La enfermedad de moyamoya es una enfermedad en la que ciertas arterias del cerebro se contraen. El flujo sanguíneo se bloquea por la constricción y los coágulos de sangre ( trombosis ). [2] Se desarrolla una circulación colateral alrededor de los vasos bloqueados para compensar el bloqueo, pero los vasos colaterales son pequeños, débiles y propensos a sangrado , aneurisma y trombosis. En la angiografía convencional , estos vasos colaterales tienen la apariencia de una "bocanada de humo", descrita como moyamoya (もやもや) en japonés . [2]
Cuando el síndrome de moyamoya se diagnostica por sí solo, sin ninguna enfermedad subyacente correlacionada, se diagnostica como enfermedad de moyamoya. Esto también sucede cuando la constricción arterial y la circulación colateral son bilaterales. El síndrome de moyamoya es una constricción arterial unilateral, o se produce cuando también está presente una de las diversas enfermedades especificadas. [3] Esto también puede considerarse como moyamoya secundario a la enfermedad primaria. Principalmente, se produce una oclusión de la arteria carótida interna distal . En la angiografía, se observa una apariencia de "bocanada de humo" y el tratamiento de elección es el bypass quirúrgico.
Los pacientes generalmente presentan AIT , accidente cerebrovascular isquémico/hemorrágico o convulsiones. [4] La distribución por edad es bimodal, pudiendo ser adolescentes jóvenes o alrededor de los cuarenta y cinco años. [5]
Alrededor del 10% de los casos de enfermedad de moyamoya son hereditarios y algunos casos son resultado de mutaciones genéticas específicas. La susceptibilidad a la enfermedad de moyamoya-2 (MYMY2; 607151) es causada por una variación en el gen RNF213 (613768) en el brazo largo del cromosoma 17 (17q25). La enfermedad de moyamoya-5 (MYMY5; 614042) es causada por una mutación en el gen ACTA2 (102620) en el brazo largo del cromosoma 10 (10q23.3); y la enfermedad de moyamoya-6 con acalasia (MYMY6; 615750) es causada por una mutación en el gen GUCY1A3 (139396) en el brazo largo del cromosoma 4 (4q32). Los loci del trastorno se han mapeado en el brazo corto del cromosoma 3 (MYMY1) y el brazo largo del cromosoma 8 (8q23) (MYMY3; 608796) . Véase también MYMY4 (300845), un trastorno sindrómico recesivo ligado al cromosoma X caracterizado por enfermedad de moyamoya, baja estatura, hipogonadismo hipergonadotrópico y dismorfia facial, y vinculado a q25.3, en el cromosoma 17. [6]
En Estados Unidos, la incidencia de moyamoya es de 0,086 por 100 000. [7] En Japón, la incidencia general es mayor (0,35 por 100 000). [8] En América del Norte, las mujeres en la tercera o cuarta década de la vida son las más afectadas, pero la afección también puede presentarse durante la infancia o la niñez. Estas mujeres con frecuencia experimentan ataques isquémicos transitorios (AIT), hemorragia cerebral o pueden no experimentar ningún síntoma. Tienen un mayor riesgo de accidente cerebrovascular recurrente y pueden estar experimentando una fisiopatología subyacente distinta en comparación con los pacientes de Japón. [9]
La enfermedad de moyamoya puede ser congénita o adquirida. Los pacientes con síndrome de Down , anemia de células falciformes , neurofibromatosis tipo 1 , cardiopatía congénita , displasia fibromuscular , resistencia a la proteína C activada o traumatismo craneoencefálico pueden desarrollar malformaciones de moyamoya. [10] Es más común en mujeres que en hombres, aunque aproximadamente un tercio de los afectados son varones. [11]
La enfermedad moyamoya, que es una palabra mimética japonesa, recibe su nombre característico debido a la aparición de humo en las angiografías relevantes como resultado de la maraña de vasos diminutos en respuesta a la estenosis. Esto hace que la sangre se escape de las arterias, lo que provoca presión en el cerebro y los consiguientes dolores de cabeza. Durante las últimas seis décadas desde que se describió por primera vez la enfermedad, la patogenia de la enfermedad moyamoya siguió siendo esquiva, aunque se ha implicado al gen de la proteína del dedo anular 213 (RNF213). [12] En septiembre de 2021, un investigador del sur de la India propuso una teoría pionera sobre la patogenia de la enfermedad moyamoya. Conocida como "teoría mecanobiológica", la enfermedad tiene una patogenia multifactorial. Los autores proporcionan una explicación tangible de la aparición del fenómeno moyamoya en las variantes idiopáticas y sindrómicas de la enfermedad. [13] En resumen, los autores informan que la enfermedad de moyamoya probablemente ocurre debido a una serie de factores (por ejemplo, diferencias en la anatomía vascular) que en última instancia contribuyen a la oclusión amplia de los vasos sanguíneos cerebrales y los consiguientes cambios en las conexiones de los vasos para tratar de proporcionar sangre al cerebro comprometido. [13]
