La curarización residual postoperatoria ( PORC ) o bloqueo neuromuscular residual (RNMB) es una paresia residual después de la salida de la anestesia general que puede ocurrir con el uso de fármacos bloqueadores neuromusculares . [1] [2] Hoy en día el bloqueo neuromuscular residual se define como una relación de tren de cuatro [3] de menos de 0,9 al medir la respuesta a la estimulación del nervio cubital en el músculo aductor del pulgar utilizando mecanomiografía o electromiografía . [4] Un metaanálisis informó que la incidencia de parálisis neuromuscular residual fue del 41% en pacientes que recibieron agentes bloqueadores neuromusculares intermedios durante la anestesia. [1] Es posible que > 100.000 pacientes al año solo en los EE. UU. corran el riesgo de eventos adversos asociados con el bloqueo neuromuscular residual no detectado. [5] La monitorización de la función neuromuscular y el uso de la dosis adecuada de sugammadex para revertir el bloqueo producido por el rocuronio pueden reducir la incidencia de curarización residual postoperatoria. [6] En este estudio, el grupo que recibió la atención habitual y recibió reversión con neostigmina tuvo como resultado una tasa de bloqueo residual del 43 %. [ cita requerida ]
Varios estudios han demostrado que la reversión incompleta de los bloqueos musculares no traumáticos es un factor de riesgo importante para la morbilidad y la mortalidad posoperatorias. Varios estudios han demostrado que la curarización residual posoperatoria en la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA) es una complicación común, y el 40 % de los pacientes presentan signos de parálisis residual. La incidencia de esta complicación sigue siendo alta y no parece estar disminuyendo con el tiempo. [7]
Se clasifican en dos grupos principales:
•NMBD despolarizantes: producen relajación del músculo esquelético al unirse directamente con nAChR para provocar una despolarización prolongada.
•NMBD no despolarizantes: antagonistas competitivos (que compiten con la acetilcolina [ACh] por los sitios de unión en los nAChR) y que impiden el inicio del potencial de acción. [8]
Los NMBA no despolarizantes se clasifican según su duración de acción (agentes de acción corta, intermedia o prolongada). Los dos NMBA no despolarizantes más utilizados en el quirófano son el rocuronio y el vecuronio. Ambos son NMBA esteroides de acción intermedia. El vecuronio y el rocuronio se pueden revertir con anticolinesterasas (neostigmina) o sugammadex . Si no se ha logrado una recuperación espontánea suficiente, se debe administrar neostigmina (o sugammadex). [9]
La succinilcolina es el único antagonista neuromuscular despolarizante disponible para uso clínico. Produce un bloqueo neuromuscular que tiene el inicio más rápido y la duración más corta de todos los antagonistas neuromusculares. Debido a estas propiedades, la succinilcolina se utiliza a menudo para la inducción e intubación de secuencia rápida. Cuando se utiliza una infusión continua, dosis repetidas o una dosis grande de succinilcolina (>4 mg/kg), aumenta el riesgo de un bloqueo de fase II y una parálisis prolongada. Este tipo de bloqueo se produce cuando se establece la fase de desensibilización y el músculo ya no responde a la acetilcolina y se logra un bloqueo neuromuscular completo. El desvanecimiento del TOF es indicativo de un bloqueo de fase II que es probable que ocurra en pacientes que recibieron succinilcolina y puede parecerse a las características de un bloqueo no despolarizante. Durante la fase II, no se debe intentar la reversión con neostigmina. Los agentes anticolinesterásicos pueden empeorar la parálisis en este contexto. [10] La parálisis prolongada después de la administración de succinilcolina puede deberse a una deficiencia de butirilcolinesterasa (pseudocolinesterasa) y puede requerir ventilación mecánica prolongada. A diferencia de los NBD no despolarizantes, no se debe intentar la reversión con neostigmina y el sugammadex no tendrá ningún efecto sobre la recuperación. [11]
La reversión inadecuada de los NMBA es un factor de riesgo importante para las complicaciones relacionadas con la anestesia. Incluso pequeños grados de parálisis residual se asocian con debilidad de los músculos de las vías respiratorias superiores, lo que puede provocar obstrucción de las vías respiratorias y un mayor riesgo de aspiración . La respuesta ventilatoria hipóxica (VFC) también puede verse gravemente deprimida, lo que conduce a hipoxemia y necesidad de reintubación. [7] Los estudios han demostrado que la recuperación neuromuscular incompleta se asocia con un mayor riesgo de complicaciones pulmonares. Un estudio observacional prospectivo que incluyó a pacientes que se sometieron a anestesia general para cirugía no cardíaca informó que "el uso de NMBA se asoció de forma independiente con un aumento de las complicaciones pulmonares posoperatorias dentro de los 28 días posteriores a la cirugía". [12]
La estimulación TOF consiste en cuatro estímulos supramáximos sucesivos administrados a 2 Hz. Después de la administración de un NMBD no despolarizante, las respuestas a esta frecuencia disminuyen progresivamente en amplitud (lo que se conoce como "desvanecimiento" o una disminución en la relación TOF desde una relación normal de 1).
