La autotransfusión es un proceso en el que una persona recibe su propia sangre para una transfusión , en lugar de sangre alogénica almacenada (de un donante separado ). Hay dos tipos principales de autotransfusión: la sangre puede ser autóloga "predonada" (denominada así a pesar de que "donación" no suele referirse a darse a uno mismo) antes de una cirugía , o alternativamente, puede recolectarse durante y después de la cirugía utilizando un dispositivo de recuperación de sangre intraoperatoria (como Cell Saver, HemoClear o CATS). La última forma de autotransfusión se utiliza en cirugías en las que se espera una gran pérdida de sangre, por ejemplo, aneurisma, reemplazo total de articulaciones y cirugías de columna. Se desconoce la efectividad, la seguridad y el ahorro de costos de la recuperación de células intraoperatoria en personas que se someten a una cirugía torácica o abdominal después de un traumatismo. [1]
El primer uso documentado de sangre "autodonada" fue en 1818, y el interés en la práctica continuó hasta la Segunda Guerra Mundial , momento en el que el suministro de sangre dejó de ser un problema debido al aumento del número de donantes de sangre. Más tarde, el interés en el procedimiento regresó con las preocupaciones sobre las transfusiones alogénicas (de donantes separados). La autotransfusión se utiliza en varios casos ortopédicos , traumatológicos y cardíacos , entre otros. Cuando es apropiado, conlleva ciertas ventajas, incluida la reducción del riesgo de infección y la provisión de células más funcionales que no están sujetas a los largos períodos de almacenamiento habituales entre los productos sanguíneos alogénicos (de donantes separados) almacenados. [ cita requerida ]
La autotransfusión también se refiere al proceso natural, donde (durante el parto fetal) el útero se contrae naturalmente, desviando la sangre de regreso a la circulación materna. [2] Esto es importante durante el embarazo, porque el útero (en las últimas etapas del desarrollo fetal) puede contener hasta el 16% del suministro de sangre de la madre. [2]
La autotransfusión está destinada a utilizarse en situaciones caracterizadas por la pérdida de una o más unidades de sangre y puede ser particularmente ventajosa para su uso en casos que involucran grupos sanguíneos raros , riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas, suministro restringido de sangre homóloga u otras situaciones médicas para las que el uso de sangre homóloga está contraindicado. La autotransfusión se utiliza comúnmente intraoperatoriamente y postoperatoriamente. La autotransfusión intraoperatoria se refiere a la recuperación de sangre perdida durante la cirugía o la concentración de líquido en un circuito extracorpóreo. La autotransfusión postoperatoria se refiere a la recuperación de sangre en el circuito extracorpóreo al final de la cirugía o del drenaje aspirado. [3] Se requiere más investigación clínica en forma de ensayos controlados aleatorios para determinar la efectividad y seguridad de este procedimiento debido a la cirugía de trauma abdominal o torácico. [1] Para cirugías electivas, las técnicas de recuperación de células pueden no estar vinculadas a más resultados negativos o efectos adversos y hay evidencia débil que indica que este enfoque puede reducir las posibilidades de que la persona necesite una transfusión alogénica. [4]
La desventaja de la autotransfusión es la pérdida de plasma y plaquetas . El sistema de autotransfusión lavado elimina el plasma y las plaquetas para eliminar los factores de coagulación activados y las plaquetas activadas que causarían coagulopatía si se reinfundieran al paciente, generando un producto de glóbulos rojos concentrados (GRBC). Esta desventaja solo es evidente cuando se producen pérdidas de sangre muy grandes. El autotransfusionista controla la pérdida de sangre y recomendará la transfusión de plasma fresco congelado (PFC) y plaquetas cuando aumente la pérdida de sangre y el retorno de sangre de autotransfusión. Por lo general, el paciente requerirá FFP y plaquetas ya que la pérdida de sangre estimada excede la mitad del volumen sanguíneo del paciente. Cuando sea posible, se deben realizar pruebas de diagnóstico para determinar la necesidad de algún producto sanguíneo (es decir, GRBC, FFP y plaquetas). [ cita requerida ]
El uso de sangre recuperada del campo operatorio está contraindicado en presencia de contaminación bacteriana o neoplasia maligna . El uso de autotransfusión en presencia de dicha contaminación puede dar lugar a la diseminación de microorganismos patológicos o células malignas. Las siguientes afirmaciones reflejan las preocupaciones clínicas actuales en relación con las contraindicaciones de la autotransfusión. [3]
Cualquier procedimiento abdominal presenta el riesgo de contaminación entérica de la sangre derramada. El equipo quirúrgico debe ser diligente en la observación de signos de contaminación intestinal de la sangre. Si existe la posibilidad de contaminación, la sangre puede retenerse hasta que el cirujano determine si hay o no contenido intestinal en el campo quirúrgico. Si la sangre está contaminada, se debe desechar todo el contenido. Si la vida del paciente depende de este suministro de sangre, se puede reinfundir con el consentimiento del cirujano. Si bien el lavado con grandes cantidades de una solución de cloruro de sodio reducirá la contaminación bacteriana de la sangre, no se eliminará por completo. [ cita requerida ]
