalmente por decisiones judiciales en la jurisprudencia . Ejemplos de mala fe incluyen demoras indebidas en el manejo de reclamos, investigación inadecuada, negativa a defender una demanda, amenazas contra un asegurado, negativa a hacer una oferta de acuerdo razonable o hacer interpretaciones irrazonables de una póliza de seguro.
Un contexto común de primera parte es cuando una compañía de seguros suscribe un seguro sobre una propiedad que resulta dañada, como una casa o un automóvil. En ese caso, la empresa debe investigar los daños, determinar si están cubiertos y pagar el valor adecuado de la propiedad dañada. La mala fe en contextos de primera parte a menudo implica la investigación y valoración inadecuada de la propiedad dañada por parte de la compañía de seguros (o su negativa a siquiera reconocer el reclamo). La mala fe también puede surgir en el contexto de la cobertura de daños personales, como el seguro médico o de vida , pero esos casos tienden a ser raros. La mayoría de ellos son reemplazados por ERISA . [dieciséis]
Las situaciones de terceros (esencialmente, seguros de responsabilidad ) se dividen en al menos dos deberes distintos, los cuales deben cumplirse de buena fe. Primero, la compañía de seguros generalmente tiene el deber de defender un reclamo (o demanda) incluso si parte o la mayor parte de la demanda no está cubierta por la póliza de seguro. A menos que la póliza esté estructurada expresamente de manera que los costos de defensa "devoren" los límites de la póliza (una póliza llamada "autoconsumo", "desperdicio" o "quema límites"), la regla por defecto es que el asegurador debe cubrir todos costos de defensa independientemente del límite real de cobertura. En una de las decisiones más famosas de su carrera (que involucra la demanda de mala fe de Jerry Buss contra Transamerica ), el juez Stanley Mosk escribió:
[P]odemos, y justificamos, el deber del asegurador de defender profilácticamente toda la acción 'mixta', como una obligación impuesta por la ley en apoyo de la póliza. Para defenderse de manera significativa, el asegurador debe defenderse de inmediato. Para defenderse inmediatamente, debe defenderse por completo. No puede analizar las reclamaciones, dividiendo las que al menos están potencialmente cubiertas de las que no. [17]
Texas (y algunos otros estados conservadores) siguen una "regla de los ocho vértices" según la cual el deber de defender se rige estrictamente por los "ocho vértices" de dos documentos: la denuncia contra el asegurado y la póliza de seguro. [18] En muchos otros estados, incluidos California [19] y Nueva York, [20] el deber de defender se determina examinando también todos los hechos conocidos por el asegurador de cualquier fuente; si esos hechos, leídos junto con la demanda, muestran que al menos un reclamo está potencialmente cubierto (es decir, la demanda en realidad alega un reclamo del tipo que el asegurador prometió defender o podría modificarse a la luz de los hechos conocidos), Con ello se genera el deber de defensa y el asegurador debe asumir la defensa de su asegurado. Este poderoso sesgo a favor de encontrar cobertura es una de las principales innovaciones de la legislación estadounidense. Otras jurisdicciones de derecho consuetudinario fuera de los EE. UU. continúan interpretando la cobertura de manera mucho más estricta.
A continuación, el asegurador tiene un deber de indemnización , que es el deber de pagar una sentencia dictada contra el tomador del seguro, hasta el límite de cobertura. [17] Sin embargo, a diferencia del deber de defender, el deber de indemnizar existe sólo en la medida en que la sentencia definitiva sea por un acto u omisión cubierto, ya que para ese punto, debe haber un expediente de hechos claro del juicio o sentencia sumaria en el favor del demandante que revela qué partes de los reclamos del demandante están realmente cubiertas por la póliza (a diferencia de las potencialmente cubiertas). [21] Por lo tanto, la mayoría de las compañías de seguros ejercen un gran control sobre los litigios .
En algunas jurisdicciones, como California, la cobertura de terceros también contiene un deber de terceros, el deber de resolver un reclamo razonablemente claro contra el titular de la póliza dentro de los límites de la póliza, para evitar el riesgo de que el titular de la póliza pueda recibir una sentencia que exceda el valor de la póliza (que un demandante podría entonces intentar satisfacer mediante orden de ejecución sobre los activos del asegurado). Si el asegurador incumple de mala fe sus deberes de defender, indemnizar y transar, podrá ser responsable del monto total de cualquier sentencia obtenida por un demandante contra el tomador de la póliza, incluso si ese monto excede los límites de la póliza. [22] Esta fue la celebración del histórico caso Comunale .