Una vez que comienza, la oclusión vascular tiende a continuar a pesar de cualquier tratamiento médico conocido. En algunas personas, esto conduce a ataques isquémicos transitorios o accidentes cerebrovasculares repetidos con deterioro funcional grave o incluso la muerte. En otras, el bloqueo puede no causar ningún síntoma. [14]
La enfermedad causa constricciones principalmente en la arteria carótida interna y a menudo se extiende a las arterias cerebrales media y anterior, ramas de la arteria carótida interna dentro del cráneo. [2] Cuando la arteria carótida interna se bloquea por completo, se oblitera la circulación colateral fina que irriga. Los pacientes a menudo sobreviven gracias a la circulación colateral proveniente de la parte posterior del polígono de Willis, que surge de la arteria basilar . [2]
Las constricciones arteriales en la enfermedad de moyamoya son diferentes a las constricciones en la aterosclerosis . En la aterosclerosis, las paredes de las arterias se dañan, lo que lleva a la deposición de grasa y células inmunes, y en última instancia, la acumulación de células inmunes cargadas de grasa. En la enfermedad de moyamoya, la capa interna de la arteria carótida prolifera dentro del lumen arterial . La arteria también se llena de coágulos de sangre, lo que puede causar accidentes cerebrovasculares. [2]
La enfermedad de Moyamoya tiende a afectar a adultos en la tercera o cuarta década de la vida. En los niños tiende a causar accidentes cerebrovasculares o convulsiones. En los adultos tiende a causar accidentes cerebrovasculares o hemorragias. Las características clínicas son accidentes cerebrovasculares , ataques isquémicos transitorios (AIT) recurrentes, parálisis sensoriomotora (entumecimiento y parálisis de las extremidades), convulsiones y/o dolores de cabeza similares a la migraña . Además, después de un accidente cerebrovascular, puede producirse una hemorragia secundaria. Dicha hemorragia, llamada accidentes cerebrovasculares hemorrágicos , también puede deberse a la ruptura de las paredes de los vasos neovasculares débiles. [ cita requerida ]
La angiografía cerebral es el método de referencia para diagnosticar la enfermedad de Moyamoya y su progresión. Según el sistema de Suzuki, se puede clasificar en seis estadios: [15]
La angiografía por resonancia magnética (ARM) también es útil para diagnosticar la enfermedad y tiene una buena correlación con el sistema de clasificación de Suzuki. [15]
Se ha descubierto que la proliferación de células musculares lisas en las paredes de las arterias afectadas por la enfermedad de moyamoya es representativa de la enfermedad. Un estudio de seis autopsias de seis pacientes que murieron por la enfermedad de moyamoya condujo al hallazgo de que hay evidencia que apoya la teoría de que hay un engrosamiento o proliferación de la capa más interna de los vasos afectados por la enfermedad de moyamoya. Estos vasos son la ACA (arteria cerebral anterior), la ACM (arteria cerebral media) y la ACI (arteria carótida interna). La oclusión de la ACI produce una disminución concomitante de las colaterales en forma de "bocanada de humo", ya que son irrigadas por la ACI. [16]
A menudo se utilizan estudios de medicina nuclear como la tomografía computarizada por emisión de fotón único ( SPECT ) para demostrar la disminución del suministro de sangre y oxígeno a las áreas del cerebro afectadas por la enfermedad de Moyamoya. La angiografía convencional proporciona el diagnóstico concluyente de la enfermedad de Moyamoya en la mayoría de los casos y debe realizarse antes de cualquier consideración quirúrgica. [ cita requerida ]
Darren B. Orbach explica cómo progresa la enfermedad, así como el papel que desempeña la angiografía en la detección de la progresión de la enfermedad de moyamoya en un breve vídeo. [17] En 2019, la autora y artista Sarah Lippett publicó una novela gráfica sobre su lucha de una década para obtener un diagnóstico y tratamiento para la enfermedad de moyamoya, llamada A Puff of Smoke (publicada con Jonathan Cape ). El libro fue elogiado en el periódico The Guardian como una "memoria maravillosamente dibujada de una enfermedad infantil grave". [18] Fue una de las "novelas gráficas del año" del periódico en 2019 y la novela gráfica del mes del periódico The Observer en noviembre de 2019. [19]