Existe la posibilidad de reinfusión de células cancerosas del sitio quirúrgico. [6] Existen posibles excepciones a esta contraindicación:
Se recomienda el uso de filtros reductores de leucocitos. [ cita requerida ]
La autotransfusión no se utiliza normalmente en las cesáreas , porque existe la posibilidad de una embolia de líquido amniótico . La literatura emergente sugiere que el líquido amniótico se elimina durante el ciclo de lavado. Es posible que el uso de la autotransfusión en obstetricia aumente a medida que se completen más investigaciones. Sin embargo, si una paciente corre el riesgo de perder sangre y es testigo de Jehová, por ejemplo, el recuperador de células se puede utilizar con pautas estrictas de irrigación profusa para eliminar el líquido amniótico y luego succionar la sangre que se está perdiendo. [ cita requerida ]
En situaciones que requieran salvar vidas, con el consentimiento del cirujano, se puede utilizar la autotransfusión en presencia de las contraindicaciones mencionadas anteriormente, es decir, sepsis , contaminación intestinal y malignidad. [ cita requerida ]
Utilizando un tubo de succión especial de doble lumen, se aspira el líquido del campo operatorio y se mezcla con una solución anticoagulante. El líquido recolectado se filtra en un reservorio de cardiotomía estéril . El reservorio contiene un filtro y tiene una capacidad de entre dos y tres litros de líquido. Cuando se ha recolectado un volumen adecuado para llenar el recipiente de lavado, se puede comenzar el procesamiento. El volumen necesario para llenar el recipiente depende del hematocrito (HCT) y del tamaño del recipiente de lavado de la centrífuga. Si el HCT del paciente es normal, la cantidad necesaria para procesar una unidad es aproximadamente el doble del volumen del recipiente. [7]
Al aspirar la sangre es importante utilizar la siguiente técnica siempre que sea posible: [ cita requerida ]
Seguir estas técnicas ayudará a reducir la hemólisis de los glóbulos rojos y ayudará a aumentar la cantidad de glóbulos rojos que se recuperarán.
Los antibióticos que están unidos al plasma pueden eliminarse durante el ciclo de lavado de la autotransfusión; sin embargo, los antibióticos tópicos que normalmente no están unidos al plasma pueden no eliminarse durante la autotransfusión y, de hecho, pueden concentrarse hasta el punto de ser nefrotóxicos . [ cita requerida ]
Cuando se utilizan productos de tipo Avitene, Hemopad, Instat o colágeno, se debe interrumpir la autotransfusión y utilizar una fuente de succión de desechos o de pared. La autotransfusión se puede reanudar una vez que estos productos se hayan eliminado del sitio quirúrgico. Si se utilizan Gelfoam, Surgicel, Thrombogen o Thrombostat, se puede continuar con la autotransfusión; sin embargo, se debe evitar la succión directa de estos productos. [ cita requerida ]
El cemento se utiliza o se encuentra a menudo durante la cirugía primaria o de revisión de reemplazo total de articulaciones . El cemento en estado líquido o blando no debe introducirse en el sistema de autotransfusión. Cuando se aplica cemento, se debe utilizar una fuente de succión de desechos o de pared; sin embargo, cuando el cemento se endurece, se puede reanudar la autotransfusión. El uso de equipo ultrasónico durante la revisión de articulaciones totales cambia el cemento a un estado líquido o blando, lo que impide el uso de autotransfusión durante el uso de dicho equipo. La autotransfusión solo puede continuar cuando el cemento se ha endurecido. [ cita requerida ]
En la fase de cebado, la centrífuga comienza a girar y acelera hasta la velocidad seleccionada en el control de velocidad de la centrífuga, normalmente 5600 rpm. Simultáneamente, la bomba comienza a girar en sentido antihorario, lo que permite la transferencia del contenido del depósito al recipiente de lavado. La aplicación de la fuerza centrífuga separa los componentes del fluido según su peso. El llenado del recipiente de lavado continúa hasta que la capa leucocítica alcanza el hombro del recipiente de lavado. Algunos dispositivos de autotransfusión tienen funciones automáticas que incluyen un sensor de capa leucocítica, que está calibrado para detectar un recipiente lleno y hacer avanzar el proceso a la fase de lavado automáticamente. [ cita requerida ]
La fase de lavado comienza cuando el recipiente de lavado está debidamente lleno de glóbulos rojos. La bomba continúa girando en sentido antihorario y las abrazaderas se ajustan, lo que permite la transferencia de la solución de lavado al recipiente de lavado. La fase de lavado elimina los estromas celulares, la hemoglobina libre del plasma, la solución anticoagulante, los factores de coagulación activados, los antibióticos unidos al plasma, las enzimas intracelulares, el plasma, las plaquetas y los glóbulos blancos. El líquido no deseado sale del recipiente de lavado y pasa a una bolsa de depósito de desechos. El lavado continúa hasta que se presiona el botón de reinfusión (o el programa finaliza, en el caso de un dispositivo automático) y se ha entregado la cantidad adecuada de solución de lavado al recipiente de lavado. La fase de lavado finaliza cuando se han transferido uno o dos litros de solución de lavado, o el líquido transferido a la bolsa de desechos parece transparente (o ambos).