Los tribunales estadounidenses suelen seguir la regla estadounidense según la cual las partes corren con sus propios honorarios de abogados en ausencia de una ley o contrato, lo que significa que en la mayoría de los estados, los litigios de mala fe deben ser financiados únicamente por el demandante, ya sea de su bolsillo o a través de un acuerdo de honorarios contingentes . (Las pólizas de seguro en los EE. UU. generalmente carecen de cláusulas de transferencia de tarifas, de modo que las aseguradoras pueden invocar consistentemente la regla estadounidense predeterminada de "pagar sus propios honorarios".) Sin embargo, en California, el demandante que prevalece en una reclamación por agravio en una acción de mala fe puede podrá recuperar parte de los honorarios de sus abogados por separado y además de la sentencia por daños y perjuicios contra una aseguradora demandada, pero sólo en la medida en que esos honorarios se hayan incurrido en la recuperación de daños contractuales (es decir, por incumplimiento de los términos del póliza de seguro), a diferencia de los daños y perjuicios (por incumplimiento del pacto implícito). [23] La asignación de los honorarios de los abogados entre esas dos categorías es en sí misma una cuestión de hecho (lo que significa que normalmente va al jurado). [23]
En algunos estados, la mala fe es aún más complicada porque, bajo ciertas circunstancias, una aseguradora de responsabilidad puede finalmente encontrarse en un juicio en el que está siendo demandada directamente por el demandante que originalmente demandó a su asegurado. Esto se permite mediante dos situaciones: cesión o acción directa.
La primera situación es cuando un asegurado abandonado de mala fe por su asegurador de responsabilidad llega a un acuerdo especial con el demandante. A veces esto ocurre después del juicio, cuando el asegurado ha intentado defenderse pagando a un abogado de su bolsillo, pero llegó al veredicto y perdió (la situación real en el histórico caso Comunale ); otras veces ocurre antes del juicio y las partes acuerdan realizar un juicio simulado sin oposición que resulta en un veredicto final y sentencia contra el asegurado. De cualquier manera, el demandante se compromete a no ejecutar efectivamente la sentencia definitiva contra el asegurado a cambio de una cesión de los componentes asignables de las causas de acción del asegurado contra su asegurador. [24] En algunos estados, estos acuerdos llevan el nombre del caso histórico del estado que adoptó la doctrina Comunale (ya sea directamente o de uno de sus descendientes). Por ejemplo, en Arizona se les conoce como acuerdos Damron . [25]
La segunda situación es cuando el demandante no necesita obtener una sentencia primero, sino que procede directamente contra la aseguradora del asegurado en virtud de una ley estatal que autoriza dicha "acción directa". Estos estatutos han sido confirmados como constitucionales por la Corte Suprema de los Estados Unidos. [26] Las formas más amplias de estatutos de acción directa se encuentran sólo en cuatro jurisdicciones estadounidenses: los estados de Luisiana y Wisconsin, y los territorios federales de Guam y Puerto Rico. [27]
En muchos estados, el derecho consuetudinario sobre agravios o un estatuto equivalente autoriza daños punitivos por mala fe para incentivar aún más a las aseguradoras a actuar de buena fe con sus asegurados.
Las demandas de mala fe pueden dar lugar a grandes indemnizaciones por daños punitivos. Un ejemplo famoso es State Farm Mutual Auto. En s. Co. contra Campbell , en el que la Corte Suprema de Estados Unidos anuló un veredicto del jurado de $145 millones en daños punitivos contra State Farm . [28] Los casos de mala fe también pueden ser lentos, al menos en el contexto de terceros, porque dependen necesariamente del resultado de cualquier litigio subyacente. Por ejemplo, la decisión Campbell de 2003 involucró el manejo por parte de State Farm de un litigio resultante de un accidente automovilístico fatal en 1981, 22 años antes.