Smith (2015) realizó un estudio en el que se analizaron marcadores biológicos específicos que se correlacionan con la enfermedad de moyamoya. Algunas de las categorías de estos biomarcadores incluyen fenotipos (afecciones comúnmente relacionadas con la enfermedad de moyamoya), marcadores radiográficos para el diagnóstico de la enfermedad de moyamoya y proteínas, así como cambios celulares que ocurren en casos de moyamoya. [20]
De manera similar a la enfermedad de moyamoya, existen afecciones que están estrechamente asociadas con ella. Algunas de las afecciones médicas más comunes que están estrechamente asociadas con la enfermedad de moyamoya incluyen la trisomía 21 ( síndrome de Down ), la enfermedad de células falciformes y la neurofibromatosis tipo 1. También hay evidencia que identifica el hipertiroidismo y los síndromes de enanismo congénito como dos de los síndromes más vagamente asociados que se correlacionan con la posibilidad de ser diagnosticado con la enfermedad de moyamoya más adelante en la vida. [20]
También hay investigaciones que han demostrado que se han identificado ciertos biomarcadores radiográficos que conducen al diagnóstico de la enfermedad de moyamoya. Los marcadores radiográficos específicos ahora se consideran un componente clave aceptable para la enfermedad de moyamoya y se han agregado a la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). Estos biomarcadores de moyamoya son "estenosis de las arterias coronarias distales hasta la bifurcación inclusive, junto con segmentos de la arteria coronaria superior proximal y la arteria cerebral media... deben estar presentes vasos colaterales basales dilatados" [20]. Algunos otros hallazgos comunes que no se han agregado al índice de clasificación de las personas con enfermedad de moyamoya que se encuentran mediante radiografía implican cambios muy distintos en los vasos del cerebro. Estos cambios incluyen vasos recién formados para compensar otro cambio observado, isquemia y reserva cerebrovascular, ambos encontrados en la resonancia magnética. Los cambios funcionales incluyen evidencia de isquemia en los vasos del cerebro (ACI, ACA, ACM, específicamente). Es importante señalar también que los biomarcadores radiográficos, para ser clasificados como enfermedad de moyamoya, todos los hallazgos deben ser bilaterales. Si este no es el caso y los hallazgos son unilaterales, se diagnostica síndrome de Moyamoya. [20] Esto cambió recientemente en 2021, ya que el Comité de Investigación de la Enfermedad de Moyamoya (RCMD) ha "eliminado las limitaciones de la definición anterior que requería la afectación bilateral de la arteria carótida intracraneal. Ahora, la afectación de la arteria cerebral media proximal o de la arteria cerebral anterior es suficiente, y la enfermedad unilateral es aceptable para hacer el diagnóstico, dada la creciente evidencia de progresión a la afectación bilateral en la enfermedad de Moyamoya unilateral". [21]
También existen varios biomarcadores proteicos que se han vinculado al diagnóstico de la enfermedad de moyamoya. Aunque el tamaño de la muestra de los estudios realizados es pequeño debido a la rareza de la enfermedad, los hallazgos son indicativos de una correlación entre la enfermedad y varios biomarcadores proteicos específicos. [20] Otros estudios han confirmado la correlación de moyamoya y la molécula de adhesión 1 (ICAM-1) que aumenta en comparación con sus contrapartes con función vascular normal. [22] [23] Además, se ha concluido que la localización de las células inflamatorias sugiere que el estímulo inflamatorio en sí mismo puede ser responsable de la proliferación y oclusión en la ACI, la ACA y la ACM que se encuentran en aquellos con enfermedad de moyamoya. [3]
Generalmente se administran medicamentos antiplaquetarios (incluida la aspirina) para prevenir los coágulos, pero generalmente se recomienda la cirugía. Debido a que la moyamoya tiende a afectar solo la arteria carótida interna y las secciones cercanas de las arterias cerebrales anterior y media adyacentes, los cirujanos pueden dirigir otras arterias, como la arteria carótida externa o la arteria temporal superficial para reemplazar su circulación. Las arterias se cosen directamente a la circulación cerebral o se colocan en la superficie del cerebro para restablecer la nueva circulación después de algunas semanas. [2]
Existen muchas operaciones que se han desarrollado para esta afección, pero actualmente las más favorecidas son los procedimientos indirectos EDAS, EMS y múltiples orificios de trépano y el procedimiento directo STA-MCA. El procedimiento de revascularización combinado, que incluye tanto el bypass directo de la arteria temporal superficial (STA) a la arteria cerebral media (también conocido como bypass ECIC) realizado con una combinación de procedimientos indirectos, se considera el tratamiento de elección. Aunque su eficacia, particularmente para la enfermedad hemorrágica, sigue siendo incierta, se cree que el procedimiento reduce la carga hemodinámica sobre los vasos sanguíneos colaterales congestionados. Se han utilizado múltiples orificios de trépano en los lóbulos frontal y parietal consiguiendo una buena neovascularización. [ cita requerida ]
