La trabeculectomía es un procedimiento quirúrgico utilizado en el tratamiento del glaucoma para aliviar la presión intraocular mediante la eliminación de parte de la malla trabecular del ojo y las estructuras adyacentes. Es la cirugía de glaucoma más común que se realiza y permite el drenaje del humor acuoso desde el interior del ojo hasta debajo de la conjuntiva, donde se absorbe. Este procedimiento ambulatorio se realizaba con mayor frecuencia bajo anestesia controlada utilizando un bloqueo retrobulbar o un bloqueo peribulbar o una combinación de anestesia tópica y subtenoniana ( cápsula de Tenon ). Debido a los mayores riesgos asociados con los bloqueos bulbares, la analgesia tópica con sedación leve se está volviendo más común. Rara vez se utilizará anestesia general en pacientes con incapacidad para cooperar durante la cirugía.
Se crea un bolsillo inicial debajo de la conjuntiva y la cápsula de Tenon y se trata el lecho de la herida durante varios segundos a minutos con mitomicina C (MMC, 0,5–0,2 mg/ml) o esponjas empapadas en 5-fluorouracilo (5-FU, 50 mg/ml). Estos agentes quimioterapéuticos ayudan a prevenir la falla de la ampolla de filtro debido a la cicatrización al inhibir la proliferación de fibroblastos. Alternativamente, se pueden implementar adyuvantes no quimioterapéuticos para prevenir la supercicatrización mediante la modulación de la herida, como el implante de matriz de colágeno ologen. [1] [2] [3] [4] [5] Algunos cirujanos prefieren incisiones conjuntivales "basadas en el fórnix", mientras que otros usan una construcción "basada en el limbo" en la unión corneoescleral que puede permitir un acceso más fácil en ojos con surcos profundos. Luego se hace un colgajo de espesor parcial con su base en la unión corneoescleral después de cauterizar cuidadosamente el área del colgajo, y se crea una abertura debajo del colgajo con un punzón Kelly para retirar una parte de la esclerótica , el canal de Schlemm y la malla trabecular para ingresar a la cámara anterior . Debido a la salida de líquido, el iris se prolapsará parcialmente a través de la esclerostomía y, por lo tanto, generalmente se sujeta para realizar una escisión llamada iridectomía . Esta iridectomía evitará un bloqueo futuro de la esclerostomía. Luego, el colgajo escleral se sutura de manera floja en su lugar con varias suturas. La conjuntiva se cierra de manera hermética al final del procedimiento. [ cita requerida ]
La presión intraocular se puede reducir permitiendo el drenaje del humor acuoso desde el interior del ojo por las siguientes vías: (1) filtración a través de la esclerotomía alrededor de los márgenes del colgajo escleral hacia la ampolla de filtración que se forma debajo de la conjuntiva, (2) filtración a través de los canales de salida en el colgajo escleral hacia debajo de la conjuntiva, (3) filtración a través del tejido conectivo del colgajo escleral hacia debajo de la conjuntiva hacia los extremos cortados del canal de Schlemm. (4) flujo acuoso hacia los extremos cortados del canal de Schlemm hacia los canales colectores y las venas epiesclerales (5) hacia una hendidura de ciclodiálisis entre el cuerpo ciliar y la esclerótica si el tejido se diseca por detrás del espolón escleral. [ cita requerida ]
Los medicamentos para el glaucoma suelen suspenderse para mejorar el flujo de humor acuoso hacia la ampolla. Los medicamentos tópicos consisten normalmente en gotas antibióticas cuatro veces al día y terapia antiinflamatoria, por ejemplo, con gotas de prednisolona cada dos horas. Se aplica un protector para cubrir el ojo hasta que haya desaparecido el efecto de la anestesia (que también anestesia el nervio óptico) y se recupere la visión.
Se instruye a los pacientes a llamar inmediatamente si tienen dolor que no se puede controlar con analgésicos de venta libre o si la visión disminuye, a no frotarse el ojo y a usar el protector durante la noche durante varios días después de la cirugía.