Otra característica importante de Campbell es que ilustra poderosamente cómo una aseguradora no puede evitar la responsabilidad extracontractual por mala fe al intentar subsanar tardíamente su incumplimiento de contrato. En otras palabras, la responsabilidad extracontractual (incluido el derecho a indemnización por daños compensatorios y punitivos) se acumula irrevocablemente cuando se comete el agravio y sigue siendo contingente sólo en el sentido de que el asegurado todavía tiene la carga de probar ese hecho ante quien lo determine. Por lo tanto, el pago tardío por parte de State Farm de la sentencia completa contra sus asegurados (incluidos los montos que exceden los límites de su póliza) no impidió que la Corte Suprema de Utah todavía la considerara responsable (después de que la Corte Suprema de los EE. UU. revocó la sentencia original) por $9 millones en daños punitivos. [29]
El moho tóxico es una causa común de demandas de mala fe; aproximadamente la mitad de los 10.000 casos de moho tóxico en 2001 se presentaron contra compañías de seguros por motivos de mala fe. Antes del año 2000, las reclamaciones eran poco comunes y los pagos eran relativamente bajos. Se produjo una demanda notable cuando un jurado de Texas otorgó 32 millones de dólares (que luego se redujeron a 4 millones de dólares). En 2002, se resolvió una demanda por 7,2 millones de dólares. [30]
En teoría, la disponibilidad de una reclamación por mala fe en el seguro debería aumentar la influencia de los asegurados frente a las aseguradoras. A su vez, esto debería dar lugar a mayores recuperaciones de reclamaciones al influir en los ajustadores de reclamaciones para que se equivoquen a favor de los asegurados en casos cerrados, en lugar de correr el riesgo de que su razonamiento sea analizado en el contrainterrogatorio por los abogados de recuperación de seguros en juicios con jurado. Un estudio estadístico de 2014 basado en datos de encuestas nacionales de 1977, 1987 y 1997 sobre reclamaciones por lesiones automovilísticas en EE. UU. realizadas por el Insurance Research Council pudo identificar tal efecto. El estudio se centró en las reclamaciones de primera parte de los conductores contra la cobertura de seguro para conductores sin seguro o con seguro insuficiente (UI/UIM) en sus propias pólizas de seguro, y comparó los resultados entre los estados que permitieron y no las reclamaciones de mala fe de primera parte en esos plazos. Los investigadores descubrieron que "la responsabilidad extracontractual por mala fe de las aseguradoras se asocia con un aumento de entre un 10 y un 11 por ciento en los acuerdos de UM... un aumento que es significativo tanto estadística como económicamente". [31]
Por el contrario, los abogados defensores argumentan que vincular una responsabilidad extracontractual masiva a una gestión de reclamaciones manifiestamente incompetente incentiva a los abogados de los demandantes a esforzarse demasiado en demostrar que las aseguradoras no son razonables: el llamado "arreglo de mala fe". [32] Los abogados de los demandantes pueden hacer demandas inmediatas de límites de póliza con límites de tiempo irrazonables y sin ninguna oportunidad de investigación o descubrimiento, o retirarse de los acuerdos de conciliación antes de que puedan finalizarse con pretextos que culpan a las aseguradoras. [32] En 1985, el juez Otto Kaus de la Corte Suprema de California advirtió: "Me parece que los abogados que manejan reclamos de pólizas contra compañías de seguros ya no están interesados en cobrar esos reclamos, sino que gastan su ingenio y energías tratando de maniobrar el aseguradores a cometer actos que los asegurados pueden luego sacar a relucir como prueba de mala fe". [33]
Ninguna otra jurisdicción de derecho consuetudinario ha llegado tan lejos como Estados Unidos en el reconocimiento de un agravio separado basado en el trato de mala fe de un asegurador a un asegurado, aunque Canadá se ha acercado bastante. Fuera de esas dos jurisdicciones, las aseguradoras tienen mucho más poder para retrasar y negar reclamos, con la seguridad de saber que su responsabilidad se limita al incumplimiento de los daños del contrato (es decir, límites de la póliza) y no se les puede obligar a compensar a los asegurados por los daños que surjan de malas condiciones. manejo de reclamos de fe.
En 2002, la Corte Suprema de Canadá confirmó una indemnización por daños punitivos por la mala fe en el manejo de reclamos por parte de una aseguradora, pero se negó expresamente a reconocer la mala fe del seguro como un agravio independiente bajo la ley de Ontario, y en cambio sostuvo que, cuando era extremadamente atroz, el incumplimiento por parte de una aseguradora de contrato se convierte en un "mal procesable" (algo diferente a un agravio) que justifica daños punitivos. [34] Desde entonces, un tribunal de apelaciones canadiense, el Tribunal de Apelaciones de Nuevo Brunswick , ha ido más allá y ha adoptado expresamente el concepto estadounidense de agravio por mala fe en seguros. [35]
En 1998, el tribunal más alto de Nueva Zelanda se negó a decidir la cuestión de si se debía imponer responsabilidad extracontractual por daños extracontractuales por la gestión de reclamaciones de mala fe. [36]
El Reino Unido se ha negado a adoptar el agravio de mala fe en seguros, [37] [38] y también se ha negado a imponer daños emergentes más amplios por la gestión de reclamaciones de mala fe. [39]
La Comisión de Reforma Legal de Australia consideró, pero se negó a adoptar, un agravio de mala fe en seguros cuando redactó la Ley de Contratos de Seguros de 1984. Desde entonces, los tribunales australianos se han negado sistemáticamente a imponer judicialmente lo que el Parlamento no impuso legislativamente, de los cuales el ejemplo más reciente fue cuando el Tribunal de Apelación de Nueva Gales del Sur se negó a adoptar la mala fe en materia de seguros en 2007. [40]