La relación TOF (TOFR) se calcula dividiendo la amplitud de la cuarta respuesta por la amplitud de la primera respuesta (requiere una medida cuantitativa de la respuesta a la estimulación). [13]
El recuento TOF (TOFC) se define como el "número de respuestas evocadas detectables" y se correlaciona con el grado de bloqueo neuromuscular, de la siguiente manera:
Los datos sugieren que un índice TOF medido cualitativamente con EMG, MMG o AMG debe alcanzar el valor umbral de >0,9 para asegurar la recuperación de la función neuromuscular. Los índices TOF <0,9 se asocian con bloqueo residual y parálisis y han demostrado un mayor riesgo de aspiración. [14]
El monitoreo subjetivo se refiere a la evaluación clínica de la TOFC o el grado de desvanecimiento mediante el uso de métodos como tocar físicamente al paciente y sentir el movimiento u observar visiblemente una contracción en respuesta a la neuroestimulación proporcionada por un estimulador de nervio periférico. Si se utiliza el monitoreo subjetivo, se deben reconocer sus limitaciones: "los médicos tienden a sobreestimar la TOFC cuando utilizan la evaluación subjetiva, especialmente en niveles moderados de bloqueo. Asimismo, el nivel de desvanecimiento es difícil de detectar subjetivamente, y la mayoría de los médicos no pueden detectar el desvanecimiento cuando los índices de TOF son >0,4". [15]
Debido a la dificultad de detectar el desvanecimiento de forma subjetiva (cocientes TOF entre 0,4 y 0,9) cuando se utilizan estimuladores de nervios periféricos, los médicos no pueden excluir de forma fiable el bloqueo neuromuscular residual. Los cocientes TOF >0,4 se pueden medir con precisión y mostrar numéricamente mediante la monitorización neuromuscular cuantitativa. Sin embargo, los cocientes TOF >4 se pueden medir con precisión mediante el uso de métodos de monitorización cuantitativa como la electromiografía (EMG), la cinemiografía (KMG), la fonomiografía (PMG) y la aceleromiografía (AMG). [14]
•El uso de NBMD de acción corta o de acción intermedia siempre que sea posible puede disminuir el riesgo de bloqueo neuromuscular residual en comparación con los NMBD de acción prolongada.
•Utilice un control neuromuscular objetivo (aceleromiografía, electromiografía, cinemiografía) si es posible. Los estimuladores de nervios periféricos pueden estar más disponibles y también pueden utilizarse. Sin embargo, los estimuladores de nervios periféricos solo pueden determinar subjetivamente la profundidad del bloqueo (recuento de tren de cuatro) y no pueden proporcionar información precisa necesaria para el momento y la dosificación de los agentes de reversión, así como para garantizar la recuperación completa (desvanecimiento del TOF). [16]
•Si la recuperación espontánea no ha alcanzado un TOFC = 4, utilice sugammadex en lugar de neostigmina para revertir los NMBD esteroides. [17]
•Si no se dispone de sugammadex, esperar la recuperación espontánea para alcanzar un TOFC = 4 antes de administrar neostigmina.
•Extubar la tráquea solo después de lograr un TOFR ≥0,9 (si hay monitores cuantitativos disponibles)
•Si no se dispone de un control objetivo, administrar agentes de reversión (neostigmina) solo cuando el TOFC = 4. Esperar al menos 10 minutos después de administrar neostigmina para asegurar tiempo suficiente para que el bloqueo neuromuscular se revierta por completo antes de la extubación traqueal . [18]