El procedimiento EDAS ( encefaloduroarteriosinangiosis ) es un procedimiento de sinangiosis que requiere la disección de una arteria del cuero cabelludo a lo largo de varios centímetros y luego la realización de una pequeña abertura temporal en el cráneo directamente debajo de la arteria. Luego, la arteria se sutura a una rama de la arteria cerebral media en la superficie del cerebro y se reemplaza el hueso. [ cita requerida ]
En el procedimiento EMS (encefalomiosinangiosis), se diseca el músculo temporal , que se encuentra en la región de la sien de la frente, y a través de una abertura en el cráneo se lo coloca sobre la superficie del cerebro. [ cita requerida ]
En el procedimiento de trépano múltiple , se colocan múltiples orificios pequeños (trépano) en el cráneo para permitir el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos hacia el cerebro desde el cuero cabelludo. [ cita requerida ]
En el procedimiento STA-MCA , la arteria del cuero cabelludo (arteria temporal superficial o STA) se sutura directamente a una arteria en la superficie del cerebro (arteria cerebral media o MCA). Este procedimiento también se conoce comúnmente como bypass EC-IC (carótida externa-carótida interna). [ cita requerida ]
Todas estas operaciones tienen en común el concepto de un cerebro "privado" de sangre y oxígeno que intenta alcanzar y desarrollar nuevos y más eficientes medios de llevar sangre al cerebro y sortear las áreas bloqueadas. La anastomosis directa modificada y la encefalomioarteriosinangiosis desempeñan un papel en esta mejora al aumentar el flujo sanguíneo cerebral (FSC) después de la operación. Se encuentra una correlación significativa entre el efecto posoperatorio y las etapas de las angiografías preoperatorias. Es crucial para la cirugía que el anestesiólogo tenga experiencia en el manejo de niños que reciben tratamiento para moyamoya, ya que el tipo de anestesia que requieren es muy diferente de la anestesia estándar que reciben los niños para casi cualquier otro tipo de procedimiento neuroquirúrgico . [ cita requerida ]
La historia natural de este trastorno no se conoce bien. Las perspectivas a largo plazo para los pacientes con moyamoya tratada parecen ser buenas cuando se utiliza el bypass directo. [24] Aunque los síntomas pueden parecer mejorar casi inmediatamente después de las cirugías indirectas EDAS, EMS y de múltiples orificios de trépano, probablemente pasarán de 6 a 12 meses antes de que se puedan desarrollar nuevos vasos para proporcionar un suministro de sangre suficiente. [ cita requerida ] Con la cirugía directa STA-MCA, el aumento del suministro de sangre es inmediato. [ cita requerida ]
Una vez que se produce un derrame cerebral o una hemorragia importante, incluso con tratamiento, el paciente puede sufrir una pérdida permanente de la función, por lo que es muy importante tratar esta afección rápidamente. [ cita requerida ]
En junio de 2008, un informe de caso estableció que tanto la enfermedad de moyamoya como las fístulas arteriovenosas (FAV) del revestimiento del cerebro, la duramadre, están asociadas con la angiogénesis dural. Estos factores pueden representar un mecanismo de isquemia que contribuye a la formación de FAV durales. Se ha informado al menos un caso de síndrome de moyamoya unilateral simultáneo y fístula arteriovenosa dural ipsilateral en el Barrow Neurological Institute . En este caso, un hombre de 44 años presentó dolor de cabeza, tinnitus y una hemorragia intraventricular, como se vio en las tomografías computarizadas. La angiografía cerebral mostró un patrón de moyamoya derecho y una FAV dural ipsilateral alimentada por ramas de la arteria carótida externa y que drenaba en el seno transverso. Esta presentación coincidente extremadamente rara puede tener implicaciones patogénicas más profundas. [25]
La investigación sobre la patogénesis de la enfermedad de moyamoya ha dado un gran paso adelante con la propuesta de una "teoría mecanobiológica" de la patogénesis de esta enfermedad. Un grupo de investigación del sur de la India ha propuesto esta teoría unificadora basándose en estudios de dinámica de fluidos computacional y datos longitudinales. Esta propuesta unifica la patogénesis de la enfermedad de moyamoya y los síndromes de moyamoya descritos en la literatura bajo un único mecanismo. [13]