Cuando se inicia la fase de vaciado, la centrífuga comienza a frenar. Las pinzas cambian de posición, lo que permite la transferencia del contenido del recipiente de lavado a la bolsa de reinfusión. El recipiente de la centrífuga debe detenerse por completo antes de que la bomba comience a girar en el sentido de las agujas del reloj para vaciar el recipiente. Una vez que se vacía el recipiente, el ciclo finaliza y se puede comenzar uno nuevo. La bolsa de reinfusión conectada al equipo de lavado de autotransfusión no debe usarse para la infusión a alta presión de regreso al paciente. La bolsa de reinfusión contiene una cantidad significativa de aire, se debe realizar un control cuidadoso durante la reinfusión para evitar la posibilidad de una embolia gaseosa. Por lo tanto, se recomienda utilizar una bolsa de sangre separada conectada a la bolsa de reinfusión. Esta segunda bolsa se puede desconectar, purgar el aire de ella y luego atar antes de administrar la anestesia para la reinfusión. De esta manera se reducen las posibilidades de una embolia gaseosa. De acuerdo con las pautas establecidas por la Asociación Estadounidense de Bancos de Sangre, la sangre debe reinfundirse dentro de las 4 horas posteriores al lavado. [ cita requerida ]
La autotransfusión posoperatoria se realiza conectando la línea de succión de autotransfusión de doble lumen directamente a la línea de drenaje colocada al final de la cirugía. La autotransfusión posoperatoria comienza en la sala de operaciones cuando se coloca la línea de drenaje y se cierra el sitio quirúrgico. Los casos posoperatorios típicos son los reemplazos totales de rodilla y cadera . La autotransfusión se continúa y es efectiva mientras el paciente sangra activamente durante la fase posoperatoria inmediata de recuperación. La autotransfusión finaliza cuando el sangrado se detiene o es significativamente lento, y se interrumpe conectando un dispositivo de drenaje automático común a las líneas de drenaje. Disponibles para la autotransfusión posoperatoria hay conectores bifurcados universales que pueden acomodar dos líneas de drenaje de cualquier tamaño; estos conectores se pueden conectar a la línea de succión de doble lumen estándar de diez pies para uso posoperatorio. [ cita requerida ]
En algunas instituciones, para maximizar la eficacia de la autotransfusión y proporcionar la mejor conservación y retorno de los glóbulos rojos, se emplea el remojo de las esponjas. Durante el procedimiento quirúrgico, el equipo quirúrgico recoge las esponjas empapadas en sangre y las coloca en un recipiente estéril; se añade solución salina heparinizada estéril al recipiente para evitar la coagulación y facilitar la liberación de los glóbulos rojos. Las esponjas se escurren periódicamente y se retiran del recipiente; la solución restante se puede succionar hacia el depósito de autotransfusión para que se puedan recuperar los glóbulos rojos. La proporción habitual de solución salina heparinizada es de 5000 unidades de heparina por cada 1000 ml de cloruro de sodio al 0,9 %. La heparina se elimina durante el proceso de autotransfusión. [8] [9]
Hay algunas evidencias de que en 1785 Philip Physic de Filadelfia transfundió a una paciente posparto . [10] Sin embargo, el primer uso documentado de la transfusión de sangre autóloga fue en 1818 cuando un inglés, Rey Paul Blundell, recuperó sangre vaginal de pacientes con hemorragia posparto . Al frotar la sangre del sitio de sangrado y enjuagar los hisopos con solución salina, descubrió que podía reinfundir el resultado de los lavados. Este método poco sofisticado resultó en una tasa de mortalidad del 75%, pero marcó el comienzo de la transfusión de sangre autóloga. [11]
Durante la Guerra Civil estadounidense, se dice que los médicos del Ejército de la Unión administraron cuatro transfusiones. En 1886, J. Duncan utilizó la autotransfusión durante la amputación de miembros extrayendo sangre del miembro amputado y devolviéndola al paciente mediante una inyección femoral. Este método aparentemente tuvo bastante éxito. [12] Un alemán, MJ Theis, informó el primer uso exitoso de la autotransfusión intraoperatoria en 1914, con un embarazo ectópico roto . [13] El primer informe en la literatura estadounidense sobre el uso de la autotransfusión fue de Lockwood en 1917, quien utilizó la técnica durante una esplenectomía para el síndrome de Banti. [14] El interés en la técnica sin refinar de la autotransfusión continuó hasta principios de la década de 1940 y se aplicó a varios procedimientos, incluido el tratamiento del embarazo ectópico, [15] [16] hemotórax, [17] bazo roto, [18] [19] heridas abdominales perforantes, [20] y procedimientos neuroquirúrgicos. [21]