Si se utilizó 5-FU durante la cirugía o si no se aplicó ningún agente antifibrótico, se pueden inyectar 5 mg de 5-FU diariamente en los 7 a 14 días posteriores a la operación. En los días o semanas siguientes, las suturas que sostienen el colgajo escleral hacia abajo se pueden cortar mediante lisis de sutura con láser para ajustar la presión intraocular hacia abajo mejorando el flujo de salida. En la lisis de sutura con láser, se utiliza un láser de luz roja y una lente de contacto para penetrar de forma no invasiva la conjuntiva suprayacente y cortar la sutura de nailon negra. Algunos cirujanos prefieren suturas de colgajo ajustables durante la trabeculectomía que se pueden aflojar más tarde con fórceps en un procedimiento en el consultorio con lámpara de hendidura.
La trabeculectomía es la cirugía invasiva más común para el glaucoma . Es muy eficaz en el tratamiento del glaucoma avanzado, como se ha demostrado en importantes estudios sobre el glaucoma . [ cita requerida ] Incluso si una trabeculectomía previa ha fracasado, se puede realizar una segunda trabeculectomía en un sitio diferente. Si la cicatrización es la causa principal, se debe intensificar la terapia antifibrótica y antiinflamatoria en el segundo procedimiento. Alternativamente, se puede utilizar la inserción de un dispositivo valvular para el glaucoma .
La trabeculectomía ha sufrido numerosas modificaciones, como la trepanotrabeculectomía filtrante (ETT), una modificación de la operación según J. Fronimopoulos. Se crea un colgajo escleral triangular que tiene aproximadamente la mitad del grosor de la esclerótica. La trepanación se realiza con una trépano de 2 mm. El borde escleral de la abertura de trepanación se cauteriza con calor. [8]
También se puede realizar una disección escleral profunda adicional en el lecho escleral con trabeculectomía, introducida por primera vez por T. Dada et al.; [9] la escisión escleral profunda se realiza en cirugías filtrantes no penetrantes pero no tradicionalmente en la trabeculectomía. Se propone que el espacio creado a partir de la disección escleral profunda se adapte a ciertos espaciadores o dispositivos biocompatibles para prevenir la fibrosis subescleral y mantener buenos resultados de filtración en esta operación modificada.
Se han utilizado varios dispositivos con técnicas de trabeculectomía con el objetivo de mejorar la seguridad del procedimiento, mantener el drenaje del humor acuoso y mantener la permeabilidad de la ampolla. [10] Ejemplos de dispositivos modificadores de la trabeculectomía son Ex-PRESS, Gelfilm, stent XEN Gel, materiales antifibróticos (p. ej. Ologen), membrana de ePTFE ( politetrafluoroetileno expandido ) y PreserFlo MicroShunt. Es necesario comparar cada uno de estos dispositivos en cuanto a eficacia y seguridad. [10] Existe cierta evidencia de baja calidad de que el uso del implante Ex-PRESS, una derivación de acero inoxidable en miniatura y una membrana amniótica humana como complementos de la trabeculectomía se han asociado con una presión intraocular reducida en pacientes después de un año de seguimiento, en comparación con la trabeculectomía estándar. [10] Además, el PreserFlo MicroShunt puede ayudar a prevenir complicaciones como la hipotonía posoperatoria o la fuga de la ampolla; Sin embargo, esta técnica puede tener una menor efectividad para reducir la presión intraocular en comparación con los procedimientos de trabeculectomía estándar. [10]
Se necesitan más investigaciones para comparar la eficacia de las técnicas de trabeculectomía. No está claro si un abordaje quirúrgico basado en el fórnix tiene una calificación de seguridad, tasa de complicaciones, tasa de fracaso quirúrgico o eficacia diferentes en comparación con una técnica de colgajos conjuntivales basados en el limbo. [11]
Actualmente, no existen ensayos publicados que comparen la eficacia y seguridad de la trabeculectomía ab interno con Trabectome con otros procedimientos para tratar el glaucoma. [12] El primer ensayo que lo hace es el ensayo controlado aleatorizado TAGS que investigó si las gotas oftálmicas o la trabeculectomía son más efectivas para tratar el glaucoma primario avanzado de ángulo abierto. Después de dos años, los investigadores descubrieron que la visión y la calidad de vida son similares en ambos tratamientos. Al mismo tiempo, la presión ocular fue menor en las personas que se sometieron a cirugía y, a largo plazo, la cirugía es más rentable. [13] [14]
Peter Gordon Watson y John Cairns desarrollaron el procedimiento de trabeculectomía en la década de 1970. [15]