El interés en la autotransfusión disminuyó durante la Segunda Guerra Mundial , cuando había una gran cantidad de donantes. Después de la guerra, se mejoraron las técnicas de análisis de sangre, tipificación y compatibilidad cruzada, lo que convirtió a los bancos de sangre en la respuesta a la creciente demanda de sangre. En la década de 1960, el interés en la autotransfusión revivió. Con los avances en todos los campos de la cirugía, nuevas empresas desarrollaron dispositivos de autotransfusión. Sin embargo, todavía surgieron problemas con la embolia gaseosa, la coagulopatía y la hemólisis. [22] Los dispositivos utilizados durante la guerra de Corea y Vietnam recolectaban y proporcionaban una filtración gruesa de la sangre antes de reinfundirla. [23] Con la introducción del bypass cardiopulmonar en 1952, la autotransfusión se convirtió en un área de estudio. Klebanoff comenzó una nueva era de autotransfusión al desarrollar la primera unidad de autotransfusión disponible comercialmente en 1968. [24] Su sistema, el Sistema de autotransfusión Bentley, aspiraba, recolectaba, filtraba y reinfundía sangre completa autóloga derramada del campo operatorio. Los problemas con el sistema Bentley incluían la necesidad de anticoagulación sistémica del paciente, la introducción de una embolia aérea y una insuficiencia renal resultante de partículas no filtradas en la sangre reinfundida.
Como el sistema Bentley perdió popularidad, Wilson y sus asociados propusieron el uso de un proceso de centrifugación de flujo discontinuo para la autotransfusión que lavaría los glóbulos rojos con solución salina normal. [25] En 1976, este sistema fue introducido por Haemonetics Corp. y se lo conoce comúnmente como "Cell Saver". [26] Más recientemente, en 1995, Fresenius introdujo un sistema de autotransfusión continua. [27]
Existen tres tipos de sistemas: sangre filtrada sin lavar; centrífuga de flujo discontinuo; y centrífuga de flujo continuo. Los sistemas sin lavar son populares debido a su bajo costo y simplicidad. Sin embargo, los sistemas sin lavar pueden aumentar el potencial de complicaciones clínicas. El sistema lavado requiere un operador debidamente capacitado y con habilidades clínicas. Devuelve solo glóbulos rojos suspendidos en solución salina y rara vez se asocia con complicaciones clínicas. La autotransfusión discontinua puede eliminar prácticamente la necesidad de exposición a sangre homóloga en pacientes quirúrgicos electivos y puede reducir en gran medida el riesgo de exposición en pacientes quirúrgicos de emergencia. [ cita requerida ]
Los Testigos de Jehová , en particular, se niegan a aceptar sangre homóloga y autóloga donada previamente. Sin embargo, algunos miembros individuales pueden aceptar el uso de la autotransfusión mediante el Cell Saver. El proceso de autotransfusión mediante el Cell Saver se modifica para mantener un circuito continuo de sangre que mantiene un contacto continuo con el cuerpo. Este proceso, si se explica cuidadosamente al paciente, puede ser aceptable cuando un paciente se niega a hacerlo por creencias religiosas. [ cita requerida ]
Muchas de las máquinas de autotransfusión más modernas son programables para separar la sangre en tres grupos: glóbulos rojos, plasma pobre en plaquetas y plasma rico en plaquetas. La sangre se puede extraer del paciente justo antes de la cirugía y luego separarla. Los componentes sanguíneos separados que han sido secuestrados se pueden almacenar durante el procedimiento quirúrgico. Los glóbulos rojos y el plasma pobre en plaquetas se pueden devolver al paciente mediante una transfusión intravenosa durante o después de la cirugía. El plasma rico en plaquetas se puede mezclar con calcio y trombina para crear un producto conocido como gel plaquetario autólogo. Se trata de un producto autólogo que se puede utilizar para diversas técnicas, incluido el uso como ayuda hemostática, sellador dural y ayuda para la fusión ósea.